慢病管理科普方向：银屑病合并糖尿病课件

一、前言演讲人慢病管理科普方向：银屑病合并糖尿病课件01前言前言作为在皮肤科和内分泌科轮转了8年的临床护理工作者，我常听同事说：“现在的慢病就像‘搭积木’，一个摞着一个来。”这话一点不假。这些年，我在病房里见过太多银屑病患者，他们原本被红斑、鳞屑折磨得坐立难安，后来又查出糖尿病；也见过糖尿病患者，血糖刚稳定些，皮肤上又冒出了银屑病的斑块。这两种看似不相关的慢病，为何总爱“结伴”？从流行病学数据看，银屑病患者的糖尿病患病率比普通人高20%-30%，而糖尿病患者患银屑病的风险也增加了近1倍。两者的关联，既有“炎症”这条共同的病理纽带——银屑病的慢性炎症状态会干扰胰岛素信号通路，糖尿病的高血糖又会加重皮肤屏障损伤；也有生活方式的重叠——肥胖、久坐、高糖饮食，既是银屑病的诱因，也是糖尿病的温床。更关键的是，当两种病叠加时，患者的痛苦是“1+1＞2”：皮肤瘙痒、脱屑影响睡眠，睡眠不足又导致血糖波动；降糖药可能诱发或加重银屑病，而治疗银屑病的免疫抑制剂又可能影响血糖代谢……前言面对这样的患者，护理工作不再是“头痛医头、脚痛医脚”，而是需要从皮肤到代谢、从生理到心理的全维度管理。今天，我就结合一个真实病例，和大家聊聊这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍去年冬天，我在皮肤科病房收治了48岁的王女士。初见她时，她裹着厚外套，眉头紧锁，右手不自主地抓挠左手肘——那里有一片约5cm×6cm的红色斑块，覆盖着银白色鳞屑，边缘还泛着新鲜的血点。“护士，我这银屑病10年了，以前只是头皮和小腿有，去年开始全身冒，更要命的是……”她顿了顿，从包里掏出一张体检报告，“上个月查出血糖高，空腹11.2mmol/L，医生说我是2型糖尿病。现在每天打胰岛素，但身上的疹子越来越痒，晚上根本睡不着，一抓就破，破了又感染，恶性循环啊！”进一步追问病史，王女士有20年“外卖依赖史”，爱吃炸鸡、奶茶，体重指数（BMI）28.6（超重）；银屑病家族史（母亲曾患病）；近3年因皮肤问题长期外用激素药膏（卤米松乳膏），但未系统治疗。病例介绍入院时查体：头皮、躯干、四肢伸侧可见散在斑块状银屑病皮损，部分融合，浸润明显，PASI评分（银屑病面积和严重程度指数）12分（中重度）；空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%；C反应蛋白（CRP）15mg/L（升高，提示炎症）；足部皮肤干燥，无明显溃疡，但触觉稍减退（糖尿病周围神经病变早期表现）。王女士的状态很典型：两种慢病相互“拉扯”，皮肤问题影响生活质量，血糖控制又因睡眠差、用药冲突而困难，她坦言“觉得活着没盼头”——这正是我们需要重点干预的切入点。03护理评估护理评估护理评估是制定方案的“地基”。针对银屑病合并糖尿病的患者，我们需要从“皮肤-代谢-心理-社会”四个维度展开，既要关注局部，更要看到整体。身体状况评估皮肤评估：这是银屑病的核心。需观察皮损的部位（是否累及皱褶部位如腋下、腹股沟，这些区域易摩擦感染）、形态（斑块型、点滴型？王女士是斑块型）、面积（PASI评分量化）、鳞屑厚度（王女士的鳞屑较厚，剥离后可见点状出血）、有无感染（王女士肘部皮损有渗液，细菌培养提示金黄色葡萄球菌）。同时注意皮肤屏障功能——糖尿病患者皮肤干燥、弹性差，更易皲裂。代谢评估：重点是血糖控制水平（空腹、餐后、HbA1c）、糖尿病并发症（王女士的足部触觉减退提示周围神经病变，需警惕糖尿病足）、炎症指标（CRP、血沉，反映银屑病活动度）。此外，需关注用药史——王女士长期外用激素可能影响血糖，而即将使用的生物制剂（如司库奇尤单抗）是否会与降糖药相互作用？其他系统评估：银屑病可能合并关节病变（王女士诉双手指间关节晨起僵硬，需排查银屑病关节炎）；糖尿病可能合并视网膜病变（王女士未定期查眼底，需提醒）。心理社会评估王女士入院时焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主要因“皮肤难看被家人嫌弃”“担心糖尿病并发症”“治疗费用高”。她是家庭主妇，丈夫是货车司机，儿子在读大学，经济压力集中在她身上；丈夫虽关心，但常说“不就是皮肤病吗，至于吗？”，缺乏理解。生活方式评估饮食：偏好高糖高脂（每天1杯奶茶，每周3次炸鸡），主食以精制白米为主；运动：因皮肤瘙痒、怕暴露皮损，基本不运动；用药依从性：银屑病药膏想起来涂，胰岛素有时漏打（“疹子痒得睡不着，第二天就忘了”）；睡眠：每天仅睡4-5小时，夜间因瘙痒醒3-4次。这些评估结果像一张“问题地图”，让我们清楚看到：王女士的核心矛盾是“慢性炎症（银屑病）-代谢紊乱（糖尿病）-心理压力”的恶性循环，护理需要从“破环”入手。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损与银屑病皮损、搔抓、糖尿病皮肤屏障功能减退有关（依据：全身多处斑块状皮损，部分渗液、出血；皮肤干燥、弹性差）。血糖调节无效与胰岛素抵抗（银屑病炎症状态）、饮食控制不佳、用药依从性差有关（依据：空腹血糖8.9mmol/L，HbA1c8.2%；饮食结构不合理，胰岛素漏打）。睡眠型态紊乱与皮肤瘙痒、焦虑情绪有关（依据：每日睡眠＜5小时，夜间因瘙痒频繁觉醒）。焦虑与疾病反复、经济压力、家庭支持不足有关（依据：GAD-7评分12分，自述“怕拖累家人”）。护理诊断知识缺乏（特定的）缺乏银屑病与糖尿病共病管理的知识（依据：不清楚激素药膏对血糖的影响，不了解饮食如何兼顾两种疾病）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、可操作”。我们为王女士设定了2周短期目标（住院期间）和3个月长期目标（出院后），措施则围绕“皮肤-血糖-心理-教育”展开，环环相扣。短期目标（2周）01020304皮肤：皮损渗液停止，无新发感染；PASI评分降至8分以下。血糖：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L；HbA1c下降至7.5%以下。睡眠：每日睡眠≥6小时，夜间觉醒次数≤2次。焦虑：GAD-7评分降至7分以下（轻度焦虑）。06皮肤护理：修复屏障，控制炎症皮肤护理：修复屏障，控制炎症清洁与保湿：指导王女士用32-35℃温水洗澡（避免热水刺激），使用无香精、无皂基的沐浴露（如丝塔芙），洗澡时间＜10分钟。洗完后3分钟内涂抹医用保湿霜（含神经酰胺、透明质酸），重点涂抹干燥部位（小腿、肘部）。用药指导：停用强效激素药膏（卤米松），改用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏）涂抹面部、皱褶部位（减少激素对血糖的影响）；躯干、四肢使用维生素D3衍生物（卡泊三醇软膏），配合窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射（每周3次）。针对感染的肘部皮损，先用0.9%氯化钠溶液清洗，再涂莫匹罗星软膏，覆盖无菌纱布（避免抓挠）。防搔抓干预：给王女士戴棉质手套，夜间用弹力绷带轻裹易抓挠部位（如肘部）；教她“替代止痒法”——痒时轻拍或冷敷（用冷毛巾敷10秒），而不是抓挠。血糖管理：联动饮食、运动、用药皮肤护理：修复屏障，控制炎症饮食调整：联合营养科制定“双病饮食方案”——总热量按理想体重（55kg）计算，每日1800kcal；碳水占50%（粗杂粮占1/3，如燕麦、糙米），蛋白质占20%（优先鱼、蛋、豆制品），脂肪占30%（避免动物油，用橄榄油）；避免奶茶、甜品，用无糖酸奶、小番茄代替零食。特别提醒：银屑病患者需补充维生素（如维生素D）和锌（促进皮肤修复），可通过深海鱼、坚果摄入。运动干预：因王女士皮肤瘙痒严重，初期选择低强度运动（餐后30分钟散步15分钟，每日2次），待皮损缓解后逐步增加（如打太极拳、游泳，游泳时选择温水池，避免氯刺激皮肤）。运动时监测血糖（避免低血糖），随身携带糖果。皮肤护理：修复屏障，控制炎症用药监督：与医生沟通调整治疗方案——停用可能升糖的激素药膏，改用对代谢影响小的生物制剂（司库奇尤单抗）；胰岛素改为预混胰岛素（早16U、晚12U），并教会王女士正确注射（部位轮换：腹部、大腿外侧，避开皮损处）。每天7点、11点、17点、21点监测血糖并记录，发现异常（如＜3.9mmol/L）及时处理。睡眠与心理护理：打破“痒-醒-焦虑”循环止痒助眠：睡前1小时用燕麦浴（燕麦片煮水过滤后泡澡）缓解瘙痒；播放轻音乐（推荐α波音乐），保持病房光线柔和（使用暖光小夜灯）。心理疏导：每天下午留15分钟与王女士聊天，先“共情”——“我能理解您晚上痒得睡不着有多难受”，再“赋能”——用手机给她看其他患者的恢复案例（皮损消退、血糖稳定）；教她简单的正念呼吸（吸气4秒-屏气4秒-呼气6秒，重复5次）缓解焦虑。同时联系她丈夫，教他说“我陪你涂药吧”“今天血糖降了，真棒”，增加家庭支持。皮肤护理：修复屏障，控制炎症010203040506健康教育：从“被动治疗”到“主动管理”01住院期间每天用10分钟做“小课堂”，用图卡、实物（如胰岛素笔、血糖试纸）讲解：02银屑病与糖尿病的“相互影响”（炎症如何升糖，高糖如何加重皮肤损伤）；03药膏的正确使用（薄涂、按摩至吸收，避免覆盖保鲜膜）；04血糖监测的意义（不仅看数值，还要结合饮食、运动分析）；05复诊的重要性（每3个月查HbA1c、每年查眼底和足部神经）。0607并发症的观察及护理并发症的观察及护理银屑病合并糖尿病的患者，并发症风险更高，需要“眼观六路”。银屑病相关并发症01皮肤感染：观察皮损是否红肿、渗液增多、有异味（王女士肘部曾出现，通过加强换药3天好转）；03红皮病型/脓疱型银屑病：若出现全身皮肤潮红、脓疱，需立即报告医生（与血糖应激性升高有关）。02银屑病关节炎：监测关节是否肿胀、疼痛（王女士入院第5天诉左腕关节痛，及时请风湿科会诊，排除关节炎）；糖尿病相关并发症糖尿病足：每天检查足部皮肤（有无破损、鸡眼）、温度（两侧是否对称）、感觉（用棉签轻划足底，测试痛觉）；王女士足部干燥，指导她每天涂羊毛脂软膏（避免涂在脚趾缝，防真菌）；低血糖：使用胰岛素后，观察有无心慌、手抖、出冷汗（王女士曾因午餐吃太少出现，立即喂服糖水缓解）；酮症酸中毒：若出现恶心、呕吐、呼吸深快，需急查血气（常见于感染、胰岛素漏打时）。护理关键：每天床头交接时重点交班并发症风险点，教会患者“三看”——看皮肤（有无新破损）、看足部（有无异常）、看症状（有无关节痛、心慌），发现问题及时反馈。08健康教育健康教育出院不是终点，而是“自我管理”的起点。我们为王女士制定了“出院健康教育手册”，重点包括：疾病知识明确“慢病需长期管理”，银屑病无法“根治”但可控制，糖尿病需“终身关注”；了解常见诱因：感染（感冒、扁桃体炎）、压力大、饮酒、吸烟（王女士丈夫吸烟，建议家庭内戒烟）。用药指导生物制剂（司库奇尤单抗）的注射方法（皮下注射，腹部避开脐周5cm）、保存（2-8℃冷藏）；胰岛素笔的校准、剂量调整（需遵医嘱，不可自行增减）；避免自行使用偏方（如草药外敷，可能加重皮肤损伤）。030102生活方式030201饮食：固定进餐时间（早7点、午12点、晚18点），记录“饮食-血糖-皮损”日记（如吃榴莲后血糖升高，下次避免）；运动：每周至少150分钟中等强度运动（如快走、游泳），避开皮损急性期（如斑块渗液时暂停游泳）；皮肤护理：避免搓澡、穿紧身衣（选纯棉宽松衣物），冬季用加湿器（湿度40%-60%）防皮肤干燥。自我监测与复诊血糖：出院后前2周每日测5次（空腹+3餐后+睡前），稳定后每周测2-3天；01皮损：每月用手机拍照对比（同一角度、光线），记录PASI评分变化；02复诊：每2周门诊随访（调整用药），每3个月查HbA1c、肝肾功能（生物制剂需监测），每年查眼底、足部神经。03特别提醒：王女士出院时，我给了她一张“紧急联系卡”，写着：“皮肤突然大面积发红/血糖＞16.7mmol/L/足部破溃——立即就诊！”0409总结总结现在回想起王女士出院时的样子，她笑着说：“护士，我昨天和儿子视频，他说我‘皮肤好多了，人也精神了’。”她的空腹血糖稳定在6.0mmol/L左右，PASI评分降到了5分（轻度），GAD-7评分4分（无焦虑）。这让我更深切地体会到：银屑病合并糖尿病的护理，是一场“多兵种协同作战”——既要像皮肤科护士一样“精于皮肤”，又要像内分泌科护士一样“敏于代谢”，更要像心理治疗师一样“暖于心灵”