医院感染控制预防工作方案

医院感染控制预防工作方案一、总则（一）目的与意义为有效预防和控制医院感染，保障医疗质量与患者安全，维护医务人员职业健康，降低医院感染所致的医疗风险与经济负担，特制定本方案。医院感染控制是医疗质量管理的核心环节之一，贯穿于医疗服务的全过程，对于提升医院整体诊疗水平、树立良好医疗信誉具有重要意义。（二）指导思想以国家相关法律法规、标准规范为依据，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，以健全组织体系、完善规章制度、强化全员意识、规范操作流程、加强监测预警、落实整改措施为重点，构建科学、系统、可持续的医院感染管理长效机制。（三）适用范围本方案适用于医院所有科室、部门及其全体工作人员（包括医生、护士、技师、行政人员、工勤人员、进修实习人员等），以及在医院范围内活动的患者、家属及其他相关人员。二、组织管理与职责分工（一）医院感染管理委员会医院应成立由院长或分管副院长为主任，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）负责人及临床科室主任代表组成的医院感染管理委员会。其主要职责包括：审定医院感染管理规章制度和工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展医院感染相关知识培训与教育。（二）医院感染管理科（或专职部门）作为医院感染管理委员会的常设办事机构，医院感染管理科（或专职部门）负责具体组织、协调、监督和指导全院的医院感染预防与控制工作。其职责包括：拟定医院感染管理工作计划和相关制度；开展医院感染监测、风险评估与暴发流行的调查处理；提供医院感染防控技术咨询与指导；组织全院性的医院感染知识培训。（三）科室感染管理小组各临床、医技科室应成立由科主任、护士长及科室感染管理监控医师、监控护士组成的科室感染管理小组。负责本科室医院感染管理各项制度的落实；开展本科室医院感染监测与报告；组织科内人员学习感染防控知识；监督本科室清洁消毒、无菌操作等规范的执行情况。（四）各部门职责1.医务部门：将医院感染管理纳入医疗质量管理体系，参与医院感染相关医疗纠纷的处理，保障感染控制措施在医疗活动中的有效实施。2.护理部门：加强护理质量管理，规范护理操作，特别是侵入性操作的感染防控，督促落实手卫生等基础感染控制措施。3.检验部门：及时、准确地进行医院感染相关病原学检测与药敏试验，为医院感染的诊断、治疗和防控提供实验室依据。4.药剂部门：负责抗菌药物的合理应用管理，参与抗菌药物临床应用指导原则的培训与监督。5.后勤保障部门：负责医疗环境的清洁、消毒与维护，保障医疗废物的规范收集、暂存与转运，确保消毒灭菌设备、个人防护用品等物资的供应。6.临床科室：严格执行医院感染各项规章制度和技术操作规程，是医院感染预防与控制措施的直接实施者和第一道防线。三、预防与控制措施（一）手卫生严格执行手卫生规范，是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。医院应在诊疗区域内设置充足、便捷的手卫生设施，并定期开展手卫生依从性监测与改进。（二）标准预防将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在感染性，实施标准预防措施。包括：1.根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等）。2.严格执行医疗废物分类收集和处理流程。3.加强对锐器的安全管理，预防锐器伤。4.对诊疗环境、医疗器械、物品进行清洁消毒与灭菌。（三）隔离预防对明确或疑似感染特定病原体（如多重耐药菌、呼吸道传染病等）的患者，应根据病原体的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）采取相应的隔离措施，如单间隔离或同种病原体集中隔离，并在床旁悬挂隔离标识，限制探视，指导医务人员和探视者正确防护。（四）环境清洁与消毒1.制定并落实诊疗环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和责任人。2.对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应增加清洁消毒频次。3.选用符合国家规定的消毒产品，并按照说明书正确使用。4.加强通风换气，保持诊疗环境空气清新。（五）医疗废物管理严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、转运和暂存，确保医疗废物不流失、不泄露，防止环境污染和交叉感染。（六）重点部门与重点环节感染控制1.手术室：严格执行手术器械灭菌、手术人员无菌准备、手术环境管理等制度，预防手术部位感染。2.重症医学科（ICU）：加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点感染的监测与防控。3.新生儿病房/新生儿重症监护室：落实保护性隔离措施，加强手卫生，严格控制探视，预防新生儿感染。4.消毒供应中心：严格执行医疗器械清洗、消毒、灭菌操作流程，确保灭菌物品质量安全。5.内镜中心：规范内镜的清洗、消毒与灭菌，预防内镜相关感染。6.口腔科：严格遵守无菌操作规程，加强诊疗器械消毒灭菌和诊疗环境的清洁消毒。（七）抗菌药物合理使用加强抗菌药物临床应用管理，严格掌握抗菌药物使用指征，根据细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌药物，减少耐药菌产生和传播，降低抗菌药物相关腹泻等不良事件的发生。（八）医疗器械、器具与物品的管理1.遵循“清洗-消毒-灭菌”的处理流程，确保复用医疗器械、器具和物品的安全。2.一次性使用医疗器械和物品不得重复使用。3.对灭菌物品进行生物监测和化学监测，确保灭菌效果。（九）医务人员职业暴露防护建立健全医务人员职业暴露报告与处置流程，为医务人员提供合格的个人防护用品，开展职业暴露防护知识培训，减少职业暴露风险，一旦发生职业暴露能得到及时、规范的处理。四、监测、监督与反馈（一）医院感染监测1.开展全院综合性监测，了解医院感染总体发生率、感染部位分布、病原体构成及耐药情况。2.针对重点部门（如ICU、手术室）、重点环节（如手术部位、导管相关操作）、重点人群（如新生儿、免疫功能低下患者）开展目标性监测，及时发现感染隐患。3.定期对消毒灭菌效果、环境卫生学等进行监测。（二）监督检查医院感染管理科及相关职能部门应定期或不定期对各科室、各部门医院感染控制制度的落实情况进行监督检查，重点检查手卫生依从性、个人防护用品使用、清洁消毒执行情况等。（三）信息反馈与持续改进1.定期对监测数据进行分析、总结，将结果向医院感染管理委员会、相关科室及医务人员反馈。2.对发现的问题和薄弱环节，及时发出整改通知，并跟踪整改效果。3.建立医院感染管理质量持续改进机制，针对存在的问题，制定改进措施，不断提升医院感染控制水平。五、培训与教育（一）全员培训定期组织全院医务人员进行医院感染控制知识和技能的培训，新上岗人员、进修实习人员必须接受岗前医院感染知识培训，考核合格后方可上岗。（二）专项培训针对不同岗位、不同层级人员的需求，开展专项培训，如手卫生操作、个人防护用品使用、隔离技术、医疗废物处理等。（三）患者及家属宣教通过多种形式向患者及家属宣传医院感染预防知识，如手卫生、咳嗽礼仪等，争取其理解与配合，共同参与医院感染的预防。六、应急处置建立医院感染暴发应急预案，明确暴发事件的报告程序、调查处置流程、控制措施等。一旦发生医院感染暴发或疑似暴发，应立即启动应急预案，迅速采取有效措施，控制事态蔓延。七、保障措施（一）组织保障医院领导应高度重视医院感染控制工作，将其纳入医院重要议事日程，为医院感染管理科配备足够数量和资质的专业人员。（二）经费保障合理安排医院感染控制工作所需经费，保障手卫生设施、个