骨科手术患者术前下肢静脉评估方案

骨科手术患者术前下肢静脉评估方案演讲人01骨科手术患者术前下肢静脉评估方案02引言：下肢静脉评估在骨科手术中的核心地位与临床意义03评估的理论基础：骨科手术VTE风险的病理生理与高危因素04评估的核心内容与方法：从“风险识别”到“精准诊断”05评估流程与标准化操作：从“单次评估”到“全程管理”06特殊情况下的评估策略：个体化思维的体现07评估的质量控制与持续改进：从“流程规范”到“效果优化”08总结：下肢静脉评估是骨科手术安全的“生命线”目录01骨科手术患者术前下肢静脉评估方案02引言：下肢静脉评估在骨科手术中的核心地位与临床意义引言：下肢静脉评估在骨科手术中的核心地位与临床意义作为一名长期从事骨科临床工作的医师，我深知骨科手术患者下肢静脉血栓（DeepVeinThrombosis,DVT）的隐匿性与危害性。记得三年前，一位58岁男性患者因“股骨颈骨折”拟行人工全髋关节置换术，术前未系统评估下肢静脉状态，术后第5天突发肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE），虽经抢救挽回生命，但遗留了长期心肺功能不全。这一案例让我深刻认识到：下肢静脉评估绝非“可做可不做”的流程性工作，而是骨科手术安全的第一道防线。骨科手术患者因手术创伤、制动、高龄、基础疾病等多重因素，是静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）的高危人群。数据显示，未行预防的髋膝关节置换术患者DVT发生率可达40%-60%，其中近端DVT易脱落导致PE，致死率高达10%-30%。引言：下肢静脉评估在骨科手术中的核心地位与临床意义术前下肢静脉评估的核心目标在于：识别高危人群、明确血栓风险、制定个体化预防策略、降低围术期VTE发生率及病死率。本文将从理论基础、评估内容、操作流程、特殊情况处理及质量控制五个维度，系统构建骨科手术患者术前下肢静脉评估方案，为临床实践提供规范化指导。03评估的理论基础：骨科手术VTE风险的病理生理与高危因素评估的理论基础：骨科手术VTE风险的病理生理与高危因素（一）静脉血栓形成的病理生理机制：Virchow三联征的现代解读1856年，德国病理学家RudolfVirchow提出“静脉血栓三联征”——血流淤滞、内皮损伤、高凝状态，这一经典理论至今仍是VTE防治的核心框架。在骨科手术患者中，三联征表现尤为突出：1.血流淤滞：手术中长时间制动、术后卧床、下肢肌肉泵功能减弱，导致静脉血流速度减慢（正常下肢静脉血流速度约10-20cm/s，制动时可降至2-5cm/s），血液中细胞成分易沉积形成血栓。2.内皮损伤：手术操作（如髓腔内翻修、骨水泥植入）直接损伤静脉壁；骨水泥单体、组织因子等释放激活炎症反应，进一步破坏内皮细胞完整性，暴露内皮下胶原，激活凝血系统。评估的理论基础：骨科手术VTE风险的病理生理与高危因素3.高凝状态：创伤后血液中凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）活性增加，抗凝物质（蛋白C、蛋白S）水平下降；术后应激反应导致血小板聚集性增强，纤维蛋白原浓度升高（可升至正常的1.5-2倍）。近年来，“内皮微颗粒”“细胞外vesicles”等新机制的发现，进一步丰富了我们对VTE病理生理的认识，但Virchow三联征仍是临床评估与干预的理论基石。骨科手术VTE高危因素的分层分析VTE风险并非均质化，不同手术类型、患者个体差异显著。结合《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症防治指南》及国际循证证据，可归纳为以下高危因素：骨科手术VTE高危因素的分层分析手术相关因素（强独立风险因素）-手术类型：全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）、髋部周围骨折手术（股骨颈骨折、股骨转子间骨折）风险最高（DVT发生率40%-60%）；脊柱手术（尤其是融合术）风险次之（10%-40%）；四肢骨折内固定术风险相对较低（5%-20%）。-手术时长：手术时间＞2小时，每延长30分钟，DVT风险增加1.2倍；复杂手术（如翻修术、肿瘤假体置换）因操作复杂、出血多，风险进一步升高。-麻醉方式：全身麻醉较椎管内麻醉更易导致下肢血流淤滞（因全身血管扩张、肌松作用抑制肌肉泵功能）。骨科手术VTE高危因素的分层分析患者相关因素（多与生理病理状态相关）-年龄：＞60岁患者DVT风险是＜40岁患者的3-5倍，与血管弹性下降、凝血功能亢进、合并症增多相关。-既往VTE病史：有DVT/PE病史者复发风险增加4-8倍，且首次发作后3个月内风险最高。-凝血功能异常：遗传性因素（如FactorVLeiden突变、凝血酶原基因突变）获得性因素（抗磷脂抗体综合征、恶性肿瘤、肾病综合征、长期口服避孕药）。-慢性疾病：糖尿病（血管内皮病变、高凝状态）、肥胖（BMI≥28kg/m²，静脉回流障碍、炎症反应活跃）、心力衰竭（下肢淤血）、慢性肾功能不全（凝血-抗凝失衡）。-生活方式：长期吸烟（尼古丁损伤内皮、促进血小板聚集）、长期久坐（血流淤滞）。骨科手术VTE高危因素的分层分析临时性因素（可干预风险）STEP1STEP2STEP3STEP4-制动时间：术后制动＞72小时，DVT风险显著增加；下肢石膏固定、牵引等外固定措施亦是重要诱因。-药物使用：长期使用糖皮质激素（增加纤维蛋白原合成）、促红细胞生成素（血液粘稠度升高）。-急性期损伤：骨折断端刺伤血管、软组织挫伤严重（炎症因子释放激活凝血）。明确这些高危因素，是术前评估“风险分层”的基础，也是制定个体化预防方案的依据。04评估的核心内容与方法：从“风险识别”到“精准诊断”评估的核心内容与方法：从“风险识别”到“精准诊断”术前下肢静脉评估需遵循“全面、个体化、动态”原则，涵盖病史采集、体格检查、实验室检测及影像学检查四个维度，最终形成“风险分级-诊断确认-方案制定”的闭环。病史采集：VTE风险的“第一道筛查”病史采集是评估的起点，需重点关注以下内容，并采用“结构化问诊”避免遗漏：病史采集：VTE风险的“第一道筛查”既往VTE病史与家族史-详细询问：首次DVT/PE发生时间、部位（周围型如腓静脉、中央型如髂静脉）、诱因（手术、创伤、长期卧床）、治疗方式（抗凝时长、下腔静脉滤器使用）、复发情况及后遗症（如静脉溃疡、血栓后综合征）。-家族史：一级亲属有特发性VTE或遗传性血栓病史者，需考虑遗传性血栓倾向的可能（建议行凝血基因检测）。病史采集：VTE风险的“第一道筛查”基础疾病与用药史-慢性疾病：糖尿病（病程、血糖控制情况）、高血压（是否合并心肾损害）、恶性肿瘤（类型、分期、是否接受化疗）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮抗凝物质缺乏）。-用药史：抗凝药物（华法林、利伐沙班等，需评估术前停药时间及出血风险）、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷，需评估手术出血风险）、激素类药物（糖皮质激素、口服避孕药，疗程及剂量）。病史采集：VTE风险的“第一道筛查”本次手术与创伤情况-骨折类型：开放性/闭合性、粉碎程度、是否涉及关节内；髋部骨折（尤其是股骨颈骨折）因局部血管损伤及制动，风险高于四肢骨折。-手术计划：拟行手术方式（初次置换/翻修）、预计手术时长、是否使用骨水泥、是否需要输血（输血后血液粘稠度升高）。病史采集：VTE风险的“第一道筛查”症状相关问诊（警惕“隐匿性DVT”）-下肢症状：有无肿胀（单侧/双侧、程度）、疼痛（胀痛/酸痛、活动后加重）、皮温升高（提示炎症或血栓形成）、皮肤颜色（发绀、苍白提示静脉回流障碍）。-全身症状：有无胸闷、呼吸困难（警惕PE）、发热（提示感染或血栓性静脉炎）。临床经验：老年患者或认知障碍者可能对症状描述不清，需结合家属观察及护理记录；对于“无症状”患者，不能排除DVT，尤其是高危人群需进一步影像学检查。体格检查：下肢静脉状态的“初步判断”体格检查是病史的延伸，需系统观察下肢形态、触诊温度与压痛、评估静脉回流功能，常用检查包括：体格检查：下肢静脉状态的“初步判断”视诊与触诊-视诊：双侧下肢对比，观察有无肿胀（测量周径：髌骨上缘15cm、下缘10cm处，周径差＞1cm有临床意义）、皮肤颜色（苍白提示动脉缺血，发绀/色素沉着提示静脉淤血）、静脉曲张（浅静脉扩张提示回流障碍）、浅静脉炎（条索状红肿压痛）。-触诊：皮温（双侧温差＞2℃提示异常）、压痛（沿深静脉走行按压，腓肠肌、股内侧深部压痛提示深静脉血栓）、条索感（血栓静脉变硬呈条索状）。2.特殊体征评估（需注意假阳性/假阴性）-Homans征：膝关节伸直、踝关节背屈，诱发腓肠肌疼痛（阳性率约30%，特异性低，肌肉拉伤、炎症等也可阳性）。-Neuhof征：腓肠肌双指按压，诱发局部疼痛（敏感性略高于Homans征，但特异性仍不足）。体格检查：下肢静脉状态的“初步判断”视诊与触诊-Perthes试验：按压腘窝阻断浅静脉，患者主动伸膝，浅静脉充盈提示深静脉功能不全（用于评估慢性深静脉功能，急性期不适用）。-Pratt试验：从足部向大腿绑缚弹力绷带，逐段松开，观察浅静脉充盈方向（判断交通支功能不全）。临床警示：上述体征对DVT的诊断价值有限（敏感性40%-60%，特异性50%-70%），不能作为确诊依据，仅提示“需进一步检查”。尤其对于术后患者，疼痛、肿胀等症状可能与手术创伤重叠，需结合影像学明确。实验室检查：辅助诊断与风险分层实验室检查是影像学检查的重要补充，主要用于筛查高危人群、评估血栓负荷及凝血功能状态。1.D-二聚体（D-dimer）：VTE筛查的“第一道防线”-原理：D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物，血栓形成时升高，敏感性高（＞95%），但特异性低（40%-60%，炎症、感染、创伤、肿瘤等均可升高）。-临床应用：-阴性预测值（NPV）＞98%：若术前D-二聚体阴性（结合临床低度可疑），可基本排除DVT，避免不必要的影像学检查。-阳性处理：D-二聚体阳性需结合临床风险分层：中低危患者（如年龄＜60岁、无明确高危因素）可动态监测（术后1-3天复查）；高危患者（如年龄＞60岁、有VTE病史）需立即行下肢血管超声。实验室检查：辅助诊断与风险分层-特殊人群：老年人（＞80岁）、妊娠晚期、肾功能不全（eGFR＜30ml/min）患者D-二聚体基础水平升高，需使用“年龄校正cutoff值”（年龄×10μg/L，如70岁患者cutoff值为700μg/L），提高特异性。实验室检查：辅助诊断与风险分层凝血功能与血小板计数-凝血功能：PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、INR（国际标准化比值），评估基础凝血状态及抗凝治疗患者术前调整（如口服华法林者需INR降至1.5以下方可手术）。-血小板计数：＞450×10⁹/L提示血小板增多（增加血栓风险），＜100×10⁹/L需警惕出血风险（术前需纠正）。实验室检查：辅助诊断与风险分层其他凝血标志物（研究阶段）-纤维蛋白原（Fib）：＞4g/L提示高凝状态，与DVT风险正相关。01-抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C/S：遗传性缺乏者易反复VTE，需术前补充。02-血栓弹力图（TEG）：评估整体凝血功能，指导术中输血及抗凝策略。03影像学检查：DVT诊断的“金标准”影像学检查是DVT确诊的核心手段，需根据风险分层、临床表现及医院条件选择合适的检查方法。影像学检查：DVT诊断的“金标准”下肢血管彩色多普勒超声（CDU）：首选无创检查-优势：无创、无辐射、动态观察（可评估静脉内径、血流速度、瓣膜功能、血栓形态）、床旁操作、成本低，敏感性（近端DVT90%-95%，远端DVT60%-70%）和特异性（＞95%）满足临床需求。-检查内容：-静脉管腔：是否扩张（血栓形成早期管腔可正常）、有无低回声/无回声血栓（急性期呈低回声，慢性期呈高回声、管腔再通）。-血流信号：乏血流或无血流提示完全阻塞；血流充盈缺损提示部分阻塞；Valsalva动作（深吸气后屏气）观察血流反流（提示瓣膜功能不全）。-压迫试验：探头轻压静脉，管腔不闭合为阳性（提示血栓形成），是诊断DVT的关键征象。影像学检查：DVT诊断的“金标准”下肢血管彩色多普勒超声（CDU）：首选无创检查-操作要点：-从股总静脉开始，向远端依次检查髂外、股浅、股深、腘、胫前后、腓静脉，避免遗漏远端血栓（腓静脉血栓可延伸至近端）。-急性期血栓（＜14天）质地松软，易脱落，操作需轻柔；慢性期血栓（＞30天）与静脉壁粘连，操作可稍用力。-局限性：肥胖、下肢严重水肿、石膏固定者图像质量下降；对髂静脉血栓（尤其肥胖患者）敏感性略低（需结合CT静脉造影）。影像学检查：DVT诊断的“金标准”下肢血管彩色多普勒超声（CDU）：首选无创检查2.CT静脉造影（CTV）：评估近端静脉的“补充手段”-原理：经静脉注射含碘对比剂，CT扫描显示下肢静脉，可清晰显示髂静脉、股静脉等近端血管，敏感性（＞95%）和特异性（＞98%）高于超声。-适应证：-超声检查阴性但临床高度可疑（如突发呼吸困难、胸痛，怀疑PE合并下肢DVT）。-肥胖、下肢水肿导致超声图像不清者。-需同时评估肺动脉（排除PE）或盆腔静脉（如肿瘤压迫）。-禁忌证：碘对比剂过敏、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min，避免对比剂肾病）。影像学检查：DVT诊断的“金标准”磁共振静脉造影（MRV）：无辐射的“替代选择”-优势：无辐射、软组织分辨率高，可清晰显示盆腔及下肢静脉，尤其适用于妊娠期、肾功能不全患者。-局限性：检查时间长、费用高、体内有金属植入物者（如骨科内固定物）禁忌，临床应用较少。影像学检查：DVT诊断的“金标准”下肢静脉造影：“金标准”的“历史地位”-原理：经足背静脉注入对比剂，X线显示下肢静脉，曾是DVT诊断的金标准。-现状：因有创、对比剂过敏风险、需特殊设备，目前仅用于超声/CTV/MRV诊断困难且临床高度怀疑的情况，或作为介入治疗（如下腔静脉滤器植入、血栓抽吸）的术前评估。影像学检查：DVT诊断的“金标准”核素静脉显像：功能性评估的“补充方法”-原理：注射放射性核素（如⁹⁹ᵐTc-MAA），通过γ相机显示下肢静脉血流及回流情况，可评估静脉瓣膜功能及侧支循环。-应用场景：慢性深静脉功能不全（CVI）的评估，急性DVT诊断价值有限。05评估流程与标准化操作：从“单次评估”到“全程管理”评估流程与标准化操作：从“单次评估”到“全程管理”术前下肢静脉评估不是孤立的事件，而是围术期VTE防治体系的第一环。需建立“入院-术前-术中-术后”全程动态评估流程，确保每个环节无缝衔接。入院初始评估：风险分层的“起点”患者入院后24小时内完成初始评估，形成“风险分层-干预方案”的初步框架：入院初始评估：风险分层的“起点”风险分层工具采用Caprini评分或Padua评分系统（均为国际通用骨科VTE风险评估量表）：1-Caprini评分（骨科适用）：2-高危（≥5分）：如THA/TKA、髋部骨折手术、年龄＞60岁合并≥1项危险因素。3-中危（3-4分）：如脊柱手术、下肢骨折内固定、年龄40-60岁合并危险因素。4-低危（0-2分）：如上肢手术、年龄＜40岁无危险因素。5-Padua评分（内科适用，骨科可参考）：6-高危（≥4分）：如活动性恶性肿瘤、既往VTE、制动＞3天、年龄＞70岁。7入院初始评估：风险分层的“起点”初始评估流程在右侧编辑区输入内容```mermaid在右侧编辑区输入内容graphTD在右侧编辑区输入内容A[患者入院]-->B[病史采集+体格检查]在右侧编辑区输入内容B-->C{Caprini/Padua评分}在右侧编辑区输入内容C-->|≥5分|D[高危人群]在右侧编辑区输入内容C-->|3-4分|E[中危人群]在右侧编辑区输入内容C-->|0-2分|F[低危人群]E-->H[D-二聚体阴性：动态监测；阳性：超声检查]F-->I[临床观察，无需特殊检查]D-->G[立即行下肢血管超声+D-二聚体]入院初始评估：风险分层的“起点”初始评估流程G-->J{超声结果}01J-->|阳性|K[确诊DVT，术前抗凝/下腔静脉滤器]02J-->|阴性|L[启动预防措施]03H-->|阳性|K04H-->|阴性|L05```06入院初始评估：风险分层的“起点”干预方案初步制定根据风险分层制定初步预防措施：-高危人群：机械预防（梯度压力袜IPC、间歇充气加压装置IPC）+药物预防（低分子肝LMWH、直接口服抗凝剂DOACs，如利伐沙班）；若术前发现DVT，需先抗凝治疗（LMWH3-5天，INR达标后手术）或植入下腔静脉滤器。-中危人群：机械预防或药物预防（LMWH/DOACs）。-低危人群：机械预防（鼓励早期活动）或无需预防。术前1-3天：最终评估与方案确认术前1-3天需再次评估，确认血栓状态及出血风险，调整预防方案：术前1-3天：最终评估与方案确认高危人群（Caprini≥5分或既往VTE史）-复查下肢血管超声（尤其术前3天发现D-二聚体升高者），确认有无新发血栓或血栓进展。-评估抗药物使用情况：LMWH需术前12小时停药，DOACs（利伐沙班）需术前24-48小时停药（根据药物半衰期调整），避免术中出血。-对于术前发现的新发近端DVT（如股静脉、髂静脉）：-择期手术：推迟手术，抗凝治疗2-4周，血栓缩小后再手术。-急症手术（如骨折移位明显）：植入临时性下腔静脉滤器，术后抗凝。术前1-3天：最终评估与方案确认中危人群（Caprini3-4分）-若D-二聚体持续升高或出现下肢肿胀，需复查超声排除DVT。-确认无抗凝禁忌（如活动性出血、血小板＜50×10⁹/L），启动药物预防。术前1-3天：最终评估与方案确认低危人群（Caprini0-2分）-无需特殊检查，鼓励患者踝泵运动、下床活动。术中监测：预防血栓的“关键环节”1虽然术前评估是核心，但术中操作对血栓形成的影响不容忽视：2-减少手术时间：优化手术流程，熟练操作，缩短麻醉及手术时间（每延长30分钟，DVT风险增加15%）。3-避免下肢过度屈曲：如TKA术中屈膝＞90，可能压迫腘静脉，导致血流淤滞。4-术中止血：使用止血带时（如TKA），压力适当（成人收缩压+100-150mmHg），时间＜90分钟，避免血管内皮损伤。5-体温维持：低体温导致血液粘稠度升高，术中使用加温毯维持体温＞36℃。术后评估：动态监测与方案调整术后是DVT高发期（术后24-72小时），需持续监测：01-症状监测：每日询问有无下肢肿胀、疼痛，测量周径；观察有无呼吸困难、胸痛（警惕PE）。02-超声复查：高危患者（如THA/TKA、既往VTE史）术后3-7天复查超声，确认有无新发血栓。03-预防措施调整：根据术后出血情况（如引流量、伤口愈合），调整抗凝药物剂量（如LMWH从预防剂量治疗剂量过渡）。0406特殊情况下的评估策略：个体化思维的体现特殊情况下的评估策略：个体化思维的体现骨科手术患者群体异质性大，需针对特殊情况制定个体化评估方案。老年患者（＞75岁）：多病共存下的平衡艺术-特点：合并高血压、糖尿病、肾功能不全等基础疾病，药物代谢减慢，出血风险与血栓风险并存。-评估要点：-肾功能评估：eGFR计算（避免使用经肾排泄的DOACs，如依度沙班）。-出血风险评估：HAS-BLED评分（≥3分为高危，抗凝时需加强监测）。-认知功能评估：对无法配合活动者，加强机械预防（IPC每日至少8小时）。-预防策略：优先选择LMWH（如依诺肝素，40mgqd），避免DOACs（出血风险高）；机械预防与药物预防联合应用。肥胖患者（BMI≥35kg/m²）：影像学检查的挑战-特点：皮下脂肪厚，超声穿透力下降，DVT漏诊率高；血液粘稠度高，血栓风险增加。-评估要点：-超声检查：使用低频探头（2-5MHz），适当增加压力（避免过度压迫导致血栓脱落）；必要时联合CTV。-D-二聚体：采用“年龄校正cutoff值”（年龄×10μg/L），避免假阴性。-预防策略：机械预防（IPC压力调至更高，如40-50mmHg）+药物预防（LMWH剂量按实际体重调整，避免因肥胖导致剂量不足）。妊娠期/产后患者：母婴安全的双重考量-特点：妊娠期血液高凝状态（凝血因子增加、抗凝物质减少），产后6周内仍是VTE高发期；胎儿对辐射及对比剂敏感。-评估要点：-首选超声（无辐射），避免CT/MRV；若超声阴性但临床高度可疑，可考虑MRV（无辐射，但需评估妊娠周数）。-D-二聚体：妊娠期生理性升高，需使用“妊娠特异性cutoff值”（孕晚期＜twiceupperlimitofnormal）。-预防策略：LMWH（如那屈肝素，0.4mLqd，预防剂量），避免华法林（致畸风险）；产后继续预防4-6周。妊娠期/产后患者：母婴安全的双重考量（四）肾功能不全患者（eGFR＜60ml/min）：药物调整与对比剂安全-特点：LMWH和DOACs经肾排泄，蓄积增加出血风险；对比剂导致急性肾损伤（AKI）风险高。-评估要点：-肾功能评估：eGFR、肌酐清除率（CrCl）；CrCl＜30ml/min时，避免使用DOACs（如利伐沙班）。-影像学检查：优先超声；必须使用CTV时，对比剂剂量≤100mL，术后充分水化。-预防策略：LMWH减量（如依诺肝素20mgqd，或监测抗Ⅹa活性）；严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）仅推荐机械预防。既往抗凝治疗患者：桥接治疗的艺术-特点：长期口服抗凝药（如华法林）或抗血小板药（如阿司匹林），术前需平衡血栓复发与手术出血风险。-评估要点：-抗凝药物种类、剂量、疗程；INR值（华法林者需术前2-3天停药，使INR降至1.5以下）。-出血风险评估：HAS-BLED评分（≥3分者桥接治疗需谨慎）。-桥接治疗方案：-华法林：术前4-5天停药，术前2-3天给予LMWH（治疗剂量），术前12小时停用LMWH；术后24小时恢复LMWH，INR达标后停用。既往抗凝治疗患者：桥接治疗的艺术-DOACs：根据半衰期停药（利伐沙班24-48小时，阿哌沙班24-36小时），无需桥接（除非高危VTE史）。-抗血小板药（阿司匹林）：心血管高风险患者（如冠心病支架术后6个月内）可继续使用，无需停药。07评估的质量控制与持续改进：从“流程规范”到“效果优化”评估的质量控制与持续改进：从“流程规范”到“效果优化”下肢静脉评估的质量直接关系到VTE防治效果，需建立“制度-培训-监测-改进”的质控体系。标准化制度建设：确保评估一致性制定《骨科手术患者术前下肢静脉评估规范》，明确以下内容：-评估时机：入院24小时内初始评估，术前1-3天最终评估。-评估内容：病史采集清单、体格检查要点、实验室及影像学检查指征。-风险分层标准：Caprini/Padua评分量表的具体条目及分值。-干预方案：不同风险等级患者的预防措施选择及调整原则。-文书规范：统一评估记录表格，包括