2025年护理文书试题及答案

2025年护理文书试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某患者因“急性阑尾炎”入院，体温单中“手术日期”栏应填写在术后首次记录的日期栏内，正确的填写方式为（）A.手术当日日期+术后日数（如2025-03-15/①）B.入院日期+术后日数（如2025-03-14/①）C.手术次日日期+术后日数（如2025-03-16/①）D.仅填写手术日期（如2025-03-15）答案：A2.护理记录中“PIO”模式的“O”指（）A.护理问题（Problem）B.护理措施（Intervention）C.护理结果（Outcome）D.护理评估（Observation）答案：C3.患者张某，65岁，诊断“2型糖尿病”，今日9:00在护士指导下首次皮下注射胰岛素8U，护理记录中“措施”栏应规范书写为（）A.“遵医嘱予胰岛素注射”B.“9:00协助患者皮下注射胰岛素8U（部位：腹部），告知注射后30分钟内进餐”C.“执行胰岛素注射操作”D.“患者今日注射胰岛素”答案：B4.体温单中“大便次数”栏，患者3日未解大便应填写（）A.“3”B.“0”C.“×3”D.“3天未解”答案：C5.关于知情同意书的签署要求，错误的是（）A.无民事行为能力患者由法定代理人签署B.患者意识清醒但文化程度低，可仅由家属签署C.需同时签署“患者知情理解”和“同意接受操作”两部分D.签署时间精确到分钟答案：B6.某患者14:00术后返回病房，血压85/50mmHg，心率110次/分，护理记录的“时间”栏应填写（）A.“14:00”B.“14时”C.“2025-05-2014:00”D.“5月20日14:00”答案：C7.出院指导单中“用药指导”部分，需重点标注的内容不包括（）A.药物通用名与商品名B.漏服补救方法C.药物价格D.特殊储存要求（如冷藏）答案：C8.护理记录中“客观描述”的正确示例是（）A.“患者情绪差，不配合治疗”B.“患者诉‘心里烦躁，不想打针’，拒绝静脉穿刺”C.“患者依从性差”D.“患者态度恶劣”答案：B9.体温单中“呼吸”栏，患者20:00测呼吸28次/分，正确的绘制符号是（）A.蓝“●”B.红“○”C.蓝“○”D.红“●”答案：B（注：呼吸用红“○”表示，相邻两次呼吸用红直线相连）10.关于护理文书归档要求，正确的是（）A.电子护理文书可仅保存电子版B.体温单需保存至患者出院后1年C.死亡患者的护理记录需永久保存D.纸质与电子护理文书内容不一致时，以纸质版为准答案：B（注：体温单、医嘱单保存1年；护理记录保存3年；死亡病例讨论记录永久保存）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.护理记录书写的基本原则包括（）A.客观真实B.及时准确C.简明扼要D.主观分析答案：ABC2.体温单中需用红笔填写的内容有（）A.入院时间B.手术日期C.体温曲线D.大便次数答案：AB（注：入院、转入、手术、分娩时间用红笔填写；体温用蓝笔，呼吸用红笔绘制）3.首次护理记录应包含的内容有（）A.患者主诉及现病史B.生命体征及专科评估C.护理级别与重点观察内容D.家属经济状况答案：ABC4.知情同意书需包含的关键信息有（）A.操作/治疗的目的B.可能的风险与并发症C.替代方案及利弊D.医护人员的个人资质答案：ABC5.出院指导单的“健康指导”部分应包括（）A.饮食禁忌（如低盐低脂）B.运动方式（如术后2周内避免剧烈活动）C.心理调节方法（如焦虑时深呼吸训练）D.医院周边交通路线答案：ABC三、案例分析题（共30分）（一）案例1（15分）患者李某，女，42岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”。10:00平车推入病房，神清，痛苦面容，主诉“胸骨后压榨性疼痛，评分7分（NRS）”，BP150/95mmHg，HR105次/分，R22次/分，SpO₂92%（未吸氧）。立即予鼻导管吸氧3L/min，持续心电监护，建立静脉通路，遵医嘱予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服。10:30疼痛缓解至3分，BP135/85mmHg，HR90次/分，SpO₂96%。要求：根据上述案例，书写10:00-10:30时段的护理记录（PIO模式）。（二）案例2（15分）患者王某，男，78岁，“右侧股骨颈骨折”术后第3天，医嘱“二级护理，留陪一人”。15:00责任护士巡视病房时发现：患者自行坐于床沿，未使用护栏；床单有少量粪便污染；床头柜上有未加盖的热汤。护士立即协助患者回床，拉好护栏，更换污染床单，告知“术后3天需家属协助坐起，避免跌倒”，并提醒家属“热汤需加盖，防止烫伤”。要求：分析该案例中护理记录存在的3处不规范问题，并说明正确书写方法。四、文书改错题（共25分）以下为某患者的护理记录片段（存在5处错误），请指出错误并说明正确书写规范：“2025-06-0810:00患者诉‘伤口疼’，查看见腹部手术切口敷料干燥，无渗液。予心理安慰，告知‘忍忍就好了’。10:30患者仍喊疼，遵医嘱予哌替啶50mg肌注。11:00患者说‘好多了’，记录完毕。”五、文书书写题（共30分）患者陈某，女，58岁，“2型糖尿病”入院，经胰岛素治疗后血糖控制达标（空腹5.8mmol/L，餐后2小时8.2mmol/L），拟于明日出院。既往有“高血压”病史5年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右。无药物过敏史，家属（女儿）陪同，居住环境为2楼无电梯。要求：根据上述信息，撰写一份完整的出院指导单（需包含用药指导、饮食指导、运动指导、复诊指导、注意事项5部分）。答案及解析一、单项选择题1.答案：A解析：体温单中手术日期栏填写手术当日日期，术后日数从手术次日开始计数，如手术日为3月15日，术后第1天填写“2025-03-15/①”。2.答案：C解析：PIO模式中P（Problem）为护理问题，I（Intervention）为护理措施，O（Outcome）为护理结果。3.答案：B解析：护理记录需具体描述操作时间、剂量、部位及健康指导内容，确保可追溯性。4.答案：C解析：体温单中“大便次数”栏，未解大便用“×”表示，3日未解填写“×3”；“0”表示未解且未用通便措施。5.答案：B解析：意识清醒的患者需本人签署知情同意书，仅在无法签署（如昏迷）时由法定代理人签署。6.答案：C解析：护理记录时间需完整填写“年-月-日时:分”，精确到分钟。7.答案：C解析：出院指导应关注用药安全，药物价格不属于必要内容。8.答案：B解析：护理记录需客观记录患者主诉，避免主观评价（如“情绪差”“依从性差”）。9.答案：B解析：呼吸用红“○”表示，相邻两次呼吸用红直线相连；体温用蓝“●”，脉搏用红“●”。10.答案：B解析：体温单、医嘱单保存1年；护理记录保存3年；死亡病例讨论记录永久保存；电子文书需与纸质版同步归档。二、多项选择题1.答案：ABC解析：护理记录需客观、及时、准确、规范，避免主观分析。2.答案：AB解析：入院、转入、手术、分娩时间用红笔填写；体温用蓝笔绘制曲线，呼吸用红“○”绘制。3.答案：ABC解析：首次护理记录需涵盖患者基本信息、评估结果、护理措施，家属经济状况非必要内容。4.答案：ABC解析：知情同意书需包括操作目的、风险、替代方案，医护人员资质无需标注。5.答案：ABC解析：出院指导应聚焦健康相关内容，交通路线非必要。三、案例分析题（一）案例1答案（15分）2025-05-1010:00首次护理记录（PIO模式）P：急性疼痛（胸骨后压榨性疼痛，NRS7分）；潜在并发症：心律失常、心源性休克。I：①立即协助患者取平卧位，鼻导管吸氧3L/min（SpO₂92%→96%）；②持续心电监护，监测BP、HR、SpO₂（10:00BP150/95mmHg，HR105次/分；10:30BP135/85mmHg，HR90次/分）；③建立静脉通路，遵医嘱予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服（已执行）；④安抚患者情绪，解释治疗措施。O：10:30患者主诉疼痛缓解至NRS3分，生命体征平稳，SpO₂96%，未诉其他不适。（评分标准：P问题明确2分，I措施具体（吸氧、监护、用药、宣教）8分，O结果可量化5分）（二）案例2答案（15分）存在的3处不规范问题及正确方法：1.未记录评估过程：原记录未描述患者自行坐床沿的原因（如是否有跌倒风险评估），正确应记录“患者术后3天，跌倒风险评估6分（中危），巡视时发现自行坐于床沿，未使用护栏”。2.措施描述笼统：“协助回床”未说明具体方法（如“协助患者缓慢坐起→双腿下垂→家属搀扶回床”），正确应详细记录操作步骤。3.健康指导未体现个性化：“告知避免跌倒”应具体为“术后3天需家属双手搀扶坐起，坐床沿30秒无头晕再站立”；“热汤加盖”应补充“温度≤50℃，避免直接接触皮肤”。（评分标准：每点问题2分，正确方法3分，共15分）四、文书改错题答案（25分）错误1：未记录疼痛评估细节原文：“患者诉‘伤口疼’”→错误：未记录疼痛评分（如NRS5分）、性质（如“锐痛”）、持续时间（如“持续30分钟”）。正确：“患者诉‘伤口锐痛，持续30分钟，评分5分（NRS）’”。错误2：护理措施不规范原文：“予心理安慰，告知‘忍忍就好了’”→错误：未实施规范镇痛措施（如评估后报告医生），且语言不专业。正确：“评估疼痛后报告主管医生，遵医嘱准备镇痛药物”；健康指导应改为“疼痛是身体的信号，我们会为您处理，请不要强忍”。错误3：未记录药物信息原文：“予哌替啶50mg肌注”→错误：未记录药物批号、注射部位（如“臀大肌外上象限”）、患者反应（如“注射后5分钟局部无红肿”）。正确：“遵医嘱予哌替啶50mg（批号20250501）臀大肌外上象限肌注，注射后5分钟局部无红肿、渗液”。错误4：结果描述不客观原文：“患者说‘好多了’”→错误：未量化评估（如“疼痛评分降至2分”）。正确：“患者主诉‘疼痛明显减轻’，NRS评分2分”。错误5：未记录签名与时间原文：“记录完毕”→错误：无记录者签名及完整时间（如“护士：张某2025-06-0811:00”）。正确：“记录护士：张某（签名）2025-06-0811:00”。（评分标准：每处错误5分，指出错误2分，正确方法3分，共25分）五、文书书写题答案（30分）2型糖尿病患者出院指导单姓名：陈某性别：女年龄：58岁出院日期：2025-07-15一、用药指导1.糖尿病用药：继续使用胰岛素（诺和灵30R，早餐前20U、晚餐前16U，皮下注射），注射部位轮换（腹部、大腿外侧），避免同一部位重复注射。2.高血压用药：氨氯地平5mg每日清晨空腹口服，不可自行增减剂量或停药，若漏服≤12小时补服1次，超过12小时跳过当日剂量，次日正常服用。3.注意事项：注射胰岛素后30分钟内必须进餐，避免低血糖；服用降压药后起身缓慢，防止体位性低血压。二、饮食指导1.总原则：低盐（每日≤5g）、低脂（每日油脂≤25g）、低糖（每日碳水化合物占50%-60%），规律进餐（3餐+2次加餐）。2.具体建议：-主食：每餐生重50-75g（如米饭150g≈生米50g），可搭配杂粮（燕麦、荞麦）。-蛋白质：每日50-60g（鸡蛋1个+牛奶200ml+瘦肉50g）。-蔬菜：每日500g以上（绿叶菜为主，土豆、山药需计入主食量）。-禁忌：避免糖果、含糖饮料、油炸食品，限酒（白酒≤50ml/日）。三、运动指导1.运动方式：选择低至中等强度有氧运动（如餐后30分钟散步、打太极拳），每周≥5次，每次30-40分钟。2.注意事项：-避免空腹运动（建议餐后1小时开始），随身携带糖果预防低血糖。-术后（无手术史者忽略）或关节不适时以床上活动（踝泵运动）为主。-居住2楼无电梯，上下楼时可分阶段休息（如爬1层休息1分钟）。四、复诊指导1.常规复诊：每2周门诊复查空腹血糖、餐后2小时血糖；每月复查糖化血红蛋白、血压。2.紧急情况就诊：出现以下情况立即就医：-血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L（伴心慌、出汗）；-