医嘱相关制度与规范

PAGE医嘱相关制度与规范一、总则（一）目的本制度旨在规范医嘱的开具、审核、执行、查对与处理等流程，确保医疗行为的准确性、安全性和规范性，保障患者的医疗质量和安全。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医嘱开具、执行的医护人员及相关科室。（三）相关定义1.医嘱：是指医师在诊疗活动中下达的医学指令，包括长期医嘱、临时医嘱等。2.长期医嘱：是指医生开写医嘱时起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。3.临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行，有的限定执行时间。二、医嘱开具规范（一）开具原则1.医师应根据患者病情、诊断和治疗需要，按照诊疗规范和药品说明书等开具医嘱，确保医嘱的合理性、准确性和完整性。2.医嘱内容应清晰、准确、完整，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或门诊号）、诊断、医嘱日期和时间、床号、护理级别、饮食、体位、各种检查及治疗、药物名称、剂量、用法、频次、执行时间、停止时间等。3.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（二）开具流程1.医师在诊疗过程中，应及时、准确地记录患者的病情变化和诊疗措施，并根据需要开具医嘱。2.开具医嘱时，医师应认真核对患者信息，确保医嘱与患者实际情况相符。3.长期医嘱一般由医师于每日上午查房后开具，临时医嘱应根据病情随时开具。4.医嘱开具后，医师应及时提交给护士站，护士站应及时接收并进行处理。（三）特殊医嘱开具要求1.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的医嘱开具，应严格遵守国家相关法律法规和医院的特殊药品管理制度。2.抗菌药物医嘱的开具，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定执行，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物，控制抗菌药物的使用剂量和疗程。3.输血医嘱的开具，应严格遵守输血相关法律法规和操作规程，确保输血安全。三、医嘱审核规范（一）审核人员1.护士站接收医嘱后，应由具有资质的护士进行初步审核，重点审核医嘱的准确性、完整性、合理性及与患者病情的相符性。2.对于复杂、疑难或存在疑问的医嘱，护士应及时与开具医嘱的医师沟通核实。3.科室护士长应定期对本科室的医嘱进行审核，确保医嘱质量。4.医院应设立医嘱审核小组，由医疗、护理、药学等专业人员组成，负责对全院医嘱进行定期审核和重点医嘱的专项审核。（二）审核内容1.医嘱的准确性审核：包括患者基本信息、诊断、医嘱内容等是否准确无误。2.医嘱的完整性审核：检查医嘱是否包含必要的项目，如护理级别、饮食、体位、检查及治疗、药物等。3.医嘱的合理性审核：用药合理性：审查药物的选择是否符合患者病情、诊断和治疗需要，药物剂量、用法、频次是否正确，有无药物相互作用、配伍禁忌等。检查及治疗合理性：评估检查及治疗项目的必要性、适宜性，是否符合诊疗规范。饮食、护理级别等医嘱合理性：根据患者病情判断饮食、护理级别等医嘱是否恰当。4.医嘱与患者病情的相符性审核：核对医嘱是否与患者当前的症状、体征、检验检查结果等相符。（三）审核流程1.护士初步审核：护士在接收医嘱后，应立即对医嘱进行全面审核，发现问题及时与医师沟通。2.科室护士长审核：护士长应定期对本科室医嘱进行抽查审核，每月至少覆盖本科室全部患者医嘱的[X]%，对审核中发现的问题及时督促整改。3.医嘱审核小组审核：医嘱审核小组应定期开展全院医嘱审核工作，每季度至少进行一次全面审核。审核小组可通过病历审查、数据分析、现场检查等方式进行审核，对审核结果进行汇总分析，并向相关科室反馈。（四）审核记录与反馈1.审核人员应做好医嘱审核记录，记录审核时间、审核人、审核内容、发现的问题及处理情况等。2.对于审核中发现的问题，审核人员应及时与开具医嘱的医师沟通反馈，医师应根据反馈意见及时调整医嘱。3.医嘱审核小组应定期对全院医嘱审核情况进行总结分析，形成审核报告，提出改进措施和建议，提交医院质量管理部门。四、医嘱执行规范（一）执行人员医嘱由护士负责执行，护士应严格遵守医嘱执行制度和操作规程，确保医嘱准确、及时执行。（二）执行流程1.护士在接到医嘱后，应认真核对医嘱内容，确认无误后及时执行。2.执行医嘱时，护士应严格遵守无菌操作原则、查对制度和药物操作规程等，确保执行过程的安全。3.对于长期医嘱，护士应在规定的时间内执行，如每日上午[具体时间]执行长期医嘱的服药、注射等项目。4.对于临时医嘱，护士应立即执行或在规定的时间内执行，如抢救医嘱等应立即执行。5.执行医嘱后，护士应及时在医嘱执行单上签名，并注明执行时间。（三）特殊医嘱执行要求1.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的医嘱执行，应严格遵守国家相关法律法规和医院的特殊药品管理制度，双人核对，记录详细的执行过程。2.输血医嘱的执行，应严格按照输血操作规程进行，包括输血前核对、输血过程观察、输血后记录等，确保输血安全。3.手术医嘱的执行，应在手术前做好各项准备工作，包括患者评估、手术物品准备、人员核对等，确保手术顺利进行。（四）执行过程中的沟通与协作1.护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或不合理之处，应及时与开具医嘱的医师沟通，不得擅自更改医嘱。2.对于涉及多个科室或多个环节的医嘱执行，相关科室和人员应加强沟通与协作，确保医嘱执行的连续性和准确性。3.医师应及时了解医嘱执行情况，对执行过程中出现的问题及时给予指导和处理。五、医嘱查对规范（一）查对制度1.医嘱查对应严格执行双人查对制度，确保医嘱执行的准确性。2.护士在执行医嘱前、执行过程中、执行后均应进行查对，包括医嘱内容、患者信息、药物名称、剂量、用法、有效期等。3.每日医嘱查对由主班护士负责，护士长应定期参加医嘱查对工作，检查查对制度的执行情况。4.对新入院、手术、转科、分娩等患者的医嘱，应在患者交接时进行重点查对。（二）查对内容1.医嘱单与执行单查对：核对医嘱单上的医嘱内容与执行单上的执行情况是否一致。2.医嘱与患者信息查对：确认医嘱是否与患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或门诊号）等相符。3.药物查对：检查药物名称、剂量、用法、有效期、质量等是否正确，有无变质、过期等情况。4.检查及治疗查对：核对检查及治疗项目的医嘱与执行记录是否一致，患者准备是否充分。（三）查对流程1.医嘱执行前查对：护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱单和执行单，双人核对患者信息、医嘱内容、药物等，确认无误后方可执行。2.医嘱执行过程中查对：在执行医嘱过程中，如使用多种药物或进行多项操作，应再次核对药物名称、剂量、用法等，确保执行准确。3.医嘱执行后查对：执行医嘱后，护士应在医嘱执行单上签名，并再次核对医嘱执行情况，确认无误后将执行单妥善保存。4.护士长定期查对：护士长应每周至少对本科室医嘱执行情况进行一次全面查对，重点检查查对制度的落实情况和医嘱执行的准确性。（四）查对记录与问题处理1.医嘱查对应做好记录，记录查对时间、查对人、查对内容、查对结果等。2.如在查对过程中发现问题，应立即停止执行医嘱，并及时与开具医嘱的医师沟通核实。3.对于查对中发现的差错，应及时进行登记和报告，分析原因，采取相应的整改措施，防止类似问题再次发生。六、医嘱处理规范（一）医嘱停止与更改规范1.医师根据患者病情变化、治疗需要等，应及时停止或更改医嘱。2.停止医嘱时，医师应在原医嘱上注明停止日期和时间，并签名。3.更改医嘱时，医师应重新开具医嘱，并在原医嘱上注明“作废”字样及更改日期和时间，签名确认。4.护士在接到医师停止或更改医嘱的通知后，应及时在医嘱执行单上进行相应处理，并停止执行原医嘱或执行新医嘱。（二）医嘱重整规范1.患者转科、手术、分娩等情况下，需要进行医嘱重整。2.医嘱重整时，医师应在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用红笔注明“重整医嘱”及日期。3.重整医嘱时，应将有效的长期医嘱按原日期顺序抄录在红线下，如有空格，应用红笔从左至右顶格划一斜线。4.护士应根据重整医嘱，及时调整医嘱执行单，并在医嘱执行单上注明重整日期和时间。（三）医嘱归档与保存规范1.医嘱执行单应按日期顺序整理归档，妥善保存。2.住院患者的医嘱执行单应保存至患者出院后[X]年。3.门诊患者的医嘱执行单应保存至诊疗活动结束后[X]年。4.医院应建立医嘱电子档案系统，对医嘱信息进行电子化管理备份，确保医嘱数据的安全和可追溯性。七、监督与考核（一）监督机制1.医院质量管理部门应定期对医嘱相关制度的执行情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.医院应设立投诉举报渠道，接受患者及家属对医嘱开具、执行等方面的投诉举报，对投诉举报事项及时进行调查处理。3.科室内部应加强对医嘱工作的自我监督，护士长应定期检查本科室医嘱执行情况，及时发现和纠正存在的问题。（二）考核指标与方法1.考核指标：医嘱开具准确率：考核医嘱内容的准确性，计算准确开具医嘱的份数占总医嘱份数的比例。医嘱审核及时率：统计审核医嘱在规定时间内完成的比例。医嘱执行及时率：计算医嘱在规定时间内执行的比例。医嘱查对差错率：统计医嘱查对过程中发现差错的份数占总查对医嘱份数的比例。患者对医嘱相关工作的满意度：通过问卷调查等方式收集患者对医嘱开具、执行、查对等工作的满意度评价。2.考核方法：定期考核：医院质量管理部门每季度对各科室医嘱相关工作进行一次全面考核，根据考核指标进行量化评分。不定期抽查：医院可根据实际情况对医嘱相