医院培训课件：《病史采集与精神检查》

1病史采集与精神检查

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病人入院就诊，医生首先应明确诊断，才能展开治疗。进行诊断一般采取以下三步骤：1、采集病史：全面、完整、有重点。2、精神检查，分析综合。3、提出诊断依据和鉴别诊断的分析。3第一节病史采集

精神病的特点1、精神病人往往缺乏自知力，否认有病，因而病史主要由知情人提供（包括亲属、同事、领导、朋友、同学等）。2、供史人缺乏专业知识，可能带有某些偏见，其所供病史不可能完整、全面、因而需医生引导。3、供史人往往强调精神因素，忽视躯体情况。4、提供阳性症状多，忽视早期症状、不太明显的阴性症状。5、提供情绪和行为的异常多，忽视病人思维和内心的异常体验。4二、住院病人1、认真阅读门诊病历记录，掌握重点。2、独立思考，不受门诊病历诱导。3、复习前次住院病历，以免过多重复，重点询问末次住院出院后至本次入院的情况。4、按病历规定内容逐一采取病史。5三、在场情况1、对轻型精神障碍，应充分尊重患者，应首先询问患者，其次才是家属，同家属交谈可先征求病人的同意，且病人是否在场，由病人决定。2、对重型精神障碍，主要询问知情者，病人不应在场。家属与工作单位同志所述有较大分歧时，应分别询问，由医生综合分析。6四、人格特点资料收集1、人际关系。2、习惯。3、兴趣爱好。4、占优势的心境。5、是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖。6、对外界事物的态度和评价。7、社会活动表现。7五、病史格式与内容1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码或E—mail、入院日期、病史提供者、可靠性估计。2、主诉：病史的概括，需导致第一诊断。8病史格式与内容3、现病史：最重要部分，应按时间先后记录和描述，包括以下内容：（1）、起病因素。（2）、起病缓急：2周内为急，2周--3月为亚急。3月-2年亚慢，2年以上为慢性起病。（美国）（3）、早期症状。（4）、发展及演变过程，社会功能状况。持续性？发作性？9病史格式与内容（5）、病时的一般情况。（6）、诊断治疗情况。4、既往史：系统回顾。5、个人史：较重要。成长史，（生活工作环境良好？）6、家族史。10第二节精神检查

一般原则精神检查是提供诊断依据的重要步骤。精神检查必须是面谈检查。精神科医生与患者见面交谈，不仅要收集信息以便确立诊断，同时也意味着治疗的开始。11

精神检查1、目的：（1）、获取必要信息以便确立诊断。（2）、从完整的人的角度了解病人。（3）、了解病人所处的环境。（4）、形成良好的医患治疗关系。（5）、向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让病人了解自已的病情。122、步骤（1）、开始：A、不受干扰的环境。B、落座。C、自我介绍与称谓。13（2）、深入A、开放性交谈方式：不能只问一些封闭式的问题让病人回答“是”或“不是”，以免产生误导。开放式的交谈可给医生以了解病人的机会，观察其精神状态。B、主导谈话：要掌握交谈技巧，得心应手地驾驭谈话过程。C、非语言交流：眼神、手势、身体姿态等。（3）、结束：一般面谈20—40分钟，并要问是否还有什么没谈到的，向患者安慰，说明治疗安排，告别。143、面谈检查技巧（1）、检查者修养A、坦城、接纳的态度。B、敏锐的观察力。（不合作，无法进行有效的精神检查？）C、良好的内省力：医生自已不应产生种种负性情绪（愤怒、不满、厌恶、恼恨）。D、丰富的经验与学识：广博的学识、丰富的阅历。E、得体的仪表与态度。15（2）沟通技巧重要性及意义：1、有效的沟通是诊断必不可少的组成部分。2、有效的沟通可提高患者对治疗的依从性。3、有效的沟通有助于提高医生的临床技能和自信心。4、有效的沟通有助于提高患者的满意度。5、有效的沟能可以提高卫生资源的使用效益和改进卫生服务质量。16沟通技巧A、倾听B、接受:无条件地接受病人C、肯定D、澄清E、善于提问F、重构G、代述：医生代述。H、鼓励病人多表达。沟通技巧是一门实践的学问，很难通过阅读书籍、文章来提高。17二、精神检查提纲1一般表现2认识过程3情感表现4意志与行为18

（一）、合作病人检查提纲1、一般表现（1）、意识状态（2）、定向力（3）、接触情况（4）、日常生活：包括外表、面部表情、生活自理情况、社交行为等。192、认识过程

（1）、感知觉障碍感觉障碍：感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内感性不适。知觉障碍：错觉（种类、时间、频度、与其他症状关系影响）。幻觉（真性幻觉、假性幻觉、种类、频度等、言语性幻听具有较大诊断价值）。感知综合障碍：20

（2）、注意力（3）、思维障碍A、思维形式：语量、语速、语调、有无思维迟缓、奔逸、思维中断、散漫、破裂、贫乏等。B、思维内容、结构：妄想、超价观念、时间、种类、内容、性质、出现时间、涉及范围、是否固定、系统、荒谬程度、现实程度、与其他精神症状的关系等。21

（4）、记忆力减退、增强、遗忘、错构、虚构等。（5）、智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象概括能力等。（6）、自知力：自知力的程度、对治疗态度和愿望。223、情感表现

包括情感高涨、低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝等，观察时注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性。情感反应与其他精神活动是否配合。对周围事物是否有相应的情感反应。可从以下三方面来观察：23（1）、情感的反应性

面部表情是情感的外在表现，是对原发的外部剌激或当时主观体验的一种方式的反应，通过面部表情的变化可以观察病人的情感的反应性，正常人的情感反应总是保持一定的强度，与剌激程度相吻合，与当时的主观体验、外部剌激是相符的、相配合的。而精神病人往往有情感反应强度的减弱，甚至缺乏或丧失了根据剌激性质、强度产生适宜或相应情感反应的能力。24（2）、情感的灵活性

正常人的情感具有灵活地改变或波动性、活跃性特点，根据外界剌激和当时主观体验的变化，及时活跃地采取相应的面部表情活动的反应精神分裂症病人常见情感淡漠，是此种情感障碍的典型表现。25（3）、情感的诱发性、稳定性

正常人的情感活动在平时保持一定的稳定性及一定强度，具有特殊性质的外界剌激才可能引起明显情感反应精神病理状态下，病人可在现实剌激作用下，极易诱发或难以诱发情感反应，有的病人情绪极不稳定，情绪极易变动，可在微不足道剌激下产生强烈情感反应。26（4）、情感的配合一致性

正常人的情感反应与其本人当时的思想行为是相互配合一致的，如提起亲人死亡则表情悲伤，行为则哭泣，而精神病理状态下不配合、不协调。274、意志与行为活动

注意患者本能活动情况（食欲、性欲）对未来有无打算动作增多或减少要求多或少生活料理情况、对治疗、护理的配合有无兴奋、木僵及怪异的动作行为，其稳定性与冲动性等，判定其意志减退或增强。28（二）、兴奋或木僵病人的检查提纲

对兴奋躁动及木僵状态等不合作病人的检查，存在一些困难，但病人不合作也是精神症状充分发展的表现，对这种病人更应细心、反复地观察，态度上更应亲切、和善。对不合作的病人精神检查可采用下列提纲：291、一般表现（1）、意识状态：可从病人自发言语、面部表情、生活自理情况及行为进行判断，对兴奋躁动尤其是言语运动性兴奋状态要细致检查。（2）、定向力（3）、姿态：是否自然，持续时间，肌张力情况。（4）、日常生活302、言语注意其言语联贯性及其内容，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低等。

3、面部表情与情感反应观察其面部表情，如呆板、欣快、愉快、忧虑、焦虑等，表情有无变化，对工作人员及家属是何反应，持何态度，还应注意是否闭眼、凝视、警惕周围事物等，当询问病人有关内容时有无情感流露。314、动作与行为

观察有无本能活动的变化，动作增多或减少，有无过多要求，刻板动作、模仿动作及重复动作，有无冲动性自伤、自杀行为，对命令性行为是否服从。是否有拉拒、违拗、躲避、攻击及被动服从等，对工作人员与其他病人的接触有无不同，有否蜡样屈曲。风险评估32三、标准化诊断性精神检查工具

大多数精神疾病的诊断因缺乏有效的生物学指标，主要靠临床症状来判断，致使诊断一致性不高。同一病人经不同医生检查可能得出不同的诊断，产生此种差异的原因有：A：病史资料收集的来源不同。B：精神检查的技巧、经验各异。C：医生对症状和异常行为的概念不一。D：症状术语、诊断标准、疾病分类的看法不同。33

为解决这一问题，西方于1967年开始制定了一些标准化精神检查工具，应用比较广泛的有：1、精神现状检查—9版（PSE—9），由英国精神病学家与WHO共同编制。主要用于功能性精神病及成年人神经症的临床和流行病学研究，提供有关病人临床状况的可靠而为确的可比性资料。描述病人近一月的表现，共140个需询问及填写的项目。34

但PSE—9有关记忆、意识和智能等项的检查不充分，不适用于器质性精神障碍。2、神经精神病学临床评定表（SCAN）。因PSE—9的局限性，效度不够满意而在PSE—9的基础上补充了有关病程、病因、病理评定条目，使其不仅适用于功能性精神障碍，也适用于器质性和其他障碍。核心部分为PSE—10所有项目检查完毕用计算机进行诊断。35

3、复合性国际诊断交谈检查表—核心本（CIDI—C）。为适应ICD—10及DSM—Ⅲ—R的诊