零基预算下的医院成本管控实践

零基预算下的医院成本管控实践演讲人CONTENTS零基预算下的医院成本管控实践###一、引言：传统预算困境与零基预算的破局之路###二、零基预算在医院成本管控中的核心逻辑###三、零基预算下医院成本管控的实践路径###四、实践中的挑战与应对策略###五、实践成效与未来展望目录###一、引言：传统预算困境与零基预算的破局之路在参与医院财务管理的第十二个年头，我亲历了公立医院从“规模扩张”向“内涵发展”的转型阵痛。过去，我院沿袭“基数+增长”的增量预算模式，每年预算编制不过是“上年数+浮动比例”的简单复制，导致成本管控陷入“越管越超、越超越编”的恶性循环——行政办公经费连年攀升而效能未增，高值耗材使用量居高不下而性价比模糊，临床科室“要钱积极、省钱消极”的现象普遍存在。2019年国家医保局DRG/DIP支付方式改革全面推开后，医院收入增长逻辑被彻底重构，“以收定支、收支平衡”的刚性要求倒逼我们必须在成本管控上寻求突破。正是在这样的背景下，我院于2021年正式启动零基预算改革，试图通过“从零开始、逐项审议”的预算思维，重塑成本管控体系。三年实践下来，我深刻体会到：零基预算不是简单的“砍预算”，而是基于战略目标的价值重配；不是财务部门的“独角戏”，而是全院协同的“系统工程”；更不是一劳永逸的“一次性改革”，而是持续优化的“动态管理”。本文结合我院实践，从核心理念、实施路径、挑战应对到成效反思，系统阐述零基预算如何赋能医院成本管控。###二、零基预算在医院成本管控中的核心逻辑####2.1零基预算的核心理念：从“历史依赖”到“战略锚定”传统增量预算的“基数依赖”，本质是承认“过去的支出都是合理的”，而零基预算的核心要义在于“一切支出均需重新论证其必要性与优先级”。其底层逻辑可概括为“三问”：该项服务是否是医院战略必需？该成本支出能否创造匹配价值？是否有更经济的替代方案？对我院而言，这意味着预算编制的起点不再是“去年花了多少钱”，而是“今年要办什么事”——优先保障医疗质量安全、学科建设、患者服务等核心业务需求，严控非必要、低效用的行政及后勤支出。例如，2022年编制预算时，我们将“胸痛中心建设”“重点专科科研投入”列为战略优先级项目，而将“科室自行采购的重复性办公设备”“低频次使用的会议培训”等列为“非必需项”，最终压缩行政预算15%，将资源向临床一线倾斜。####2.2与传统增量预算的本质区别：打破路径依赖，重构成本认知###二、零基预算在医院成本管控中的核心逻辑增量预算与零基预算的差异，本质是“静态思维”与“动态思维”的对撞（见表1）。我院曾有一项“全院设备维护费”，连续五年按上年基数增长8%，但实际设备使用率仅65%，维护成本虚高明显。2021年推行零基预算后，我们逐台分析设备使用频率、故障率、维护历史数据，最终将维护费预算削减至实际需求的85%，同时淘汰了12台长期闲置的低效设备。这一案例印证了零基预算的核心价值：它不否定历史，但拒绝被历史绑架——通过“清零”思维倒逼各科室重新审视每一项支出的合理性，从根本上解决“基数固化、效率低下”的问题。表1：增量预算与零基预算的对比分析|维度|增量预算|零基预算|###二、零基预算在医院成本管控中的核心逻辑|--------------|-------------------------|---------------------------||编制起点|以上年支出为基数|从零开始，基于战略目标||核心逻辑|承认历史合理性|论证当前必要性||资源分配|“基数+增长”的刚性分配|“优先级+效益”的弹性分配||成本管控导向|保障支出规模|提升资源使用效率|####2.3医院成本管控的特殊性：公益属性、成本构成复杂与质量刚性要求医院作为兼具公益性与经营性的特殊机构，其成本管控远不止“省钱”这么简单。一方面，医疗服务直接关系到患者生命健康，人力、药品、耗材等核心成本不能简单压缩，必须保障医疗质量底线；另一方面，医院成本构成极为复杂——既有可变成本（如药品、耗材），###二、零基预算在医院成本管控中的核心逻辑也有固定成本（如设备折旧、人员工资）；既有直接成本（如科室耗材、医护薪酬），也有间接成本（如行政管理、水电公摊）。例如，我院某科室的“护理成本”，既包含护士的基本工资（固定成本），也包含护理用品消耗（可变成本），还涉及培训费用（间接成本）。零基预算的优势正在于：通过“全口径、全流程”的成本梳理，既能区分“必要成本”与“冗余成本”，又能平衡“质量保障”与“成本控制”，避免“一刀切”式的管控损害公益属性。###三、零基预算下医院成本管控的实践路径我院的零基预算改革遵循“顶层设计—组织保障—流程落地—持续优化”的逻辑，构建了“五步闭环”实践体系，确保成本管控可操作、可监控、可评价。####3.1构建协同预算组织体系：权责清晰的三级管理架构预算管理不是财务部门的“独角戏”，而是需要全院参与的“责任共同体”。我院建立了“预算管理委员会—归口管理部门—临床科室”三级管理架构，明确各层级权责边界：-预算管理委员会：由院长任主任，分管财务、医疗、后勤的副院长任副主任，成员包括临床科室主任、护士长、财务专家等。主要职责是审定医院战略目标、预算总盘子、重大支出项目的优先级，以及预算调整的最终审批。例如，2023年委员会否决了5个科室提出的“高端设备采购申请”，转而将资金用于升级急诊科急救设备，理由是“后者更能体现医院‘急危重症救治优先’的战略定位”。###三、零基预算下医院成本管控的实践路径-归口管理部门：包括医务部、护理部、后勤保障部、设备科等，负责对本科口内的预算项目进行专业审核。例如，医务部需审核“医疗质量提升项目”的必要性，设备科需评估“大型设备购置”的性价比与使用效率。-临床科室：作为预算执行主体，负责提本科室的业务需求、成本数据及预算方案，并对预算执行结果承担责任。我院要求科室主任兼任“成本管控第一责任人”，将预算执行情况与科室绩效直接挂钩，例如某科室若耗材预算超支10%，则科室绩效扣减5%，倒逼科室主动参与成本管控。####3.2全面梳理预算项目：建立“全口径、全流程”成本目录零基预算的前提是“摸清家底”。我院耗时6个月，对全院成本项目进行“地毯式”梳理，构建了“直接成本—间接成本”两级分类体系，细化出12大类、86小项成本目录，实现“每一分钱都有名有姓、有迹可循”。###三、零基预算下医院成本管控的实践路径#####3.2.1直接成本项目细分：聚焦核心业务，精准管控直接成本是医院成本的主要构成（占比约70%），也是零基预算管控的重点。我们将其细化为人力、药品、耗材、设备运营四大类，每类实施差异化管控策略：-人力成本：占比35%，是医院最核心的投入。我院通过“定岗定编+绩效联动”实现结构性优化：首先，根据各科室业务量（如门诊人次、住院床日、手术台次）核定人员编制，将临床医护占比从60%提升至68%，压缩行政后勤人员10%；其次，改革薪酬分配制度，将30%的绩效工资与科室成本控制指标挂钩，例如某科室若“人均次均耗材费用”同比下降，则给予绩效奖励，反之则扣减。2023年，全院人力成本增速从8%降至4%，而医护人员人均服务量提升12%。###三、零基预算下医院成本管控的实践路径-药品耗材成本：占比28%，是患者感受最深、医保监管最严的成本。我们推行“临床路径+合理用药”双管控：一方面，基于病种临床路径，明确各病种药品耗材的“推荐目录+使用上限”，例如“腹腔镜阑尾切除术”的耗材使用不得超过3种；另一方面，建立“药品耗材采购价格数据库”，通过集中带量采购、国产替代等方式降低采购成本，例如将进口心脏支架替换为国产支架后，单支价格从1.8万元降至7000元，年节约耗材成本超2000万元。-设备运营成本：占比15%，包括折旧、维修、水电等。我们引入“全生命周期成本”理念，在设备采购前即评估“购置成本+运维成本+使用效率”，优先选择性价比高的设备。例如，2022年拟采购一台进口高端CT，初始报价1200万元，年运维费约80万元；经调研，国产同类设备报价800万元，年运维费50万元，且使用效率达进口设备的90%。最终选择国产设备，节约初始投入400万元，年运维费减少30万元。###三、零基预算下医院成本管控的实践路径#####3.2.2间接成本项目拆解：压缩行政冗余，科学分摊间接成本占比约30%，包括管理费用、公摊费用、教学科研等，是传统预算中最易被“固化”的部分。我们实施“归口管理+合理分摊”：-管理费用：包括行政人员薪酬、办公费、差旅费等，要求各行政部门“按需申报、逐项审核”。例如，院办公室提出的“全年会议费预算20万元”，需提供会议计划（含场次、人数、内容）、预算明细（场地费、资料费等），经预算管理委员会评估后，压缩至12万元，同时推行“无纸化会议”，进一步降低成本。-公摊费用：如医院水电费、物业费等，我们建立“分户计量+按比例分摊”机制：为各科室安装独立水电表，实时采集数据；无法单独计量的（如公共区域照明），按科室面积、业务量等比例分摊。2023年，通过“分户计量+节能改造”，全院水电费同比下降9%，科室间“公摊费用扯皮”现象也显著减少。###三、零基预算下医院成本管控的实践路径####3.3深化成本动因分析：驱动资源精准投放成本动因是引发成本发生的根本原因，零基预算的核心是通过识别成本动因，实现“资源跟着需求走、资金跟着效益流”。我院主要从三个维度推进成本动因分析：#####3.3.1业务量动因识别：将成本与业务量“强绑定”不同科室的业务量特征差异显著，成本动因也各不相同。例如：-门诊科室：主要动因是“门诊人次”，药品、耗材、人力成本均按门诊人次核定；-住院科室：主要动因是“住院床日”，护理、床位、检查等成本均按床日计算；-医技科室（如检验、影像）：主要动因是“检查项目数”，设备折旧、试剂成本均按项目分摊。###三、零基预算下医院成本管控的实践路径通过这种“业务量—成本”的联动机制，各科室能清晰看到“每增加一门诊人次、每多住一床日”需要多少成本支持，从而主动优化业务结构。例如，某内科科室发现“普通住院床日”的边际收益低于“日间手术床日”，于是将部分轻症患者转为日间手术，2023年日间手术量提升40%，住院成本下降15%。#####3.3.2作业成本法应用：将成本追溯到“医疗服务行为”对于间接成本，我们引入作业成本法（ABC），将成本追溯到具体的“医疗服务作业”。例如，手术室的成本不仅包括手术耗材、医护人员薪酬，还应包含手术室折旧、麻醉机维护、器械消毒等费用。通过分析手术类型（如一类、二类、三类手术）的作业流程，我们发现“三类手术”的间接成本占比达35%（远高于一类手术的15%），主要原因是手术时间长、器械使用复杂、术后监护要求高。基于此，我们优化了手术室排班制度，将复杂手术集中在设备利用率高的时段，同时推广“器械复用技术”，降低器械消耗成本，2023年手术室间接成本下降12%。###三、零基预算下医院成本管控的实践路径#####3.3.3成本效益评估：建立“投入产出比”量化模型为避免“重投入、轻产出”，我们构建了“成本效益评估指标体系”，包括：-单项指标：如“百元医疗收入卫生材料消耗”“每门诊人次成本”“每住院床日成本”；-综合指标：如“成本收益率”（医疗净收入/总成本）、“战略项目投入回报率”（重点学科科研投入新增论文数、专利数）。例如，2023年某科室申请“肿瘤靶向治疗设备”预算500万元，经评估该设备年服务患者约300人次，单次检查成本1500元，市场收费2000元，年净收益仅15万元，投入产出比过低，最终未被批准；而另一科室申请“康复机器人”预算300万元，年服务患者500人次，单次治疗成本800元，收费1200元，年净收益20万元，且能提升康复效果，最终获得审批。###三、零基预算下医院成本管控的实践路径####3.4优化资源分配机制：战略优先级的动态排序资源有限，需求无限。零基预算的关键在于通过“优先级排序”，确保资源向战略重点倾斜。我院建立了“必要性—紧迫性—效益性”三维评估矩阵，将预算项目分为“保障类、优先类、控制类、否决类”四档（见表2），实现“好钢用在刀刃上”。表2：预算项目优先级评估矩阵|评估维度|保障类（必保）|优先类（倾斜）|控制类（压减）|否决类（取消）||------------|-------------------------|-------------------------|-------------------------|-------------------------|###三、零基预算下医院成本管控的实践路径|必要性|涉及医疗安全、患者基本需求|支撑学科发展、提升服务质量|非核心业务、可替代性强|与医院战略无关、重复建设||紧迫性|立即实施，否则造成重大损失|年度内必须完成|可延缓实施|无实施必要||效益性|社会效益显著，经济效益合理|经济社会效益双优|经济效益一般|无明显效益|例如，2023年我院将“急诊科扩容改造”“重点专科人才引进”“医疗设备更新”列为保障类项目，预算占比达60%；将“行政办公楼装修”“非必要培训会议”列为控制类项目，预算压减30%；将“已淘汰设备的维护费用”“重复采购的低值易耗品”列为否决类项目，直接取消。通过这种“有保有压”的资源分配，战略重点项目的资金保障率从70%提升至95%，而非必要支出占比从18%降至8%。###三、零基预算下医院成本管控的实践路径####3.5建立动态监控与调整机制：预算执行的全周期管理预算不是“编完就完”，而是需要“全程跟踪、动态调整”。我院构建了“事前有审核、事中有监控、事后有评价”的全周期管控机制：#####3.5.1实时数据采集：业财融合的信息化支撑传统预算管控的痛点是“数据滞后、监控滞后”，我们投入500万元建设“智慧预算管理平台”，整合HIS、LIS、PACS、财务系统等数据源，实现“业务数据—财务数据—预算数据”实时对接。例如，临床科室每领用一盒高值耗材，系统自动扣减对应预算，并实时显示科室剩余预算额度；财务部门通过平台监控全院预算执行进度，对超支预警项目（如某科室耗材预算使用率达80%），系统自动推送预警信息至科室主任及归口管理部门。2023年，通过实时监控，全院预算调整次数从每月12次降至5次，预算执行偏差率从±8%缩小至±3%。###三、零基预算下医院成本管控的实践路径#####3.5.2定期分析报告：差异原因与改进措施每月召开预算执行分析会，各科室汇报预算执行情况、差异原因及改进措施，财务部门形成《预算执行分析报告》，提交预算管理委员会。例如，2023年第二季度，某外科科室“手术耗材费用”超支15%，经分析发现是“新型吻合器使用量增加所致”，但该吻合器可缩短手术时间20%、降低术后并发症率10%。经评估，认为该支出符合“效益性”原则，故批准调整预算；而另一科室“办公费”超支20%，原因是“采购大量非必要办公用品”，则要求科室立即整改，并扣减科室绩效。#####3.5.3预算调整权限：刚性与弹性的平衡###三、零基预算下医院成本管控的实践路径预算调整实行“分级授权”：5%以内的预算调整，由归口管理部门审批；5%-10%的调整，由预算管理委员会审批；超过10%的调整，需提交院长办公会审议。这种“刚中有柔”的调整机制，既避免了“预算至上”导致的僵化管理，又防止了“随意调整”削弱预算权威。例如，2023年突发公共卫生事件期间，我院需紧急采购防护物资，启动“应急预算调整通道”，2小时内完成10万元预算的审批流程，保障了疫情防控物资供应。###四、实践中的挑战与应对策略零基预算改革绝非一帆风顺，我院在实践中也曾遭遇“观念冲突、数据壁垒、技术短板”等挑战，通过针对性措施逐一破解，积累了宝贵经验。####4.1认识层面的阻力：从“被动接受”到“主动参与”挑战：临床科室对零基预算存在抵触情绪，认为“财务部门卡预算”“影响科室发展”。某科室主任曾直言：“我们科室业务量增长20%，预算只给10%，这不是让我们‘饿着打仗’吗？”应对策略：-“案例式”沟通：选取本院“成本管控增效”典型案例（如某科室通过耗材优化节约成本30万元，用于购置新设备），组织全院学习，让科室看到“省钱≠限制发展，而是为了更好发展”；###四、实践中的挑战与应对策略-“参与式”编制：让临床科室全程参与预算项目梳理，从“被动接受任务”变为“主动规划需求”，例如邀请科室主任参与“药品耗材目录”制定，增强其认同感；-“激励式”引导：将预算执行结果与科室评优、职称晋升挂钩，对“成本管控先进科室”给予专项奖励，2023年有12个科室因预算执行优秀获得院级表彰。####4.2数据基础薄弱：构建标准化成本数据体系挑战：我院原有成本数据分散、口径不一，例如“护理成本”在财务系统按科室归集，但在护理系统按职称、学历分类，无法直接用于预算编制。应对策略：-统一成本科目：参照《政府会计制度》和医院成本管理规范，制定《医院成本核算科目体系》，细化至“一级科目12个、二级科目36个、三级科目86个”，实现全院数据“同口径、可比对”；###四、实践中的挑战与应对策略-数据清洗与补录：组织财务、信息、临床科室骨干成立“数据治理小组”，耗时3个月对近5年的历史数据进行清洗、补录、核对，形成标准化的“成本数据库”；-系统对接整合：通过接口开发，将HIS、人事、资产等系统与财务系统对接，实现“业务数据自动抓取、成本数据自动归集”，例如护士的职称、学历数据自动同步至成本系统，精准核算人力成本。####4.3信息化支撑不足：推进智慧预算管理平台建设挑战：原有预算系统仅能实现“编制—审批”流程，无法支持“实时监控、差异分析、预测预警”，财务人员每月需80%的时间手工处理数据，效率低下。应对策略：###四、实践中的挑战与应对策略-分模块升级：投入500万元建设“智慧预算管理平台”，包含“预算编制、执行监控、分析评价、决策支持”四大模块，实现“预算编制智能化、执行监控实时化、分析评价自动化”；-引入BI工具：嵌入商业智能（BI）工具，通过可视化图表展示预算执行进度、成本结构、差异原因，例如“科室成本构成饼图”“预算执行趋势折线图”，让管理者“一图看懂预算”；-移动端应用：开发手机APP，科室主任可实时查看本科室预算使用情况，接收预警信息，提交调整申请，实现“预算管理掌上办”。####4.4长效机制建设：避免“运动式”改革挑战：零基预算改革初期，全院热情高涨，但容易出现“一阵风”现象，改革难以持续。###四、实践中的挑战与应对策略应对策略：-制度固化：将零基预算流程、标准、责任等写入《医院成本管理办法》，以制度形式明确下来，避免“人走政息”；-文化培育：通过“成本管控月”“预算知识竞赛”“科室成本分析会”等活动，培育“人人讲成本、事事算效益”的文化氛围，2023年全院职工提出的“成本节约建议”达200余条，采纳实施58条，节约成本超300万元；-持续迭代：每年对预算体系进行复盘优化，例如2023年新增“DRG病种成本预算”，将预算管控细化至每一个病种，推动成本管控向“更精细、更临床”延伸。###五、实践成效与未来展望三年零基预算改革，我院成本管控实现了从“粗放式”到“精细化”、从“被动管控”到“主动优化”的根本转变，成效显著。####5.1成本管控成效：数据驱动的价值验证-总成本增速合理化：业务性成本增速从改革前的12%降至6%，低于业务量增速（8%），实现“业务增、成本降”的良性循环；-资源使用效率提升：百元医疗收入消耗卫生材料从48元降至38元，设备使用率从68%提升至82%，病床周转次数从35次/年提升至40次/年；-医疗质量保持稳定：在成本压减的同时，三四级手术占比从30%提升至38%，平均住院日从8.5天降至