颅咽管瘤微创手术中颈内动脉的保护

颅咽管瘤微创手术中颈内动脉的保护演讲人01颅咽管瘤微创手术中颈内动脉的保护02颈内动脉的解剖学基础与毗邻关系：保护的前提与基石03微创手术中颈内动脉损伤的风险因素：从术前到术中的全程预警04并发症的预防与处理：从“被动应对”到“主动防控”05术后监测与长期随访：延续保护的“最后一公里”06总结与展望：以患者为中心的颈内动脉保护体系目录01颅咽管瘤微创手术中颈内动脉的保护颅咽管瘤微创手术中颈内动脉的保护在逾20年的神经外科临床工作中，我深刻体会到颅咽管瘤手术中对颈内动脉的保护，直接关系到患者的神经功能预后与生存质量。颈内动脉作为颅内血供的“主干道”，其走行复杂、分支众多，且与颅咽管瘤的好发部位——鞍区解剖关系密切。随着微创神经外科技术的发展，手术目标已从“全切除肿瘤”转向“功能保护优先”，而颈内动脉的保护，正是这一理念的核心体现。本文将从解剖基础、风险因素、保护策略、并发症处理及术后随访五个维度，系统阐述颅咽管瘤微创手术中颈内动脉保护的要点与经验，旨在为同行提供可参考的思路与方法。02颈内动脉的解剖学基础与毗邻关系：保护的前提与基石颈内动脉的解剖学基础与毗邻关系：保护的前提与基石颈内动脉的保护，始于对解剖结构的精准认知。只有充分理解颈内动脉在颅内的走行、分段、分支及毗邻关系，才能在手术中精准识别、妥善处理。颈内动脉的颅内分段与关键毗邻颈内颅内动脉按走行可分为五段，各段与颅咽管瘤的解剖关系及手术风险点各异：颈内动脉的颅内分段与关键毗邻颈段（C5段）自颈动脉分叉处至岩骨尖，位于颈动脉鞘内，毗邻颈内静脉、迷走神经、交感神经干。颅咽管瘤极少累及此段，但经颅手术入路（如翼点入路）需在此段暴露颈内动脉，作为近端控制点。需注意：此处动脉位置较深，周围组织疏松，分离时避免过度牵拉导致血管痉挛。2.岩骨段（C4段，海绵窦前段）自岩骨尖进入海绵窦，走行于海绵窦外侧壁硬脑膜下，毗邻三叉神经第1支（眼神经）、展神经。颅咽管瘤向上生长可推挤此段，但肿瘤多与外侧壁疏松黏连，分离时沿动脉外膜间隙操作可避免损伤。需警惕：海绵窦段动脉分支（如脑膜垂体干）供应垂体柄，盲目电凝可能导致垂体功能损伤。颈内动脉的颅内分段与关键毗邻海绵窦段（C3段）是颈内动脉最长且最复杂的部分，位于海绵窦内，被静脉丛环绕，毗邻垂体柄、视神经管、后床突。颅咽管瘤（尤其是大型、侵袭性肿瘤）常使此段动脉移位、变形，甚至包绕动脉。解剖特点：海绵窦段动脉壁缺乏弹力层，术中易撕裂；静脉丛出血时盲目填塞可能导致动脉受压狭窄。手术要点：使用显微吸引器持续吸引，保持术野清晰；避免使用双极电凝直接接触动脉壁，改用低功率电凝或明胶海绵压迫止血。颈内动脉的颅内分段与关键毗邻床突上段（C2段）自海绵窦上缘至后交通动脉起点，毗邻视交叉、视神经、垂体柄、后交通动脉。这是颅咽管瘤最常累及的节段——肿瘤多起源于垂体柄漏斗部，向上生长可包绕床突上段动脉，或将其推向视交叉对侧。解剖风险：后交通动脉是颈内动脉与大脑后动脉的吻合支，误夹可能导致颞叶缺血；视神经与动脉仅隔一层蛛网膜，分离时易损伤。手术技巧：术前需通过影像学明确后交通动脉起源，术中用显微剥离子分离动脉与肿瘤的“界面”，避免盲目牵拉。颈内动脉的颅内分段与关键毗邻终段（C1段，分叉段）自后交通动脉起点至大脑前动脉、大脑中动脉分叉处，毗邻视交叉、视束、嗅束。颅咽管瘤可向上推挤此段，导致大脑前动脉A1段上抬，增加分离难度。需注意：此处动脉分支（如眼动脉）细小但重要，起源于颈内动脉背侧，术中易被忽略而误伤。颈内动脉的分支与颅咽管瘤的血供关系颈内动脉的分支不仅供应脑组织，还参与颅咽管瘤的血供，理解这一关系对术中止血和血管保护至关重要：颈内动脉的分支与颅咽管瘤的血供关系眼动脉起源于颈内动脉C2段或C3段，经视神经管入眶，供应眼球及眶内结构。颅咽管瘤向前生长时可能牵拉眼动脉，导致其起始部扭曲，分离肿瘤时需注意保护，避免形成“血管蒂”张力过大而撕裂。颈内动脉的分支与颅咽管瘤的血供关系后交通动脉连接颈内动脉与大脑后动脉，是Willis环的重要组成部分。颅咽管瘤可使其拉长、移位，术中误夹或电凝可能导致颞叶梗死。术前必须通过CTA或MRA明确后交通动脉的管径、方向及与肿瘤的关系，手术中将其视为“重要标志”而非“障碍物”。颈内动脉的分支与颅咽管瘤的血供关系垂体上动脉起源于颈内动脉C2段，供应垂体柄和视交叉。颅咽管瘤多起源于漏斗部，肿瘤包膜内常包含垂体上动脉分支，术中分离时需警惕分支断裂出血——此时应使用双极电凝低功率点凝，避免大块电凝损伤垂体功能。颅咽管瘤与颈内动脉的病理学黏连类型颅咽管瘤的生长方式决定了其与颈内动脉的黏连程度，直接影响手术难度和血管保护策略：颅咽管瘤与颈内动脉的病理学黏连类型推挤型黏连肿瘤生长缓慢，将颈内动脉推向一侧，两者之间存在“无血管间隙”。常见于小型、囊性颅咽管瘤，术中沿间隙锐性分离即可保护动脉。例如，我曾接诊一例15岁女性患者，MRI显示肿瘤直径2.5cm，将颈内动脉向右推挤，术中在显微镜下清晰可见动脉外膜与肿瘤包膜之间的疏松间隙，用显微剪锐性分离后，动脉完整保留。颅咽管瘤与颈内动脉的病理学黏连类型包裹型黏连肿瘤沿颈内动脉纵向生长，动脉被肿瘤包膜部分包裹，但外膜尚完整。多见于中型颅咽管瘤，需仔细分离包膜与动脉外膜，避免强行牵拉导致动脉内膜损伤。此时可使用“蚕食法”：先分离肿瘤远端和近端，再逐步剥离包裹段，每分离1-2mm即暂停观察血供。颅咽管瘤与颈内动脉的病理学黏连类型浸润型黏连肿瘤突破包膜，浸润动脉外膜甚至内膜，多见于复发性或侵袭性颅咽管瘤。此时动脉壁可能变薄、僵硬，术中极易破裂。处理原则：若动脉管腔狭窄＜50%，可保留动脉，术后抗凝治疗；若狭窄≥50%或管壁明显破坏，需考虑血管重建（如血管移植、支架置入）。03微创手术中颈内动脉损伤的风险因素：从术前到术中的全程预警微创手术中颈内动脉损伤的风险因素：从术前到术中的全程预警颈内动脉损伤是颅咽管瘤手术中最危险的并发症之一，轻则导致术中大出血、手术中断，重则引发脑梗死、死亡。明确风险因素，是实现“预防为主”的关键。术前评估风险：影像学是“导航图”术前影像学评估是预测颈内动脉风险的核心，需重点关注以下指标：术前评估风险：影像学是“导航图”肿瘤大小与生长方向肿瘤直径＞3cm、向鞍上生长突破鞍隔、向鞍旁侵袭海绵窦，是颈内动脉损伤的高危因素。例如，大型颅咽管瘤（直径＞4cm）常使颈内动脉呈“S”形移位，术中空间狭小，操作易误伤动脉。术前评估风险：影像学是“导航图”肿瘤与颈内动脉的关系通过CTA/MRA三维重建，评估颈内动脉是否被肿瘤包绕、包绕角度（＞90为高危）、管腔是否狭窄。若动脉管径变细（＜对侧70%）或管壁钙化，提示动脉壁脆性增加，术中易破裂。术前评估风险：影像学是“导航图”患者基础疾病高血压、糖尿病、动脉粥样硬化患者，颈内动脉壁弹性下降，术中易发生痉挛或破裂。术前需控制血压＜140/90mmHg，血糖＜8mmol/L，必要时给予他汀类药物稳定斑块。术前评估风险：影像学是“导航图”既往手术史复发性颅咽管瘤患者，因首次手术导致局部瘢痕形成、解剖结构紊乱，颈内动脉与肿瘤黏连更紧密，损伤风险增加3-5倍。术前需仔细阅读previoussurgery报告，了解颈内动脉的暴露范围和既往处理情况。术中操作风险：细节决定成败即使术前评估完善，术中操作不当仍可能导致颈内动脉损伤。常见风险因素包括：术中操作风险：细节决定成败手术入路选择不当经蝶入路适合鞍内型、向鞍上生长的肿瘤，但对颈内动脉床突上段的暴露有限；经颅入路（如翼点入路）可多角度暴露颈内动脉，但创伤较大。对于大型、侵袭性肿瘤，联合入路（经蝶+经颅）可能更安全，需根据肿瘤特点个体化选择。术中操作风险：细节决定成败显微镜/内镜操作技术缺陷231-放大倍数不足：未在高倍镜（×10-×15）下操作，难以分辨动脉与肿瘤的细微间隙，易误伤；-吸引器使用不当：吸引器尖端直接接触动脉壁，导致负压损伤内膜；-器械选择错误：用普通剥离器代替显微剥离子，因尖端粗糙而撕裂动脉。术中操作风险：细节决定成败止血方式粗暴遇到动脉分支出血时，盲目使用双极电凝大块钳夹，可能导致动脉狭窄或闭塞；或用明胶海绵/止血纱布过度填塞，压迫动脉导致缺血。正确做法：先用吸引器清理术野，明确出血点，用显微镊夹住出血分支，双极电凝低功率（＜10W）点凝，或用止血纤维（如Surgicel）轻压止血。术中操作风险：细节决定成败临时阻断技术应用不当1颈内动脉临时阻断是控制大出血的最后手段，但需严格掌握指征：2-阻断时间：大脑中动脉供血区域阻断时间＜15分钟，大脑前动脉区域＜10分钟，超过需脑保护措施（如低温、药物诱导）；3-阻断方法：使用动脉瘤夹临时阻断，避免用血管钳（易损伤动脉壁）；阻断前给予肝素（1mg/kg）预防血栓形成；4-监测手段：术中持续监测脑氧饱和度（rSO2），若下降＞20%，立即解除阻断。患者个体化风险：不可控但需重视年龄因素老年患者（＞65岁）动脉壁弹性差，易发生痉挛或破裂；儿童患者（＜14岁）动脉壁较薄，但血管修复能力强，需权衡保护策略。患者个体化风险：不可控但需重视血管变异颈内动脉缺如、胚胎型大脑后动脉（P1段缺如，后交通动脉增粗）等变异，可能改变血流动力学，增加手术风险。术前需通过CTA明确血管变异，术中避免误夹变异血管。三、术中颈内动脉保护的关键技术与策略：从“精准识别”到“精细操作”颈内动脉保护的核心是“精准识别+精细操作”，结合微创理念，形成系统化的保护策略。术前规划：影像导航与3D重建CTA/MRA三维重建术前行颈内动脉CTA（层厚1mm）或MRA，利用三维软件重建肿瘤与颈内动脉的空间关系，明确“危险区域”（如动脉包绕段、钙化处）。例如，通过CTA可测量肿瘤与颈内动脉的最短距离，若＜2mm，术中需格外小心。术前规划：影像导航与3D重建神经导航定位将CTA/MRA数据导入神经导航系统，术中实时定位颈内动脉，避免偏离解剖平面。对于复发性肿瘤，导航可精准识别瘢痕组织与正常动脉的边界，减少误伤。术前规划：影像导航与3D重建虚拟现实（VR）手术规划近年来，VR技术已应用于颅咽管瘤手术规划。通过构建3D虚拟模型，模拟手术入路、肿瘤切除范围及颈内动脉暴露路径，预判潜在风险，制定个性化方案。微创入路选择：个体化与多角度暴露经蝶入路适合鞍内型、向鞍上生长但未明显侵袭海绵窦的肿瘤。优势：对颈内动脉床突上段干扰小，可通过扩大经蝶入路（如经鼻-蝶-鞍结节入路）暴露颈内动脉分叉段。保护要点：-术中使用内镜（0或30）扩大视野，避免显微镜下的“死角”；-分离肿瘤时，先处理肿瘤基底（垂体柄方向），再逐步向上剥离，避免暴力牵拉导致颈内动脉移位。微创入路选择：个体化与多角度暴露经颅入路适合大型、侵袭性颅咽管瘤（如向鞍旁、鞍后生长）。常用翼点入路，其优势可通过“额颞部开颅-额下眶入路”暴露颈内动脉全程（从颈段到分叉段）。保护要点：-打开侧裂池，释放脑脊液，降低颅内压，减少对脑组织的牵拉；-沿颈内动脉走行方向逐步暴露，先处理远端（大脑中动脉），再处理近端（颈段），避免“盲目分离”。微创入路选择：个体化与多角度暴露联合入路对于同时累及鞍内、鞍上、鞍旁的肿瘤，可采用“经蝶+经颅”联合入路。先经蝶切除鞍内肿瘤，减压后再经颅处理鞍上、鞍旁部分，减少颈内动脉的张力。术中操作技术：从“分离”到“保护”的精细化锐性分离优先，钝性分离为辅显微镜下，用显微剪或激光刀沿颈内动脉外膜与肿瘤包膜之间的“无血管间隙”锐性分离，避免用剥离子钝性分离导致血管撕裂。例如，对于推挤型黏连，用显微剪剪开肿瘤包膜，可见动脉外膜呈“银白色”光泽，沿此层面分离可轻松保护动脉。术中操作技术：从“分离”到“保护”的精细化“蛛网膜平面”的识别与利用颈内动脉周围存在蛛网膜袖套，与肿瘤包膜之间常形成“自然间隙”。术中用显微剥离子轻柔探查，若遇阻力，提示可能进入肿瘤实质，应调整方向；若阻力较小，可沿蛛网膜平面分离，减少对动脉的刺激。术中操作技术：从“分离”到“保护”的精细化双极电凝的规范使用-功率控制：使用双极电凝时，功率≤10W，避免高功率导致动脉壁热损伤；-尖端保护：用生理盐水冲洗电凝尖端，防止组织粘连导致“拖拽”损伤；-远离动脉：电凝点距动脉壁≥2mm，避免热传导损伤内膜。术中操作技术：从“分离”到“保护”的精细化临时阻断的“阶梯式”应用01020304当肿瘤与颈内动脉紧密黏连，分离时可能发生大出血，需采用“阶梯式”临时阻断：-第一步：降低血压（收缩压降至80-90mmHg），减少出血量；-第二步：若出血仍无法控制，用动脉瘤夹临时阻断颈内动脉远端（大脑中动脉水平），观察脑氧饱和度；-第三步：若出血来自近端，再阻断颈内动脉近端（颈段），阻断时间严格控制在15分钟内。血管保护辅助技术：多模态监测与实时反馈1.术中荧光造影（吲哚菁绿，ICG）术前或术中静脉注射ICG（2.5mg），通过荧光显微镜观察颈内动脉的血流情况，判断有无狭窄、血栓或分支闭塞。例如，分离肿瘤后，常规行ICG造影，若发现动脉某段荧光减弱，提示狭窄，需及时调整。血管保护辅助技术：多模态监测与实时反馈多普勒超声监测用多普勒探头持续监测颈内动脉的血流速度，若血流速度增加＞50%，提示狭窄；若血流信号消失，提示闭塞。术中可实时反馈，避免术后缺血并发症。血管保护辅助技术：多模态监测与实时反馈神经电生理监测对于大型颅咽管瘤，术中行体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）监测，若术中出现SEP波幅下降＞50%或MEP消失，提示脑缺血，需立即检查颈内动脉血流。04并发症的预防与处理：从“被动应对”到“主动防控”并发症的预防与处理：从“被动应对”到“主动防控”即使采取完善的保护策略，颈内动脉损伤仍可能发生。快速识别、正确处理并发症，是降低患者致残率的关键。颈内动脉破裂出血：分型与处理破裂分型-中型破裂（2-5mm）：裂口较大，出血汹涌；-大型破裂（＞5mm）或撕裂：动脉壁部分或完全断裂，需紧急处理。-小型破裂（＜2mm）：动脉壁小裂口，出血量少；颈内动脉破裂出血：分型与处理处理策略-小型破裂：用止血纤维（如Surgicel）覆盖裂口，施以轻微压力（3-5分钟），或用8-0无创缝线间断缝合1-2针；-中型破裂：用动脉瘤夹临时阻断远近端，清除血肿后，用6-0或7-0prolene缝线缝合裂口，或用补片（如涤纶片）修补；-大型撕裂或断裂：若缺损较短（＜5mm），可行动脉端端吻合；若缺损较长，需行血管移植（如大隐静脉）或支架置入（如覆膜支架）。案例分享：我曾接诊一例大型颅咽管瘤患者，术中分离肿瘤时发生颈内动脉中型破裂，立即用动脉瘤夹阻断远近端，清除血肿后，发现动脉壁缺损4mm，遂用大隐静脉移植修复，术后患者无神经功能缺损，CTA显示血管通畅。颈内动脉狭窄或闭塞：预防与再通预防措施01-避免过度牵拉动脉；-临时阻断时给予肝素化（1mg/kg）；-术后常规给予抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d，持续3个月）。0203颈内动脉狭窄或闭塞：预防与再通处理方法-术中狭窄：用球囊扩张或支架置入；-术后迟发性狭窄：若出现神经功能缺损（如肢体无力、语言障碍），立即行DSA检查，必要时行血管内治疗（支架置入、溶栓）。血栓形成：早期识别与干预高危因素2-临时阻断时间＞15分钟；3-患者高凝状态（如D-二聚体升高）。1-动脉内膜损伤；血栓形成：早期识别与干预处理措施-术中血栓：用取栓导管（如Solitaire）取出血栓，或局部给予溶栓药物（尿激酶）；-术后血栓：立即复查CTA，若发现血栓，给予静脉溶栓（rt-PA）或机械取栓。05术后监测与长期随访：延续保护的“最后一公里”术后监测与长期随访：延续保护的“最后一公里”颈内动脉的保护并非术中结束，术后的监测与随访同样重要，可及时发现迟发性并发症，改善患者预后。术后即刻监测：生命体征与影像学评估生命体征监测术后24小时内，持续监测血压（控制＜140/90mmHg）、心率、血氧饱和度，避免血压波动导致动脉破裂或血栓形成。术后即刻监测：生命体征与影像学评估影像学评估术后24小时内行头颅CT，排除出血；术后3天行CTA，评估颈内动脉通畅度、有无狭窄或血栓。若发现异常，立即干预（如支架置入、溶栓）。长期随访：功能与血管状态的双重评估随访时间术后1、3、6、12个月复查，之后每年复查1次。长期随访：功能与血管状态的双重评估随访内容-神经功能评估：采用格拉斯哥预后评分（GOS）、垂体功能评分（评估激素水平），关注患者视力、肢体活动、认知功能；01-血管影像学评估：每年行CTA或MRA，监测颈内动脉有无再狭窄、动脉瘤形成；02