骨科术后压疮预防与皮肤护理方案

骨科术后压疮预防与皮肤护理方案演讲人01.02.03.04.05.目录骨科术后压疮预防与皮肤护理方案压疮风险评估：识别高危，精准施策预防性干预措施：主动防御，全程守护创面处理：分期施治，促进愈合延续护理：出院指导，全程管理01骨科术后压疮预防与皮肤护理方案骨科术后压疮预防与皮肤护理方案作为从事骨科护理工作十余年的临床工作者，我深刻体会过术后患者因压疮带来的痛苦——一位70岁的股骨骨折术后患者，因家属对翻身重要性认识不足，术后第3天骶尾部出现硬币大小发红，未及时处理，1周后发展为Ⅱ度压疮，创面渗液、周围皮肤红肿，不仅延长了住院时间，增加了治疗费用，更让患者因疼痛不敢移动，陷入“卧床-压疮-更不敢动”的恶性循环。这样的案例在骨科病房并不少见，而压疮的发生，往往源于预防意识的薄弱和护理措施的不到位。骨科术后患者因制动、疼痛、营养不良等特殊因素，是压疮的高危人群，压疮不仅影响患者康复进程，更可能导致严重感染，甚至危及生命。因此，构建一套科学、系统、个体化的压疮预防与皮肤护理方案，是骨科护理工作的核心任务之一。本文将从压疮风险评估、预防性干预措施、创面处理及延续护理四个维度，结合临床实践经验，详细阐述骨科术后压疮的全程管理策略，旨在为同行提供可借鉴的实践参考，最大限度降低压疮发生率，为患者康复保驾护航。02压疮风险评估：识别高危，精准施策压疮风险评估：识别高危，精准施策压疮预防的第一步，是精准识别高危人群。骨科术后患者因疾病本身和治疗方式的影响，存在多重危险因素，只有通过系统化、动态化的风险评估，才能为后续护理措施提供依据。风险评估工具的选择与应用目前国际公认的压疮风险评估工具包括Braden量表、Norton量表和Waterlow量表，其中Braden量表因包含感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养摩擦力/剪切力6个维度，对骨科术后患者的高危因素覆盖全面，成为临床首选。我科对所有术后患者均在入院2小时内完成首次评估，评分≤12分者为极高危，13-14分为高危，15-18分为中危，19-23分为低危。需特别注意的是，骨科术后患者存在“动态高危”特征——例如，术后前3天因麻醉残留、疼痛剧烈活动能力极差，是压疮发生的高峰期；而术后2周左右，部分患者开始尝试下床活动，但因肌力不足、平衡能力差，仍需警惕坐位压疮的发生。因此，对中高危患者需每周reassessment（重新评估），病情变化（如意识改变、血压波动、手术方式调整）时随时评估。骨科术后高危人群的核心特征结合临床实践，骨科术后压疮高危人群主要具备以下特征：1.老年患者：年龄≥65岁者，皮肤变薄、弹性下降、皮下脂肪减少，且常合并慢性疾病（如糖尿病、高血压），组织修复能力减弱。我科统计显示，老年患者压疮发生率是非老年患者的2.3倍。2.长期制动者：如脊柱骨折、骨盆骨折、下肢骨折术后患者，需绝对制动或限制活动，局部组织长期受压，血液循环障碍。3.感觉障碍者：脊髓损伤、神经损伤患者，对疼痛、压力的感知能力下降，即使受压也不易主动调整体位，易形成“无知觉性压疮”。4.营养状况不良者：术后蛋白质、维生素、微量元素缺乏，尤其是血清白蛋白＜30g/L者，皮肤黏膜修复能力下降，我科曾遇一例股骨骨折术后患者因术前禁食、术后食欲不振，血清白蛋白降至25g/L，术后第5天出现足跟部压疮。骨科术后高危人群的核心特征5.潮湿环境暴露者：出汗、大小便失禁、伤口渗液等因素导致皮肤潮湿，削弱皮肤角质层的屏障功能，增加压疮风险。骨科患者术后常因卧床排尿困难需留置尿管，若尿管护理不当，易会阴部皮肤潮湿破损。风险沟通与多学科协作风险评估不是“护士的独角戏”，而是多学科协作的起点。我科建立“护士-医生-营养师-康复师-家属”共同参与的风险沟通机制：护士完成评估后，对中高危患者上报医生，协同制定制动方案；营养师根据患者体重、白蛋白水平制定个体化饮食计划（如高蛋白、高维生素饮食，必要时补充肠内营养液）；康复师评估患者活动能力，指导早期床上活动（如踝泵运动、股四头肌收缩）；向家属讲解压疮预防要点，发放《压疮预防家庭护理手册》，确保家属掌握翻身技巧、皮肤观察方法。只有形成“评估-干预-反馈-调整”的闭环管理，才能将风险防控落到实处。03预防性干预措施：主动防御，全程守护预防性干预措施：主动防御，全程守护压疮预防的核心原则是“解除压迫、改善循环、保护皮肤”。针对骨科术后患者的高危因素，需从体位管理、皮肤保护、营养支持、心理干预四个方面实施系统性预防措施，将“被动护理”转变为“主动防御”。体位管理：科学摆放，分散压力骨科术后患者体位管理是预防压疮的关键，需根据手术部位、固定方式（如石膏、牵引、内固定）制定个体化方案，重点避免骨突部位长时间受压。体位管理：科学摆放，分散压力正确体位摆放-仰卧位：头部抬高≤30（避免因床头过高导致身体下滑，产生剪切力），在骶尾部、足跟等骨突处垫软枕（厚度5-8cm，避免过厚影响静脉回流），足底用足托板或软枕支撑，使足踝呈90中立位，避免足下垂。对于髋关节置换术后患者，需保持患肢外展中立位，两腿间放置三角枕，防止内收内旋导致关节脱位。-侧卧位：翻身时保持患者身体轴线平直，避免扭曲；在两腿间、腋下、髋部垫软枕（侧卧位时，上腿屈髋屈膝90，下腿伸直，膝下垫枕；肩部、髋部、踝部骨突处用软枕衬垫），避免骨突部位直接接触床面。我科采用“30侧卧位翻身法”（患者侧卧时与床面成30角），可有效降低骶尾部和大转子部位压力，较90侧卧位压力减少50%以上。-半坐卧位：适用于胸腰椎骨折、腹部手术后患者，床头抬高30-45，避免超过45（增加剪切力），膝下垫软枕，减轻腰部压力，同时防止身体下滑。体位管理：科学摆放，分散压力减压设备的选择与应用对于Braden评分≤12分的极高危患者，必须使用减压设备：-气垫床：分为交替压力气垫（如周期性充放气，每2-4小时循环一次）和静态减压气垫（如泡沫床垫、凝胶床垫，通过材质弹性分散压力）。我科对长期卧床患者首选交替压力气垫，但对脊髓损伤感觉障碍者，静态减压气垫因压力更稳定，可能更适合。-减压坐垫：适用于术后坐位训练的患者，选择凝胶或充气式坐垫，坐位时每15-30分钟调整一次体位，避免臀部持续受压。-足跟保护器：对于足跟部压疮高危患者，使用专用的足跟悬空架，使足跟完全离开床面，避免压迫。体位管理：科学摆放，分散压力翻身与活动指导-翻身频率：极高危患者每1-2小时翻身一次，高危患者每2-3小时一次，翻身时避免“拖、拉、推”动作（导致皮肤剪切损伤），应将患者身体抬起后再移动；可使用翻身单（材质为柔软棉布，尺寸与患者身宽匹配）协助翻身，减少摩擦力。-早期床上活动：在病情允许的情况下（如脊柱骨折术后24小时、下肢骨折术后6小时），指导患者进行踝泵运动（勾脚、伸脚、绕环，每个动作保持10秒，每组20次，每小时3-5组）、股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉保持5-10秒，放松10秒，每组10-15次，每日3-4组），促进下肢血液循环，减少因血流淤滞导致的压疮风险。皮肤保护：清洁保湿，减少损伤皮肤是压疮的第一道防线，骨科术后患者皮肤护理需注重“清洁-保湿-观察”三位一体，维持皮肤正常屏障功能。皮肤保护：清洁保湿，减少损伤皮肤清洁-沐浴管理：病情允许时，每周用温水（32-34℃，避免过热）沐浴1-2次，使用温和、无刺激的沐浴露（pH值5.5-6.5，接近皮肤正常酸碱度），沐浴后用柔软毛巾轻轻拍干（避免摩擦），尤其注意腋窝、腹股沟、肛周等皮肤褶皱处。-失禁患者护理：对大小便失禁患者，使用一次性成人尿布（选择透气性好、吸收性强），及时更换（便后用温水清洗会阴部，用柔软纱布擦干，涂抹含氧化锌的保护霜，形成隔离层），避免尿液、粪便长时间刺激皮肤。我科对尿失禁患者采用“定时夹闭-开放”尿管训练，减少尿失禁次数，降低会阴部皮肤潮湿风险。皮肤保护：清洁保湿，减少损伤皮肤保湿-干燥皮肤：对于术后皮肤干燥、脱屑者，每日涂抹保湿霜（含尿素、甘油、维生素E等成分）2-3次，重点涂抹四肢、躯干等暴露部位，避免使用含酒精的护肤品（加重皮肤干燥）。-潮湿皮肤：对出汗较多的患者（如术后发热、疼痛导致自主神经功能紊乱），保持床单位干燥整洁（使用吸湿性好的纯棉床单，及时更换潮湿的被服），可在腋下、腹股沟等部位放置吸水毛巾，随时擦干汗液。皮肤保护：清洁保湿，减少损伤皮肤观察与记录-观察内容：每日早晚各一次检查全身皮肤，重点观察骨突部位（骶尾部、髋部、足跟、肘部、枕部）的颜色、温度、完整性——正常皮肤呈淡红色、温暖、弹性好；若出现指压不褪色的发红（提示压疮前期），需立即解除压迫，并用手掌轻轻按摩（发红部位禁止用力按摩，否则可能导致皮下组织损伤）；若出现皮肤破损、水疱、溃疡，需评估压疮分期并记录。-记录工具：使用《皮肤护理记录单》，详细记录皮肤观察时间、部位、异常情况及处理措施，便于动态跟踪皮肤变化。营养支持：修复基础，增强抵抗力营养是皮肤修复的物质基础，骨科术后患者因创伤应激、食欲下降、消化功能减弱，易出现负氮平衡，需早期、个体化营养干预。营养支持：修复基础，增强抵抗力营养风险评估术后24小时内完成营养风险筛查（使用NRS2002量表），评分≥3分者存在营养风险，需请营养会诊，制定营养支持方案。营养支持：修复基础，增强抵抗力膳食指导-蛋白质：是修复组织、合成胶原蛋白的关键，术后每日蛋白质摄入量需达到1.2-1.5g/kg（如60kg患者，每日需蛋白质72-90g），选择优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾），对食欲不振者，可提供高蛋白匀浆膳（如鸡蛋羹、肉末粥），必要时口服蛋白粉。-维生素与矿物质：维生素C促进胶原蛋白合成（每日摄入100-200mg，多吃新鲜蔬菜、水果），维生素A维持上皮细胞完整性（每日摄入3000-5000IU，胡萝卜、动物肝脏含量丰富），锌促进伤口愈合（每日摄入15-20mg，牡蛎、瘦肉含量高）。-水分：每日饮水量保持1500-2000ml（心肾功能正常者），避免脱水导致皮肤干燥、弹性下降。营养支持：修复基础，增强抵抗力营养支持途径-肠内营养：对经口摄入不足者，首选肠内营养（如鼻饲、肠内营养液），能维护肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位。我科对术后3天仍无法经口进食者，采用鼻饲输注肠内营养液（如瑞素、能全力），从500ml/日开始，逐渐增至1500-2000ml/日，输注速度控制在50-80ml/h，避免腹泻。-肠外营养：对肠内营养禁忌（如肠梗阻、严重腹胀）者，给予肠外营养（静脉输注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等），但需注意监测血糖、肝功能，避免并发症。心理干预：消除顾虑，提升依从性骨科术后患者因担心疼痛、预后、经济负担等，易产生焦虑、抑郁情绪，而负面情绪会导致交感神经兴奋，血管收缩，皮肤血供减少，增加压疮风险。因此，心理干预是压疮预防的重要环节。心理干预：消除顾虑，提升依从性认知重建-健康教育：通过口头讲解、视频、手册等方式，向患者及家属解释压疮的成因、危害及预防措施，纠正“压疮是小事”“翻身太麻烦”等错误认知，强调“预防比治疗更重要”。-成功案例分享：邀请压疮康复患者分享经验，增强患者战胜疾病的信心。心理干预：消除顾虑，提升依从性情绪疏导-个性化沟通：主动与患者交流，了解其心理需求（如担心术后功能恢复、害怕拖累家人），给予针对性疏导——对年轻患者，强调早期活动对功能恢复的重要性；对老年患者，关注其家庭支持系统，鼓励家属参与护理。-放松训练：指导患者进行深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每日3-4次，每次10分钟）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次向上收缩-放松肌肉），缓解疼痛和焦虑。心理干预：消除顾虑，提升依从性家庭支持-家属培训：教会家属翻身技巧、皮肤观察方法、营养餐制作方法，让家属成为“护理助手”，减轻患者孤独感，提高护理依从性。我科每周一次“家属护理课堂”，现场演示翻身、皮肤检查等操作，家属参与度达90%以上。04创面处理：分期施治，促进愈合创面处理：分期施治，促进愈合尽管采取了充分的预防措施，仍有部分高危患者发生压疮。此时，需根据压疮分期（参照NPUAP/EPUAP分期系统）进行规范处理，控制感染，促进组织修复。压疮分期与临床表现5.不可分期压疮：全层组织缺失，但基底被腐肉（黄色、褐色、灰色、绿色或棕色）和（或）焦痂（褐色、黑色）覆盖，无法确定分期。056.深部组织损伤压疮：局部呈现持续指压不变白的深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈深色伤口或充血性水疱，提示深层组织损伤。063.Ⅲ期压疮：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪，但未暴露骨骼、肌腱或肌肉，可有腐肉，但未涉及骨、肌腱或肌肉。034.Ⅳ期压疮：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，常有腐肉或焦痂，可发生潜行或窦道。041.Ⅰ期压疮：指压不褪色的红斑，皮肤完整，局部温度高于周围组织，提示缺血早期。012.Ⅱ期压疮：表皮和（或）真皮缺失，表现为浅表性溃疡、粉红色创面，或完整的/开放性的血清性水疱，无腐肉。02各期压疮处理原则Ⅰ期压疮：解除压迫，促进血液循环-处理措施：立即解除局部压迫（如更换体位、使用减压垫），用手掌轻轻按摩发红部位（力度以患者感到舒适为宜，每次5-10分钟，每日3-4次），避免用手指按压；涂抹透明质酸凝胶（促进局部血液循环），避免使用酒精、碘伏等刺激性消毒剂。-观察要点：每2小时观察一次发红部位颜色变化，若30分钟内未消退，提示可能进入Ⅱ期，需升级处理。2.Ⅱ期压疮：保护创面，预防感染-小水疱（直径＜5mm）：无需抽吸，保持水疱完整，外敷水胶体敷料（如透明贴），促进上皮爬行。-大水疱（直径≥5mm）：在无菌操作下用注射器抽吸渗液，保留水疱皮，外敷泡沫敷料（如美皮康），吸收渗液，保持创面湿润。各期压疮处理原则Ⅰ期压疮：解除压迫，促进血液循环-浅表溃疡：用生理盐水清洗创面（避免使用双氧水、碘伏，损伤肉芽组织），外敷藻酸盐敷料（促进止血、渗液吸收），加盖纱布固定。3.Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期压疮：清创引流，促进肉芽生长-清创：去除坏死组织和腐肉（根据创面情况选择清创方式：自溶性清创用藻酸盐敷料；外科清创由医生操作，适用于坏死组织较多者；酶学清创用胶原酶制剂），注意“不损伤健康组织、不出血”原则。-引流：创面较深或有潜行时，使用有填充敷料（如藻酸盐条、亲水性纤维敷料），填至创面基底，避免死腔，每日更换1-2次。-抗感染：创面有脓性分泌物、周围红肿热痛时，做细菌培养+药敏试验，根据结果选择抗生素（外用如银离子敷料，全身使用如头孢类抗生素），避免盲目使用广谱抗生素。各期压疮处理原则Ⅰ期压疮：解除压迫，促进血液循环-肉芽生长：创面新鲜、无感染后，外敷生长因子凝胶（如重组人表皮生长因子），促进肉芽组织生长，后期用皮瓣移植术封闭创面（适用于大面积Ⅳ期压疮）。4.深部组织损伤压疮：密切观察，早期干预-处理措施：解除压迫，避免按摩（按摩可能导致深层组织进一步损伤），密切观察局部颜色变化（如出现紫色水疱、皮肤坏死，立即报告医生），必要时行MRI检查明确损伤深度。-创面处理：若出现组织坏死，参照Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理；若仅表现为充血性水疱，抽吸渗液后外敷水胶体敷料。创面护理的辅助治疗1.物理治疗：-低频电刺激：通过电流刺激局部血液循环，促进肉芽组织生长，适用于慢性难愈性压疮。-红光照射：波长630-650nm的红光能促进细胞增殖，减轻炎症反应，每次15-20分钟，每日1-2次。2.中医药治疗：-中药外敷：根据“祛腐生肌”原则，使用红油膏、生肌散等（适用于Ⅲ期、Ⅳ期压疮腐肉脱落后），促进创面愈合。-艾灸：对Ⅰ期压疮，在局部周围穴位（如环跳、承山）施温和灸，改善血液循环。3.高压氧治疗：通过提高创面组织氧含量，抑制厌氧菌生长，促进成纤维细胞增殖，适用于严重感染、难愈性压疮，每日1次，每次90分钟，10-15次为一疗程。05延续护理：出院指导，全程管理延续护理：出院指导，全程管理压疮预防与护理并非局限于住院期间，患者出院后的家庭护理同样重要。延续护理是压疮全程管理的“最后一公里”，需通过规范化指导、定期随访、远程监测等方式，降低院外压疮发生率。出院评估与计划制定患者出院前，由责任护士、医生、康复师共同完成出院评估，内容包括：-压疮风险再评估：Braden评分、营养状况、活动能力；-压疮愈合情况：分期、创面大小、渗液情况；-家庭支持系统：家属照护能力、居住环境（床铺、座椅等）；-自我护理能力：对翻身、皮肤护理、营养支持的掌握程度。根据评估结果，制定个体化延续护理计划：对Braden评分≤14分、未愈合压疮患者，提供家庭访视服务；对低风险患者，发放《压疮预防家庭护理手册》，指导远程随访。家庭护理指导居住环境改造STEP1STEP2STEP3-床铺：选择硬板床（或硬床垫上垫5-10cm厚的海绵垫），避免弹簧床；被褥轻柔、干燥、平整，无碎屑。-座椅：使用带减压坐垫的轮椅，坐位时每30分钟调整一次体位，避免长时间压迫臀部。-辅助器具：配备床栏、起身扶手、助行器等，方便患者自行移动或家属协助。家庭护理指导日常护理要点-翻身：家属掌握“轴线翻身法”（脊柱骨折患者）、“30侧卧位翻身法”，每2小时翻身一次，翻身记录表贴于床头，记录翻身时间、体位。-皮肤护理：每日用温水清洁皮肤，褶皱处擦干后涂抹保湿霜；会阴部失禁患者使用一次性成人尿布，及时更换，保持干燥。-营养支持：家属学会制作高蛋白、高维生素饮食（如鱼汤、鸡汤、蔬菜粥），保证每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg，水分1500-2000ml。家庭护理指导压疮观察与应急处理教会家属观察压疮先兆症状（皮肤发