不规范处方干预制度

PAGE不规范处方干预制度一、总则（一）目的为加强处方管理，规范处方书写和调剂行为，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本不规范处方干预制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有开具、调剂处方的医师、药师及相关管理人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关法律法规、规章和规范性文件，确保处方管理工作合法合规。2.质量控制原则：以提高处方质量为核心，对处方书写、审核、调配、核对等环节进行全面管理和监督。3.合理用药原则：促进临床合理用药，保障患者用药安全、有效、经济。4.持续改进原则：不断完善不规范处方干预措施，持续提高处方管理水平。二、处方开具规范（一）处方书写要求1.医师应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称开具处方。2.处方书写应当字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。3.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。4.每张处方限于一名患者的用药。5.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。6.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。7.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（二）处方开具规则1.医师开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则。2.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。3.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。4.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。5.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。6.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。7.医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。三、处方审核规范（一）审核人员职责1.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其他用药不适宜情况。2.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。（二）审核流程1.门诊处方：患者持医师开具的处方到药房窗口，药师首先对处方的基本信息进行初步核对，包括患者姓名、性别、年龄、科室、诊断等。然后按照审核内容对处方用药适宜性进行详细审核。审核过程中如发现问题立即与处方医师沟通，处方医师确认无误后在处方上签字确认，药师进行调剂发药；如药师认为存在用药不适宜，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。2.住院处方：病房护士将医师开具的电子处方打印后送至药房，药师接收后按照门诊处方审核流程进行审核。审核完成后，将审核结果反馈给病房护士，如存在问题及时与处方医师沟通解决。（三）审核记录药师应当对处方审核情况进行记录，记录内容包括处方编号、患者姓名、审核日期、审核药师签名、审核意见等。审核记录应当妥善保存，以备查阅。四、不规范处方识别与分类（一）不规范处方的识别1.处方书写不规范：如字迹潦草难以辨认、未按规定修改、药品名称书写不规范、剂量与数量书写错误、患者信息不完整等。2.用药不适宜：如临床诊断与用药不符、用药剂量不合理、剂型与给药途径选择不当、重复给药、有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。3.超常处方：如无适应证用药、无正当理由开具高价药、无正当理由超说明书用药、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物等。（二）不规范处方的分类1.轻度不规范处方：主要指处方书写方面存在的一般性问题，如字迹较潦草但仍可辨认、药品名称书写略有不规范等，对患者用药安全基本无影响。2.中度不规范处方：包括用药不适宜但未造成严重后果的情况，如剂量略有偏差、剂型选择不太合理等，可能影响药物疗效或增加不良反应发生的风险。3.重度不规范处方：指超常处方以及严重影响患者用药安全的用药不适宜情况，如无适应证用药、药物相互作用可能导致严重不良后果等，极易引发医疗事故。五、不规范处方干预措施（一）轻度不规范处方干预1.对于轻度不规范处方，药师发现后应当及时与处方医师沟通，指出问题并请其改正。沟通方式可以采用口头告知、电话联系等。2.处方医师应当在接到药师反馈后及时修改处方，并在修改处签名确认。修改后的处方经药师再次审核无误后进行调剂发药。（二）中度不规范处方干预1.药师发现中度不规范处方后，应当填写《不规范处方干预登记表》，详细记录处方编号、患者姓名、不规范问题、医师姓名等信息。2.及时与处方医师进行沟通，以书面或面对面交流的方式告知其处方存在的问题及可能产生的后果，建议其重新评估用药方案并开具正确的处方。3.处方医师应当认真对待药师提出的意见，重新开具处方，并将修改后的处方交回药房。药师对重新开具的处方进行重点审核，确保用药适宜性。4.对于多次出现中度不规范处方的医师，药学部门应当定期进行汇总分析，针对其存在的问题进行专项培训或个别指导，帮助其提高处方质量。（三）重度不规范处方干预1.药师发现重度不规范处方时，应当立即拒绝调剂，并在《不规范处方干预登记表》上详细记录相关信息，同时及时报告药学部门负责人。2.药学部门负责人接到报告后，应当组织相关人员对处方进行深入分析，评估其对患者可能造成的危害。3.及时与处方医师所在科室主任沟通，通报情况，并要求处方医师对该处方进行详细说明和整改。4.对于情节严重的重度不规范处方，如涉及医疗事故隐患的，应当按照医院相关规定进行调查处理，并将处理结果上报医院管理部门。同时，对全院医师进行警示教育，防止类似问题再次发生。5.建立重度不规范处方案例库，定期组织医师学习讨论，提高医师对合理用药的重视程度和风险意识。六、培训与教育（一）培训对象1.全体医师，包括临床各科室医师、进修医师、实习医师等。2.药师，包括药房药师、临床药师等。3.涉及处方管理相关的管理人员，如医务科、护理部等部门人员。（二）培训内容1.法律法规培训：组织学习《处方管理办法》《药品管理法》等相关法律法规，使从业人员明确处方管理的法律责任和义务。2.处方书写规范培训：详细讲解处方书写的各项要求，包括字体、格式、药品名称、剂量、用法、用量、患者信息等方面的规范，通过实例分析加深理解。3.合理用药知识培训：介绍各类药物的适应证、禁忌证、用法用量、药物相互作用等知识，提高医师合理用药水平；同时培训药师对处方用药适宜性的审核要点和方法。4.不规范处方案例分析培训：定期收集整理不规范处方案例，组织培训人员进行分析讨论，明确不同类型不规范处方的识别方法和干预措施。（三）培训方式1.定期举办培训班：邀请专家进行授课，系统讲解相关知识和技能，培训时间根据内容安排，一般每次不少于2小时。2.专题讲座：针对处方管理中的重点、难点问题，不定期举办专题讲座，邀请业内权威人士进行深入解读。3.在线学习平台：建立在线学习平台，上传相关法律法规、培训课件、案例分析等资料，供从业人员随时学习。4.临床带教：通过临床药师对医师的处方进行实时点评、指导，在实践中提高医师的处方质量。（四）教育考核1.建立培训教育考核制度，对参加培训的人员进行考核评估。考核方式可以采用理论考试、案例分析、实际操作等多种形式。2.考核内容涵盖培训所学的法律法规、处方书写规范、合理用药知识等方面。3.对考核合格的人员颁发培训合格证书，作为其具备相应处方管理知识和技能的证明；对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至合格为止。4.将培训教育考核结果与医师、药师的绩效考核、职称晋升等挂钩，激励从业人员积极参加培训，提高自身业务水平。七、监督与检查（一）内部监督1.药学部门定期对处方进行抽查，检查处方书写质量、用药适宜性等情况，每月至少进行一次全面抽查，并对抽查结果进行统计分析。2.成立处方质量检查小组，成员包括药学专家、临床医师等，定期对各科室的处方进行交叉检查，发现问题及时反馈并督促整改。3.建立处方点评制度，每月抽取一定数量的门诊和住院处方进行点评，重点评价处方的合理性、规范性，对不合理处方进行公示，并分析原因提出改进措施。（二）外部监督1.接受卫生行政部门、药品监督管理部门等上级主管部门的监督检查，积极配合提供相关资料和数据，对检查中发现的问题及时整改落实。2.参加行业协会组织的处方管理质量评比活动，与同行业进行交流学习，不断完善自身的处方管理工作。（三）检查结果处理1.对于在监督检查中发现的不规范处方，按照本制度的