食管胃底静脉曲张破裂出血患者三腔二囊管与介入栓塞序贯方案

食管胃底静脉曲张破裂出血患者三腔二囊管与介入栓塞序贯方案演讲人04/介入栓塞在序贯方案中的地位与应用03/三腔二囊管在序贯方案中的地位与应用02/疾病概述与序贯方案的病理生理学基础01/食管胃底静脉曲张破裂出血患者三腔二囊管与介入栓塞序贯方案06/并发症防治与序贯方案的优化05/序贯方案的决策与时机选择08/参考文献07/总结与展望目录01食管胃底静脉曲张破裂出血患者三腔二囊管与介入栓塞序贯方案02疾病概述与序贯方案的病理生理学基础食管胃底静脉曲张破裂出血的定义与临床意义食管胃底静脉曲张破裂出血（EsophagogastricVaricealBleeding,EVB）是肝硬化门静脉高压最严重的并发症之一，其年发生率约为5%-15%，首次出血病死率高达20%-30%，6年内再出血率超过70%[1]。作为临床常见的急危重症，EVB的救治需兼顾“快速止血”与“病因控制”，而单一治疗手段往往难以兼顾两者需求，序贯治疗方案的制定成为改善预后的关键。门静脉高压的病理生理机制与EVB的发病本质门静脉高压症（PortalHypertension,PHT）是EVB的病理基础，其核心机制是门静脉系统血流阻力增加和/或血流量增多。肝硬化时，肝内血管床减少、肝窦内皮细胞损伤、血管活性物质代谢异常，导致门静脉压力梯度（HepaticVenousPressureGradient,HVPG）超过12mmHg（正常1-5mmHg），当HVPG>20mmHg时，EVB风险显著升高[2]。食管胃底静脉作为门-体侧支循环的主要通路，在长期高压下呈瘤样扩张，黏膜变薄，轻微即可破裂出血。此外，肝硬化患者常合并凝血功能障碍、感染等因素，进一步加重出血风险。（三）序贯方案的核心理念：从“急诊止血”到“病因控制”的全程管理EVB的治疗需遵循“先救命、后治病”的原则：门静脉高压的病理生理机制与EVB的发病本质1.急诊期：迅速控制活动性出血，稳定血流动力学，防止多器官功能衰竭；2.稳定期：消除或降低门静脉压力，预防再出血；3.长期期：针对原发病（如肝硬化）进行病因治疗，改善肝功能。三腔二囊管作为经典的急诊止血工具，能快速压迫曲张静脉，为后续治疗争取时间；而介入栓塞（包括经颈静脉肝内门体分流术TIPS、胃冠状静脉栓塞术GOVE等）可直接降低门静脉压力，实现病因干预。二者序贯应用，形成“急诊止血-病因控制-长期预防”的闭环管理，是目前EVB救治的重要策略。03三腔二囊管在序贯方案中的地位与应用三腔二囊管的历史沿革与作用机制三腔二囊管（Sengstaken-BlakemoreTube）由Blakemore和Sengstaken于1950年发明，通过胃囊和食管囊的机械压迫，阻断曲张静脉血流，达到止血目的。其核心机制为：-胃囊压迫：位于胃底，压迫胃底-贲门区曲张静脉，阻断门静脉血流；-食管囊压迫：位于食管下段，压迫食管下段曲张静脉，同时反流血液至胃囊，增强止血效果[3]。尽管新型止血技术（如内镜下套扎术EVL、硬化剂注射EIS）的发展使其使用率下降，但在无条件行内镜/介入治疗、或内镜治疗失败的EVB患者中，三腔二囊管仍是“最后的救命稻草”。三腔二囊管的适应证与禁忌证-急性大出血（呕血、黑便，伴血流动力学不稳定，收缩压<90mmHg，心率>120次/分）；-内镜治疗失败或无法立即行内镜/介入治疗（如基层医院、夜间急诊）；-肝功能Child-PughC级，无法耐受麻醉或手术者。-预防性用于EVB高危患者（如严重静脉曲张伴红色征）；-等待肝移植前的过渡治疗。1.绝对适应证：2.相对适应证：三腔二囊管的适应证与禁忌证-严重心肺疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭）、误吸风险极高者；ACB-食管胃底静脉曲张破裂出血合并胃底-肾分流或门腔分流者（易导致异位栓塞）；-患者及家属拒绝[4]。3.禁忌证：三腔二囊管的规范化操作与护理要点1.操作前准备：-评估患者病情：检查凝血功能、肝功能，排除食管-气管瘘等禁忌证；-物品准备：三腔二囊管、注射器、滑轮牵引装置、500ml生理盐水、50ml注射器、石蜡油；-患者准备：平卧位，头偏向一侧，清除口腔分泌物，建立静脉通路，备好吸引器。2.操作步骤：-润滑导管：用石蜡油涂抹三腔二囊管前端及囊体；-插管：经鼻或口插入导管，深度约50-60cm（至胃内，抽吸胃液确认）；-充胃囊：向胃囊注入空气150-200ml，轻拉导管至有阻力，表明胃囊已抵贲门；三腔二囊管的规范化操作与护理要点-牵引固定：连接滑轮牵引装置，牵引重量约0.5kg，避免过度牵引导致食管黏膜坏死；-充食管囊（必要时）：如胃囊牵引后仍有出血，向食管囊注入空气80-100ml，压力维持在30-40mmHg；-确认止血：观察呕血停止，胃管引流液转清[5]。3.护理要点：-呼吸道管理：定期吸痰，防止误吸；监测呼吸频率、血氧饱和度；-囊压监测：每4小时测量囊压，避免漏气或压力过高（食管囊压力>50mmHg可致黏膜坏死）；-牵引力度调整：保持牵引绳与身体长轴成30-45，避免压迫鼻腔；三腔二囊管的规范化操作与护理要点-出血观察：记录呕血、黑便量，监测生命体征，警惕再出血；-拔管指征：出血停止24-48小时，先放食管囊，观察24小时无出血，再放胃囊，拔管前口服石蜡油，防止粘连[6]。三腔二囊管的疗效评价与局限性1.疗效：-即刻止血率：70%-90%，优于药物止血（如特利加压素），但低于内镜治疗（85%-95%）[7]；-为后续治疗争取时间：约60%-70%患者可通过三腔二囊管止血成功，为介入/内镜治疗创造条件。2.局限性：-再出血率高：止血后24小时再出血率达30%-50%，与压迫后局部黏膜损伤、门静脉高压未纠正有关；-并发症发生率高：包括窒息（5%-10%）、吸入性肺炎（10%-20%）、食管黏膜坏死（3%-5%）、心律失常（因迷走神经兴奋）[8]；-患者耐受性差：因管腔粗、异物感强，部分患者难以耐受，需镇静或镇痛。04介入栓塞在序贯方案中的地位与应用介入栓塞技术的分类与作用机制介入栓塞治疗通过经皮血管穿刺，将栓塞材料送入门静脉系统或曲张静脉，阻断血流，降低门静脉压力。根据技术路径可分为：011.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：在肝静脉与门静脉分支间放置金属支架，建立门-体分流，降低HVPG至目标值（<12mmHg），是目前最有效的降低门静脉压力的方法[9]；022.胃冠状静脉栓塞术（GOVE）：经皮经肝或经脾途径，栓塞胃冠状静脉及属支，直接阻断食管胃底静脉血流；033.脾动脉栓塞术（SAE）：栓塞脾动脉分支，减少脾静脉血流，间接降低门静脉压力，同时纠正脾功能亢进[10]。04介入栓塞的适应证与禁忌证1.绝对适应证：-三腔二囊管止血失败或止血后早期再出血（12小时内）；-肝功能Child-PughA-B级，EVB高危（如HVPG>20mmHg）；-内镜治疗后复发出血。2.相对适应证：-预防性用于EVB二级预防（如首次出血后ChildB级）；-肝移植前等待期的过渡治疗。介入栓塞的适应证与禁忌证3.禁忌证：-感染、败血症、活动性消化道出血；02-严重肝功能衰竭（Child-PughC级，MELD>18）、难治性腹水；01-肝性脑病病史（TIPS后肝性脑病风险增加）[11]。03介入栓塞的规范化操作与关键技术-术前评估：超声/CT评估门静脉血流方向、肝静脉走行；-穿刺置管：经颈静脉穿刺，送入导管至肝静脉，穿刺门静脉分支；-测量门静脉压力：术前、术后分别测量HVPG，评估分流效果；-放置支架：选择直径8-10mm、长度6-8mm的覆膜支架，建立分流道；-术后随访：监测支架通畅性、肝功能、肝性脑病[12]。-途径选择：经皮经肝（首选）或经脾，前者避免脾破裂风险；-血管造影：确认胃冠状静脉及曲张静脉分支；-栓塞材料：弹簧圈+无水乙醇/明胶海绵颗粒，先栓塞主干，再栓塞属支；-造影确认：目标血管完全闭塞，无造影剂外渗[13]。1.TIPS操作流程：2.GOVE操作流程：介入栓塞的疗效评价与并发症1.疗效：-止血成功率：TIPS为90%-95%，GOVE为80%-90%；-再出血率：TIPS术后1年再出血率约20%-30%，GOVE为30%-40%；-生存率：Child-PughA-B级患者TIPS术后1年生存率70%-80%，优于药物治疗[14]。2.并发症：-TIPS相关：肝性脑病（20%-30%）、支架狭窄/闭塞（20%-30%）、腹腔内出血（1%-2%）；-GOVE相关：异位栓塞（1%-2%）、脾梗死（5%-10%）、腹痛（10%-15%）[15]。05序贯方案的决策与时机选择急诊期：三腔二囊管作为一线止血的“桥梁”作用EVB患者入院后，需立即启动“ABC”原则（Airway,Breathing,Circulation），建立静脉通路，快速补液、输血（目标血红蛋白>70g/L）。对于血流动力学不稳定者，三腔二囊管应作为首选急诊止血措施，原因包括：1.操作简单：可在床旁完成，无需特殊设备；2.止血快速：10-30分钟内可有效控制大部分出血；3.为介入治疗争取时间：三腔二囊管止血后，患者血流动力学稳定，可完善术前检查（如CT增强、凝血功能），为介入栓塞创造条件[16]。临床案例：患者男性，52岁，乙肝肝硬化病史10年，突发大量呕血2次，总量约1000ml，伴面色苍白、四肢湿冷。入院血压80/50mmHg，心率130次/分。立即置入三腔二囊管，胃囊充气后牵引，出血停止。48小时内输红细胞4U、血浆600ml，生命体征平稳后行TIPS术，术后HVPG由28mmHg降至10mmHg，随访1年无再出血。稳定期：介入栓塞的个体化选择STEP1STEP2STEP3STEP4三腔二囊管止血后24-72小时，需根据患者病情选择介入方案：1.Child-PughA-B级，HVPG>20mmHg：首选TIPS，可有效降低再出血风险；2.Child-PughC级，MELD≤18：可先行GOVE+SAE，待肝功能改善后评估TIPS；3.三腔二囊管压迫失败（12小时内再出血）：急诊TIPS，挽救生命[17]。长期期：序贯后的综合管理介入栓塞后需长期随访，包括：1.药物治疗：β受体阻滞剂（普萘洛尔，目标静息心率下降25%）、非选择性β受体阻滞剂（纳多洛尔）、抗生素（预防自发性细菌性腹膜炎）；2.内镜随访：每6-12个月行EVL，消除曲张静脉；3.病因治疗：抗病毒治疗（乙肝/丙肝）、戒酒、营养支持；4.肝移植评估：对于终末期肝硬化患者，尽早评估肝移植指征[18]。06并发症防治与序贯方案的优化三腔二囊管相关并发症的防治1.窒息：多因胃囊滑脱阻塞气道，需立即放气并拔管，保持呼吸道通畅；012.吸入性肺炎：操作前禁食2小时，术后床头抬高30，定期吸痰；023.食管黏膜坏死：控制囊压（食管囊<40mmHg），牵引重量<0.5kg，每4小时放松牵引15分钟[19]。03介入栓塞相关并发症的防治1.肝性脑病：限制蛋白质摄入，乳果糖灌肠，新霉素口服；TIPS术后避免过度分流（支架直径≤10mm）；2.支架狭窄/闭塞：术后抗凝（低分子肝素3个月），定期超声随访，必要时球囊扩张[20]。序贯方案的优化策略1.多学科协作（MDT）：消化内科、介入科、肝胆外科、重症医学科共同制定方案；2.个体化治疗：根据肝功能、门静脉血流动力学、患者意愿选择最佳组合（如三腔二囊管+GOVE、三腔二囊管+TIPS）；3.新技术应用：超声内镜引导下曲张静脉组织胶注射、可吸收支架（TIPS术后再狭窄防治）[21]。07总结与展望总结与展望食管胃底静脉曲张破裂出血的救治是临床难题，三腔二囊管与介入栓塞的序贯方案，通过“急诊止血-病因控制-长期预防”的全程管理，显著提高了止血成功率、降低了再出血率和病死率。三腔二囊管作为“救命工具”，为介入治疗争取了宝贵时间；而介入栓塞则从病因入手，实现了“治本”目标。未来，随着精准医疗的发展，基于HVPG监测、影像组学、生物标志物的个体化序贯方案将进一步优化，为EVB患者带来更好的预后。作为临床医生，我们需深刻理解序贯方案的逻辑内涵：既要“快”字当头，争分夺秒控制出血；也要“稳”字为要，权衡利弊选择最佳治疗策略；更要“远”字着眼，长期管理改善患者生存质量。唯有如此，才能真正实现EVB救治的“步步为营，长治久安”。08参考文献参考文献[1]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage[J].NatRevDisPrimers,2022,8(1):16.[2]GroszmannRJ,Garcia-TsaoG,BoschJ,etal.Beta-blockerstopreventgastroesophagealvaricesinpatientswithcirrhosis[J].NEnglJMed,2005,353(21):2254-2261.参考文献[3]BarkunA,BardouM,KuipersEJ,etal.Internationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding[J].AnnInternMed,2010,152(2):101-113.[4]TripathiD,StanleyAJ,BoxallF,etal.UKguidelinesonthemanagementofvaricealhaemorrhageincirrhoticpatients[J].Gut,2015,64(11):1680-1704.参考文献[5]Garcia-PagánJC,CacaK,BureauC,etal.EarlyuseofTIPSinpatientswithcirrhosisandvaricealbleeding[J].NEnglJMed,2010,362(25):2370-2379.[6]MonescilloA,Martinez-LagaresF,Ruiz-del-ArbolL,etal.InfluenceofportalhypertensionanditsearlydecompressionbyTIPSplacementontheoutcomeofvaricealbleeding[J].Hepatology,2004,40(3):793-801.参考文献[7]Garcia-TsaoG,SanyalAJ,GraceND,etal.PracticeGuidelinesCommitteeoftheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases,PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology.Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis[J].Hepatology,2007,46(3):922-938.参考文献[8]D'AmicoG,Garcia-TsaoG,PagliaroL.Naturalhistoryandprognosticindicatorsofsurvivalincirrhosis:asystematicreviewof118studies[J].Hepatology,2006,44(1):227-237.[9]BureauC,PaganJC,LayrarguesGP,etal.Patencyofexpandablemetallicstentsinthetreatmentofportalveinthrombosisinpatientswithcirrhosis:atwo-centerpilotstudy[J].Hepatology,2007,46(5):1397-1403.参考文献[10]SerorO,HubertC,CondatB,etal.Transjugularintrahepaticportosystemicshuntforrefractorybleedingfromportalhypertensivegastropathy[J].JHepatol,2016,65(5):984-991.[11]KimWR,TerraultNA,PedersenRA,etal.TrendsinwaitinglistremovalamongpatientswithliverdiseaseintheUnitedStates[J].Hepatology,2006,43(6):1342-1348.参考文献[12]Garcia-TsaoG,BoschJ.Managementofpatientswithcirrhosisandportalhypertension:recommendationsfromthe2015BavenoVConsensusWorkshop[J].JHepatol,2016,65(6):485-511.[13]LvYL,WangJ,CaoZ,etal.Transjugularintrahepaticportosystemicshuntversusendoscopictherapyinthepreventionofvaricealrebleeding:ameta-analysis[J].JGastroenterolHepatol,2021,36(5):849-859.参考文献[14]Garcia-PagánJC,CacaK,BureauC,etal.EarlyuseofTIPSinpatientswithcirrhosisandvaricealbleeding[J].NEnglJMed,2010,362(25):2370-2379.[15]GabaRC,LabergeJM,PatelNH,etal.Resultsofpartialsplenicembolizationwithtrisacrylgelatinmicrospheresfortreatmentofhypersplenism[J].JVascIntervRadiol,2014,25(3):437-443.参考文献[16]deFranchisR.BavenoVIFaculty.Expandingconsensusinportalhypertension:reportoftheBavenoVIconsensusworkshop:stratifyingriskandindividualizingcareforportalhypertension[J].JHepatol,2015,63(3):743-752.[17]D'AmicoG,Garcia-TsaoG,PagliaroL.Naturalhistoryandprognosticindicatorso