医院传染病管理制度规范

PAGE医院传染病管理制度规范一、总则（一）目的为有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障医疗安全，维护医院正常医疗秩序，保护患者、医护人员及其他人员的健康权益，依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本管理制度规范。（二）适用范围本规范适用于医院内所有科室、部门及其工作人员、患者、探视人员等在医院活动期间涉及传染病防治的相关事宜。（三）基本原则1.预防为主建立健全传染病预防控制体系，加强宣传教育，提高全员传染病防治意识，采取有效的预防措施，防止传染病的传播与扩散。加强医院环境卫生管理，做好清洁、消毒、通风等工作，消除传染病传播的环境因素。2.依法管理严格遵守国家有关传染病防治的法律法规、规章和标准，依法履行职责，规范传染病防治工作流程，确保各项工作合法合规。依据法律法规要求，及时、准确报告传染病疫情，配合相关部门做好疫情调查、控制和处理工作。3.科学防控运用科学的方法和技术手段，开展传染病监测、诊断、治疗和防控工作。加强与疾病预防控制机构等专业机构的合作，及时获取最新的传染病防治信息和技术支持，不断提高防控水平。4.全员参与医院全体工作人员应积极参与传染病防治工作，履行各自的职责，共同做好传染病的预防、控制和管理工作。加强对患者及家属的宣传教育，提高其自我防护意识和配合医院防控工作的能力。二、组织管理（一）传染病防治管理组织1.医院传染病防治工作领导小组成立以医院主要领导为组长，各相关职能部门负责人为成员的传染病防治工作领导小组。负责全面领导医院传染病防治工作，制定传染病防治工作方针、政策和规划，协调解决传染病防治工作中的重大问题。定期召开会议，研究部署传染病防治工作，督促检查各部门传染病防治工作落实情况。2.医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室负责人及相关专家组成。负责指导医院传染病预防与控制工作，制定医院感染管理规章制度、工作规范和流程，对医院感染管理工作进行监督、检查和评价。定期对医院传染病防控工作进行风险评估，提出改进措施和建议，确保医院感染防控工作的有效性。3.科室传染病管理小组各临床科室、医技科室成立以科室主任为组长，护士长及相关人员为成员的科室传染病管理小组。负责本科室传染病防治工作的具体组织实施，落实医院传染病防治工作要求，做好本科室传染病患者的诊断、治疗、隔离、消毒等工作。组织本科室工作人员学习传染病防治知识，开展传染病防控培训和演练，提高科室人员的防控能力。（二）职责分工1.医院传染病防治工作领导小组职责全面负责医院传染病防治工作的决策、指挥和协调。制定医院传染病防治工作计划和应急预案，并组织实施。保障传染病防治工作所需的人力、物力和财力资源。组织对医院传染病防治工作进行考核和评估，对工作成绩突出的部门和个人进行表彰和奖励，对工作不力的进行督促整改或问责。2.医院感染管理委员会职责贯彻执行国家有关医院感染管理的法律法规和技术规范，制定医院感染管理规章制度和工作流程，并监督实施。负责医院感染监测、防控措施落实情况的检查和指导，定期分析医院感染数据，评估医院感染防控效果，提出改进措施和建议。组织开展医院感染知识培训和宣传教育，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。对医院新建、改建、扩建项目中有关医院感染防控的设计方案进行审查和指导，参与医院感染暴发事件的调查、分析和处理，提出控制措施和建议。3.科室传染病管理小组职责负责本科室传染病防治工作的具体组织实施，落实医院传染病防治工作要求。做好本科室传染病患者的登记、报告、隔离、治疗、护理和消毒等工作，确保医疗质量和安全。组织本科室工作人员学习传染病防治知识，开展传染病防控培训和演练，提高科室人员的防控能力。配合医院感染管理部门做好本科室医院感染监测工作，及时发现和报告医院感染病例，采取有效措施控制感染的传播。对本科室传染病防治工作进行总结和分析，不断改进工作方法和流程，提高传染病防治水平。（三）人员培训与考核1.培训计划医院感染管理部门根据医院传染病防治工作需要，制定年度传染病防治知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括国家传染病防治法律法规、医院感染防控知识、传染病诊断标准、治疗原则、消毒隔离技术、个人防护用品使用等。2.培训实施按照培训计划组织开展培训工作，培训方式可采用集中授课、专题讲座、在线学习、现场演示等多种形式。定期邀请传染病防治专家进行授课，提高培训的专业性和权威性。对新入职人员、进修人员、实习人员等进行岗前传染病防治知识培训，经考核合格后方可上岗。3.考核评估建立传染病防治知识考核制度，定期对医务人员进行考核。考核内容包括法律法规、专业知识、技能操作等。考核方式可采用理论考试、技能操作考核、案例分析等多种形式。将考核结果与医务人员的绩效挂钩，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至考核合格。三、传染病监测与报告（一）监测制度1.病例监测各临床科室、医技科室医务人员应按照传染病诊断标准，及时发现和诊断传染病病例。对疑似传染病病例，应立即进行隔离观察，并采集相关标本进行实验室检测，以明确诊断。建立传染病病例登记本，详细记录患者的基本信息、诊断时间、治疗经过、转归情况等。2.环境监测医院感染管理部门定期对医院环境进行监测，包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等。监测项目包括细菌总数、致病菌检测等，按照国家相关标准和规范进行采样、检测和结果判定。对监测结果进行分析和评估，及时发现医院感染隐患，采取有效措施进行整改。3.消毒效果监测定期对医院消毒工作进行效果监测，包括消毒剂浓度监测、消毒设备性能监测、消毒后物品细菌学检测等。对重点科室、重点区域的消毒效果进行重点监测，确保消毒措施的有效性。根据监测结果，调整消毒方法和频率，保证医院环境符合卫生标准。（二）报告流程1.首诊负责制医务人员在诊疗过程中发现传染病病例或疑似病例时，应遵循首诊负责制原则，及时进行诊断、治疗和报告。不得推诿、延误患者的诊断和治疗，确保患者得到及时有效的救治。2.报告时限责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的患者或疑似患者时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；对其他乙、丙类传染病患者、疑似患者和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。不具备网络直报条件的医疗机构，应在规定时间内将传染病报告卡报至属地疾病预防控制机构，由其代行网络直报。3.报告内容传染病报告卡应准确填写患者的基本信息、诊断信息、发病日期、诊断日期、报告日期等内容，确保信息完整、准确。报告人应认真核对报告卡内容，确认无误后及时提交报告。4.报告渠道通过医院传染病报告信息管理系统进行网络报告，确保报告信息的及时、准确传输。医院应定期对网络报告系统进行维护和检查，保证系统的正常运行。（三）疫情报告管理1.专人负责医院指定专人负责传染病疫情报告管理工作，负责收集、审核、上报传染病报告卡，对疫情报告情况进行统计分析和总结。疫情报告管理人员应具备传染病防治相关知识和技能，熟悉疫情报告流程和要求。2.审核制度建立传染病报告卡审核制度，疫情报告管理人员对报告卡内容进行认真审核，确保报告信息的准确性和完整性。对审核中发现的问题及时与报告人沟通核实，要求报告人进行修正或补充。3.数据统计与分析定期对传染病报告数据进行统计分析，了解医院传染病的发病情况、流行趋势、分布特征等。绘制传染病发病曲线，分析传染病的季节性、周期性变化规律，为传染病防控工作提供科学依据。根据疫情分析结果，及时调整防控策略和措施，提高防控工作的针对性和有效性。四、传染病预防与控制措施（一）消毒隔离1.消毒原则根据不同的消毒对象和消毒目的，选择合适的消毒方法和消毒剂。严格按照消毒技术规范进行操作，确保消毒效果。定期对消毒设备进行维护和检查，保证设备正常运行。2.隔离措施对传染病患者应采取隔离治疗措施，根据传染病的传播途径和特点，选择合适的隔离方式，如呼吸道隔离、消化道隔离、接触隔离等。为隔离患者提供单独的病房或隔离区域，配备必要的医疗设备和防护用品。对隔离病房或区域进行定期消毒，保持环境清洁卫生。限制探视人员进入隔离病房或区域，确需探视的，应做好探视人员的防护和管理。3.医疗器械与物品消毒对医疗器械、器具和物品应按照规定进行消毒、灭菌处理。重复使用的医疗器械应先清洗，再进行消毒或灭菌，确保医疗器械的安全性和有效性。一次性使用的医疗器械、器具和物品应严格按照规定进行毁形、消毒处理，不得重复使用。（二）个人防护1.防护用品配备根据不同的工作岗位和工作风险，为医务人员配备相应的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服、护目镜等。定期对防护用品进行质量检查，确保防护用品的防护性能符合标准要求。2.防护用品使用医务人员在接触传染病患者或进行诊疗操作时，应正确佩戴和使用个人防护用品。按照操作规程穿脱防护用品，避免交叉感染。使用后的防护用品应按照规定进行处理，不得随意丢弃。（三）医疗废物管理1.分类收集按照医疗废物的类别，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等，分别置于专用的包装物或容器内。医疗废物包装物或容器应符合国家相关标准要求，并有明显的警示标识。2.暂存与转运医疗废物应在医院内设置的暂存点进行暂存，暂存时间不得超过2天。暂存点应定期进行清洁、消毒，防止医疗废物泄漏和扩散。医疗废物应由具有资质的医疗废物集中处置单位进行转运和处置，严格按照规定办理交接手续，确保医疗废物得到安全、有效的处理。3.登记与记录建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置去向等信息。医疗废物登记资料应保存3年以上，以备查阅。五、传染病应急处置（一）应急预案制定1.总则明确应急预案的制定目的、适用范围、工作原则等。2.应急组织机构及职责成立传染病应急处置领导小组、现场处置小组、后勤保障小组等，明确各小组的职责和分工。3.监测与预警建立传染病监测体系，及时发现传染病疫情的异常情况，发布预警信息。4.应急响应明确传染病疫情的分级标准，根据疫情级别启动相应的应急响应机制，制定应急处置措施。5.现场处置针对不同类型的传染病疫情，制定现场处置方案，包括患者救治、隔离措施、消毒处理、疫情调查等。6.保障措施包括人员、物资、技术、经费等方面的保障措施，确保应急处置工作的顺利进行。7.后期处置对疫情后的恢复工作、总结评估、责任追究等进行规定。（二）应急演练1.演练计划制定年度传染病应急演练计划，明确演练的内容、时间、地点、参与人员等。2.演练实施按照演练计划组织开展演练活动，模拟传染病疫情场景，检验和锻炼应急处置队伍的实战能力。3.演练评估对演练效果进行评估，总结经验教训，针对演练中发现的问题及时进行整改，完善应急预案和应急处置措施。（三）疫情处置流程1.疫情报告发现传染病疫情后，责任报告人应立即按照报告流程进行报告。2.现场调查医院组织相关人员对疫情现场进行调查，了解疫情的发生情况、传播途径、密切接触者等信息。3.患者救治对传染病患者进行及时、有效的救治，确保患者生命安全。4.隔离措施对密切接触者进行隔离观察，防止疫情进一步扩散。5.消毒处理对疫情现场及相关区域进行全面消毒，消除病原体。6.疫情控制根据疫情调查结果，采取针对性的防控措施，控制疫情的传播和蔓延。7.后续工作对疫情处置情况进行总结评估，做好疫情后的恢复工作，对相关责任人员进行责任追究。六、监督与考核（一）监督检查1.定期检查医院感染管理部门定期对各科室传染病防治工作进行检查，包括传染病报告、消毒隔离、个人防护、医疗废物管理等方面。检查方式可采用现场查看、查阅资料、人员访谈等多种形式。2.专项检查根据传染病防治工作的重点和难点问题，开展专项检查，如传染病疫情防控专项检查、医院感染暴发事件调查处理专项检查等。专项检查应制定详细的检查方案，明确检查内容、方法和标准，确保检查工作的针对性和有效性。3.问题整改对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。整改责任科室应认真分析问题原因，制定整改措施，按时完成整改任务，并将整改情况书面报告医院感染管理部门。医院感染管理部门对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。（二）考核评价1.考核指标制定传染病防治工作考核指标体系，包括传染病报告准确率、及时率，消毒隔离合格率，个人防护用品正确使用率，医疗废物规范处置率等。考核指标应科学合理、