骨科术后加速康复（ERAS）营养支持方案

骨科术后加速康复（ERAS）营养支持方案演讲人01骨科术后加速康复（ERAS）营养支持方案02引言：ERAS的核心理念与营养支持的战略地位03术前营养支持：奠定快速康复的“营养基石”04术中营养支持：维持内稳态与代谢平衡05术后营养支持：驱动组织修复与功能康复06多学科协作与患者教育：营养支持落地的保障07总结与展望：骨科ERAS营养支持的未来方向目录01骨科术后加速康复（ERAS）营养支持方案02引言：ERAS的核心理念与营养支持的战略地位引言：ERAS的核心理念与营养支持的战略地位在骨科临床实践中，术后康复质量直接关系到患者功能恢复速度、并发症发生率及远期预后。随着加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念的普及，其“以患者为中心、多模式优化、循证医学为依据”的核心原则已深刻重塑围术期管理模式。作为ERAS体系中的关键环节，营养支持不再仅仅是“补充营养”的辅助手段，而是通过精准评估、全程干预，调节机体代谢状态、减少分解代谢、促进组织修复的核心驱动力。我曾在临床中遇到一位78岁老年股骨颈骨折患者，合并慢性肾功能不全及低蛋白血症，因术前未重视营养评估，术后出现切口延迟愈合、肺部感染，康复周期较同类患者延长近1倍。这一病例让我深刻认识到：营养支持是ERAS的“隐形基石”，其质量直接影响手术安全性与康复效率。本文将从术前、术中、术后三个阶段，结合骨科患者特点，系统阐述ERAS营养支持方案的制定与实施，旨在为临床工作者提供兼具科学性与可操作性的实践指导。03术前营养支持：奠定快速康复的“营养基石”术前营养支持：奠定快速康复的“营养基石”术前营养状态是决定术后康复进程的“第一道关口”。研究显示，骨科患者（尤其是老年、创伤及肿瘤患者）营养不良发生率高达30%-50%，而营养不良导致的免疫力下降、组织愈合能力减弱、并发症风险增加，会显著削弱ERAS的实施效果。因此，术前营养支持的核心目标是通过精准评估与个体化干预，纠正或改善营养状态，为手术及术后康复储备“能量资本”。1营养风险筛查与精准评估：识别“需要干预的高危人群”营养风险筛查是术前营养支持的第一步，需在患者入院后24-48小时内完成。目前国际通用的工具包括NRS2002（营养风险筛查2002）、MNA（简易营养评估）及SGA（主观整体评估），其中NRS2002因其敏感性与特异性较高，被欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐为住院患者首选筛查工具。1营养风险筛查与精准评估：识别“需要干预的高危人群”1.1NRS2002在骨科患者中的应用要点-评分标准：包含疾病严重程度、营养状态受损评分、年龄评分三部分，总分≥3分提示存在营养风险，需启动营养支持；总分＜3分但存在以下情况之一者，也需评估营养支持：预计围术期禁食＞7天、近期体重下降＞10%、BMI＜18.5kg/m²、白蛋白＜30g/L。-骨科特殊人群的权重调整：老年患者（＞65岁）自动加1分；创伤患者（如开放性骨折、多发伤）因高代谢状态，疾病严重程度评分需上调1级；骨质疏松性骨折患者，若合并慢性疼痛或活动受限，需评估营养摄入不足对肌肉衰减的影响。1营养风险筛查与精准评估：识别“需要干预的高危人群”1.2营养评估的“多维纵深”对于存在营养风险的患者，需进一步通过以下维度进行精准评估：-人体测量学指标：体重（理想体重、实际体重占理想体重百分比）、BMI、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（AC）、上臂肌围（AMC），其中AMC是评估肌肉储备的重要指标（正常值：男性＞25.3cm，女性＞18.8cm）。-实验室指标：白蛋白（ALB，半衰期20天，反映慢性营养状态）、前白蛋白（PA，半衰期2-3天，反映近期营养变化）、转铁蛋白（半衰期8-10天，适用于监测营养干预效果）、血红蛋白（Hb，评估贫血对氧运输的影响）。-功能性指标：握力（handgripstrength，HGS，＜26kg（男）/＜18kg（女）提示肌少症）、步速（0.8m/s提示活动能力下降）、日常生活活动能力（ADL评分＜60分提示重度依赖）。1营养风险筛查与精准评估：识别“需要干预的高危人群”1.2营养评估的“多维纵深”个人实践感悟：在评估一位老年腰椎管狭窄合并糖尿病患者时，其NRS2002评分为3分（年龄1分+营养状态1分+疾病严重程度1分），但白蛋白仅28g/L，握力19kg，提示存在“隐性营养不良”。若仅依赖NRS评分，可能低估其营养风险，因此需结合多维度指标，避免“筛查漏网”。2个体化营养干预方案：从“被动补充”到“主动优化”根据营养评估结果，需制定分层级的个体化营养干预方案，目标是改善营养状态、减少术后并发症。ESPEN指南建议：术前营养支持应于术前7-14天开始，直至手术当日；口服营养补充（OralNutritionalSupplements,ONS）是首选途径，无法满足需求时考虑管饲或肠外营养（ParenteralNutrition,PN）。2个体化营养干预方案：从“被动补充”到“主动优化”2.1营养不良高风险患者的术前营养支持-ONS的选择与剂量：对于经口摄入不足（＜60%目标需要量）的患者，首选高蛋白ONS（含优质蛋白、ω-3多不饱和脂肪酸、膳食纤维）。例如，针对骨科患者，可选择含1.2-1.5g/kg/d蛋白质、30kcal/kg/d热量的配方，每日分3-4次口服，每次200-250ml。临床研究显示，术前ONS持续7-10天可使患者术后并发症风险降低30%-50%。-特殊营养素的添加：-蛋白质：老年患者因“肌少症+合成代谢抵抗”，蛋白质摄入量需达1.2-1.5g/kg/d（甚至2.0g/kg/d），优先选用乳清蛋白（富含支链氨基酸，促进肌肉合成）；2个体化营养干预方案：从“被动补充”到“主动优化”2.1营养不良高风险患者的术前营养支持-维生素D与钙：骨质疏松性骨折患者，术前需补充维生素D800-1200IU/d+钙1000-1200mg/d，可改善骨密度、降低术后再骨折风险；-ω-3多不饱和脂肪酸：具有抗炎作用，适用于创伤、感染或大型手术（如脊柱矫形）患者，可降低术后炎症反应（如IL-6、TNF-α水平）。2个体化营养干预方案：从“被动补充”到“主动优化”2.2合并症患者的营养调整-糖尿病：选择低血糖指数（GI）的ONS配方，碳水化合物供能比控制在45%-50%，避免血糖波动；必要时联合胰岛素泵治疗，将空腹血糖控制在7-10mmol/L，餐后＜12mmol/L。-肾功能不全：对于非透析患者，蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg/d（必需氨基酸α-酮酸制剂），磷摄入＜800mg/d；透析患者可放宽至1.0-1.2g/kg/d，同时监测血钾、血磷水平。-肝功能不全：采用“高支链氨基酸、芳香族氨基酸”配方，纠正支链/芳香族氨基酸比例失衡，避免肝性脑病。2个体化营养干预方案：从“被动补充”到“主动优化”2.2合并症患者的营养调整2.2.3术前禁食饮的优化：从“严格禁食”到“碳水化合物负荷”传统术前禁食（禁食8h、禁水2h）易导致患者口渴、焦虑及胰岛素抵抗，不利于术后恢复。ERAS理念推荐：术前2小时口服清流质（含12.5%碳水化合物的碳水化合物饮品，如麦芽糊精饮品），总量≤400ml。研究证实，碳水化合物负荷可减少术后蛋白质分解、改善胰岛素敏感性，且不增加误吸风险（尤其对于无胃肠动力障碍的患者）。3典型病例分享：老年髋部骨折术前的“营养逆袭”患者，女，82岁，因“右股骨颈骨折（GardenIV型）”入院，合并高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、BMI20.1kg/m²。入院时NRS2002评分4分（年龄1分+营养状态2分+疾病严重程度1分），白蛋白29g/L，握力17kg。术前营养支持方案：-ONS：每日3次，每次含30g乳清蛋白、300kcal的ONS，联合维生素D1000IU/d+钙1000mg/d；-饮食调整：增加优质蛋白（鸡蛋、瘦肉、鱼类）摄入，少食多餐，每日6餐；-监测：每3天检测白蛋白，术后第7天升至35g/L，握力20kg。术后第2天即可下床站立，切口Ⅰ期愈合，术后14天出院，较同类患者平均住院日缩短5天。04术中营养支持：维持内稳态与代谢平衡术中营养支持：维持内稳态与代谢平衡术中营养支持是ERAS“全程化”管理的重要环节，核心目标是通过合理的液体管理、糖电解质补充，维持机体代谢稳态，减少手术应激导致的分解代谢。相较于术前，术中营养支持虽不作为常规手段，但对于长时间手术（＞3小时）、大失血或存在严重基础疾病的患者，其重要性尤为突出。1术中液体管理：平衡“循环稳定”与“组织灌注”术中液体管理是术中营养支持的基础，过度补液会增加心肺负担、组织水肿，影响伤口愈合；补液不足则会导致组织低灌注、器官功能障碍。ERAS指南推荐“目标导向液体治疗（GDFT）”，结合患者血流动力学指标（如心输出量、每搏输出量、脉压变异度）及实验室指标（如血乳酸、血红蛋白），动态调整补液量与速度。-晶体液vs胶体液：晶体液（如乳酸林格液）作为基础补充，首选限制性补液策略（总量＜1500ml/24h）；对于失血量＞500ml的患者，可联合胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白），胶体液补充量约为失血量的1/3-1/2，避免胶体渗透压过低。-营养液的添加：对于预计手术时间＞4小时、存在严重营养不良的患者，可在晶体液中添加葡萄糖（50g葡萄糖/500ml液体，浓度＜10%），避免术中低血糖；同时监测血糖，维持在6.1-10.0mmol/L，高血糖（＞12mmol/L）可给予胰岛素（按1-4u/h）控制。1术中液体管理：平衡“循环稳定”与“组织灌注”3.2长时间手术的营养补充策略：从“能量供应”到“代谢调节”对于脊柱矫形、骨肿瘤切除等复杂手术，手术时间常超过4小时，机体处于高分解代谢状态，能量消耗增加20%-30%。此时，术中营养支持需兼顾“能量供应”与“代谢调节”：-糖电解质补充：术中持续输注5%葡萄糖盐水（100ml/h），同时补充钾（3-4g/d）、镁（2-3g/d）、磷（2-3g/d），预防电解质紊乱；-特殊营养素的输注：对于存在严重营养不良的患者，可术中输注含ω-3脂肪酸的脂肪乳（如SMOF脂肪乳），0.1-0.2g/kg/h，持续6-8小时，抑制过度炎症反应；1术中液体管理：平衡“循环稳定”与“组织灌注”-肠外营养的指征：仅适用于术前已存在严重营养不良、术中预计无法经口或肠内营养超过7天的患者，采用“全合一”营养液（葡萄糖+脂肪乳+氨基酸+电解质+维生素+微量元素），非蛋白质热卡25-30kcal/kg/d，氮量0.15-0.2g/kg/d。3个人实践反思：术中营养支持的“度”的把握我曾参与一例“脊柱侧弯矫形术”（手术时间5.5小时，失血800ml），患者术前白蛋白32g/L，术中采用GDFT策略，补液总量1200ml（晶体液800ml+胶体液400ml），同时输注5%葡萄糖盐水500ml+氯化钾1.5g+硫酸镁1g。术后患者血糖波动在7.8-9.5mmol/L，未出现低血糖或电解质紊乱，术后第3天可下床活动。这一经验让我认识到：术中营养支持并非“越多越好”，而是需基于患者个体化状态，精准调控液体与营养素的“量”与“质”，避免过度干预带来的额外风险。05术后营养支持：驱动组织修复与功能康复术后营养支持：驱动组织修复与功能康复术后营养支持是ERAS的核心环节，其目标是通过满足机体代谢需求、促进蛋白质合成、减少并发症，加速患者功能恢复。术后营养支持需遵循“早期启动、肠内优先、个体调整”的原则，根据患者手术类型、胃肠功能恢复情况及营养状态，动态优化方案。4.1术后早期（24-48小时）营养启动：抢占“康复黄金窗口”传统观点认为，需待患者排气后（胃肠功能恢复）方可进食，但ERAS研究证实，术后早期（6-24小时）启动肠内营养（EnteralNutrition,EN）可降低感染风险、缩短住院时间。ESPEN指南推荐：术后24小时内应启动EN，目标量逐步增加（第1天20-30kcal/kg/d，第2天增至50%-70%目标量，第3天达全量）。1.1肠内营养优先原则与实施路径-ENvsPN：EN更符合生理、保护肠道屏障功能、减少细菌移位，是术后营养支持的首选；PN仅适用于EN禁忌（如肠梗阻、肠缺血）或无法满足60%目标需要量超过7天的患者。-途径选择：-经口进食（PO）：适用于小型手术（如四肢骨折内固定术）或胃肠功能恢复快的患者，首选ONS（高蛋白、低剂量），每次100-150ml，每2-3小时1次；-鼻肠管（NasointestinalTube）：适用于胃肠功能延迟恢复（如上腹部手术、脊柱手术）或存在误吸风险的患者，导管尖端置于Treitz韧带远端，避免胃潴留；-PEG/PEJ：长期（＞4周）EN需求的患者（如复杂骨盆骨折合并神经损伤），可经皮内镜下胃/空肠造口术。1.2不同骨科术式的早期营养需求差异1-关节置换术：术后6小时即可饮水，2小时后进流质，1-2天过渡到半流质，目标量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d（重点促进肌肉修复，预防深静脉血栓）；2-脊柱手术：因手术创伤大、应激反应强，术后24小时启动鼻肠管EN，目标量30-35kcal/kg/d，蛋白质1.5-2.0g/kg/d，联合谷氨酰胺（0.3g/kg/d）保护肠道屏障；3-创伤骨折：高代谢状态（能量消耗较基础增加40%-60%），术后12小时即可输注EN，目标量35-40kcal/kg/d，蛋白质1.5-2.0g/kg/d，支链氨基酸占比≥30%（减少肌肉分解）。1.3常见并发症的预防与处理-腹泻：EN相关腹泻发生率达20%-30%，常见原因包括渗透压过高、输注速度过快、菌群失调。处理措施：选用等渗配方（渗透压≤300mOsm/L），初始输注速度20ml/h，每日递增20ml，直至80-100ml/h；同时补充益生菌（如双歧杆菌，1×10^9CFU/d）；-腹胀/胃潴留：监测胃残留量（GRV），GRV＞200ml时暂停EN2小时，促胃肠动力药物（如甲氧氯普胺10mg静推）；-误吸：抬高床头30-45，输注前确认管道位置（X线或pH试纸），GRV＞150ml时降低输注速度。4.2术后后期（48小时后）营养优化：从“满足需求”到“促进合成”术后48小时后，患者进入“合成代谢期”，营养支持的目标从“维持稳态”转向“促进组织修复与功能重建”，需重点关注能量、蛋白质及微量营养素的精准供给。2.1能量与蛋白质目标的精准计算-能量需求：采用“静息能量消耗（REE）×应激系数”公式计算，REE可通过Harris-Benedict公式估算（男性：66.5+13.7×体重+5.0×身高-6.8×年龄；女性：65.5+9.6×体重+1.8×身高-4.7×年龄），应激系数根据手术类型选择：中小手术1.0-1.1，大手术1.1-1.3，严重创伤/感染1.3-1.5。目标量25-35kcal/kg/d，避免过度喂养（＞40kcal/kg/d）导致肝脂肪变、CO2生成增加。-蛋白质需求：骨科术后蛋白质摄入量需达1.5-2.0g/kg/d（老年患者≥1.5g/kg/d），其中优质蛋白（乳清蛋白、大豆蛋白、动物蛋白）占比≥50%。研究显示，蛋白质摄入＞1.5g/kg/d可使术后肌肉流失减少30%，切口愈合速度提高25%。2.2宏量营养素的科学配比-碳水化合物：供能比50%-55%，选用复合碳水（如麦芽糊精、缓释淀粉），避免单糖（如葡萄糖）过多导致血糖波动；-脂肪：供能比20%-30%，优先选择中链甘油三酯（MCT，快速供能）与ω-3多不饱和脂肪酸（抗炎），长链甘油三酯（LCT）占比≤50%；-蛋白质：供能比15%-20%，支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）占比≥30%，亮氨酸（2-3g/kg/d）是激活mTOR通路、促进肌肉合成的关键氨基酸。2.3微量营养素的靶向补充骨科术后组织修复与骨愈合需多种微量营养素参与，需针对性补充：-钙与维生素D：钙1000-1200mg/d+维生素D800-1200IU/d，促进钙吸收与骨矿化（尤其适用于骨质疏松、骨折患者）；-维生素C：100-200mg/d，参与胶原合成，促进伤口愈合（吸烟患者需增加至300mg/d，因吸烟会破坏维生素C）；-锌：15-30mg/d，是DNA聚合酶、RNA聚合酶的辅因子，加速细胞增殖与修复（伤口渗出较多或腹泻患者需补充）；-铁：对于贫血患者（Hb＜90g/L），补充铁剂（口服琥珀酸亚铁0.2g3次/d或静脉蔗糖铁100mg/周），改善组织氧供。2.3微量营养素的靶向补充4.3营养支持的监测与效果评估：从“经验判断”到“数据驱动”术后营养支持需通过动态监测评估效果，及时调整方案，避免“盲目补充”或“支持不足”。3.1临床指标监测STEP1STEP2STEP3STEP4-体重：每周测量2次，较术前下降＞5%提示营养不足，需调整EN/PN剂量；-握力：每周测量1次，较术前增加＞2kg提示肌肉合成良好；-伤口愈合：观察切口红肿、渗出、皮缘对合情况，术后7天拆线时切口无裂开、无渗出为愈合良好；-功能恢复：记录首次下床时间、步行距离、关节活动度，量化康复进程。3.2实验室指标监测STEP1STEP2STEP3STEP4-白蛋白与前白蛋白：每周检测2次，前白蛋白半衰期短（2-3天），是反映营养干预效果的敏感指标（较基线升高＞0.1g/L提示有效）；-转铁蛋白：每3-5天检测1次，适用于监测长期营养支持效果；-电解质与血常规：每日监测，及时纠正电解质紊乱（低钾、低镁、低磷）与贫血；-炎症指标：CRP、IL-6，若术后3天仍持续升高，提示感染或营养支持不足。3.3营养方案动态调整机制-有效反应：体重稳定、握力增加、白蛋白/前白蛋白升高、伤口愈合良好，维持原方案；-支持不足：体重持续下降、握力降低、前白蛋白无升高，增加EN/PN剂量（蛋白质+0.2g/kg/d，能量+5kcal/kg/d）；-支持过度：出现肝功能异常（ALT＞3倍正常值）、血糖波动（＞12mmol/L）、CO2潴留（PaCO2＞50mmHg），减少能量摄入（-10%），调整脂肪/碳水比例。3.3营养方案动态调整机制4特殊并发症的营养支持：从“对症处理”到“主动干预”术后并发症（如感染、骨不连、压疮）会显著增加能量消耗、阻碍营养吸收，需针对性调整营养方案。4.1术后感染的营养免疫调节感染导致机体处于“高分解、高代谢”状态，能量消耗增加40%-60%，蛋白质需求增加至2.0-2.5g/kg/d。营养支持策略：01-EN优先：选用含精氨酸（0.5g/kg/d）、ω-3脂肪酸（0.2g/kg/d）的免疫增强型配方，促进T淋巴细胞增殖、改善免疫功能；02-谷氨酰胺补充：0.3-0.5g/kg/d（静脉或口服），是肠道黏膜细胞的主要能源，保护屏障功能，减少细菌移位；03-维生素与矿物质：维生素A5000IU/d（促进中性粒细胞功能）、锌30-45mg/d（增强免疫力）、硒100-200μg/d（抗氧化）。044.2骨不连/延迟愈合的营养干预0504020301骨愈合需充足的蛋白质、钙、维生素D及微量元素，骨不连患者常存在营养缺乏。营养支持策略：-蛋白质：1.5-2.0g/kg/d，确保骨基质（胶原蛋白）合成；-钙与维生素D：钙1200-1500mg/d+维生素D1000-2000IU/d，维持正钙平衡；-维生素K2：90-360μg/d，促进骨钙素羧化，增强钙沉积于骨组织；-微量元素：铜（0.5-1.5mg/d，参与赖氨酰氧化酶合成，促进胶原交联）、锰（2-5mg/d，激活糖基转移酶，促进蛋白聚糖合成）。4.3压疮的预防与治疗性营养支持压疮风险患者（Braden评分≤12分）需预防性营养支持，已发生压疮者需加强营养。策略：-蛋白质：1.5-2.0g/kg/d，促进肉芽组织生长；-维生素C：300-500mg/d，促进胶原蛋白合成，增强血管弹性；-锌：40-60mg/d（治疗期），加速上皮细胞增殖；-热量：30-35kcal/kg/d，避免能量负氮平衡。06多学科协作与患者教育：营养支持落地的保障多学科协作与患者教育：营养支持落地的保障ERAS营养支持的成功实施，离不开多学科团队（MDT）的协作与患者的主动参与。外科医生、营养师、护士、康复师需各司其职，形成“评估-干预-监测-调整”的闭环管理；同时，通过有效的患者教育，提高其依从性，实现“医患共治”。1ERAS团队中营养师的定位与职责营养师是ERAS营养支持的核心设计者与执行者，其职责贯穿围术期全程：-术前：参与营养风险筛查与评估，制定个体化ONS/管饲方案，指导患者及家属饮食准备；-术中：与麻醉医生、外科医生沟通，术中液体与营养素添加建议，避免过度补液；-术后：根据患者胃肠功能恢复情况，动态调整EN/PN剂量与配方，监测营养指标，处理并发症；-出院前：制定出院营养方案（如ONS、饮食指导），衔接社区营养支持。2护士在营养支持执行中的关键作用-出院指导：教会患者及家属居家营养支持的方法（如ONS的配制、服用时间），定期随访。05-术中监测：记录液体出入量，观察患者生命体征，及时发现低血糖、电解质紊乱；03护士是营养支持的“直接执行者”，其操作规范性与观察细致度直接影响效果：01-术后护理：确认EN管道位置，监测胃残留量，输注EN时抬高床头30-45，预防误吸；观察伤口愈合情况，记录饮食摄入量；04-术前教育：向患者解释ONS的重要性、服用方法及可能出现的不良反应（如腹泻、腹胀），提高依从性；023患者及家属的营养教育与依从性管理