中药辨证施治肝虚证辨析

中药辨证施治肝虚证辨析肝者，将军之官，谋虑出焉。在中医理论体系中，肝主疏泄、主藏血，与情志活动、气血运行、饮食物消化及妇女经带胎产等均密切相关。肝虚证，概指肝脏各种生理功能减退或不足所表现的一系列证候，并非单一独立之疾，而是中医辨证论治体系中一个重要的病理环节。临床所见，肝虚证多表现为本虚之象，或兼夹实邪，其辨析与施治，需细致入微，方不致误。一、肝虚证的内涵与常见类型中医之“虚”，多指正气不足，功能活动减退。肝虚证则是指肝脏本身及相关联的功能活动因气、血、阴、阳等物质基础亏虚或功能失调而产生的证候群。由于肝的生理特性及与其他脏腑的复杂联系，肝虚证的表现亦纷繁多样。临床最常见且论述较为充分的当属肝血不足与肝阴亏虚，此外，肝气虚弱虽论述较少，但亦不容忽视，而肝阳不足则更为少见，多与肾阳亏虚相关联，故在此主要辨析前三者，尤以肝血不足与肝阴亏虚为重点。二、常见肝虚证的辨证要点与施治（一）肝血不足证成因：多由久病耗伤阴血，或失血过多，或脾胃虚弱，气血生化乏源，或因七情内伤，暗耗阴血所致。临床表现：此证以血液亏虚，肝失濡养为主要病机。常见头晕目眩，视物模糊，或夜盲，爪甲不荣，面色淡白或萎黄，唇舌色淡。妇女可见月经量少、色淡，甚则闭经。此外，还可伴有肢体麻木，筋脉拘急，肌肉瞤动，或胁肋隐痛，绵绵不休。舌淡苔白，脉细弱。治则：养血柔肝。方药：常用方剂如四物汤、归芍地黄汤、补肝汤等。*四物汤（熟地、当归、白芍、川芎）为养血活血之基础方，若以血虚为主，可重用熟地、当归，减少川芎用量，或加枸杞子、制首乌等增强补血之力。*归芍地黄汤（当归、白芍、熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻）则在滋阴补肾的基础上兼以养血柔肝，适用于肝肾阴虚而血亦不足者。*补肝汤（当归、白芍、熟地、川芎、酸枣仁、木瓜、炙甘草）则更侧重于养血舒筋，适用于血虚兼有筋脉失养之挛急疼痛者。常用中药：当归、白芍、熟地、阿胶、何首乌、枸杞子、桑椹、鸡血藤等。（二）肝阴亏虚证成因：多由情志不遂，肝气郁结，久郁化火，灼伤肝阴；或久病体虚，肝肾阴虚，肝阴不足；或热病后期，耗伤肝阴所致。临床表现：此证以肝阴亏虚，虚热内扰为主要病机。常见头晕耳鸣，两目干涩，视力减退，面部烘热或颧红，口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗。或见胁肋隐隐灼痛，或手足蠕动。舌红少津，苔少或无苔，脉弦细数。治则：滋阴养肝。方药：常用方剂如一贯煎、杞菊地黄丸等。*一贯煎（北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子）为滋阴疏肝之代表方，适用于肝阴不足，肝气不舒所致的胸脘胁痛，吞酸吐苦等症。方中重用生地滋阴养血，配以沙参、麦冬、当归、枸杞子益阴而柔肝，少佐川楝子疏肝理气，使滋阴而不滞气。*杞菊地黄丸（枸杞子、菊花、熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻）则在六味地黄丸滋阴补肾的基础上，加枸杞子、菊花以养肝明目，适用于肝肾阴虚，目睛失养之证。常用中药：生地、熟地、枸杞子、女贞子、旱莲草、麦冬、北沙参、玉竹、黄精、白芍等。（三）肝气虚弱证（肝气虚证）成因：多由禀赋不足，或久病体虚，或情志抑郁日久，耗伤肝气，或脾虚及肝，致使肝气虚弱，疏泄不及。临床表现：此证以肝气不足，疏泄功能减退为主要病机。常见精神不振，面色少华，神疲乏力，气短懒言。情志方面可见情绪低落，易于悲忧，或胆怯易惊。肝经所过之处，可见胁肋胀闷或隐痛，喜按，或有小腹坠胀。亦可影响脾胃运化，出现食欲不振，食后腹胀，大便溏薄。舌淡苔白，脉弱或弦弱。治则：补益肝气。方药：此证临床相对少见，方药论述亦不如前两者丰富，常需根据兼证灵活化裁。可选用黄芪建中汤加减，或逍遥散去柴胡（或轻用）加黄芪、党参等。亦有医家以四君子汤为基础，加柴胡、郁金等疏肝理气之品（用量宜轻），以达补气疏肝之效。常用中药：黄芪、党参、白术、炙甘草、柴胡（少量）、郁金、陈皮、佛手等。用药需注意，疏肝不可过于辛燥，以免更伤肝气肝阴。三、肝血不足与肝阴亏虚的鉴别与联系肝血不足与肝阴亏虚在临床表现上有相似之处，如均可见头晕、目眩、视物模糊、脉细等虚象，且两者常相互影响，阴血同源，血虚日久可致阴虚，阴虚亦可累及血分。但二者的侧重点不同，需仔细鉴别：*病性与病机：肝血不足以“血虚”为主，属有形之物质亏损，多无热象，或仅有虚冷之象；肝阴亏虚以“阴虚”为主，属阴液亏耗，易生内热，多有虚热之象。*临床表现：*肝血不足：色淡（面色、唇舌、爪甲、月经）、麻木、筋挛、月经量少色淡为特征。*肝阴亏虚：干燥（口干、咽燥、目涩）、烘热、盗汗、五心烦热、舌红少津、脉细数为特征。*治疗侧重：肝血不足重在“补”，以养血为要；肝阴亏虚重在“滋”，以滋阴为要。但临证常需兼顾，如养血方中常加滋阴之品，滋阴方中亦多伍养血之药。例如，白芍既能养血，又能滋阴，为两者常用之品。四、辨证施治要点与结语1.详察病机，谨守辨证：辨识肝虚证，首要在于准确判断属何种“虚”。需综合病史、症状、舌脉，全面分析。尤其注意有无热象，以区分血虚与阴虚；有无气虚表现，以辨识肝气虚弱。2.肝虚多兼他脏之虚：“肝肾同源”，肝虚常累及肾，出现肝肾阴虚或肝肾精血不足之证，治疗时需兼顾补肾。“乙癸同源”，治肝亦需考虑滋水涵木。此外，肝与脾关系密切，脾虚气血生化不足可致肝血亏虚，肝气不足亦可影响脾的运化，故治疗肝虚证时，亦常需调理脾胃。3.补而不滞，疏柔结合：肝喜条达而恶抑郁。即使是肝虚证，亦不可一味蛮补。在补益肝血肝阴的同时，可适当配伍少量疏肝理气之品，如当归、白芍本身即有柔肝缓急之效，或加郁金、佛手等，使补而不滞，气血调畅。但肝气虚弱者，疏肝之品更需审慎，以免耗气。4.注重生活调摄：肝虚证的形成与情志、饮食、劳倦等因素密切相关。治疗期间，应嘱咐患者保持心情舒畅，避免忧思郁怒；饮食宜清淡富有营养，忌辛辣刺激、生冷油腻；注意休息，避免过度劳累，以助药力，促进康复。肝虚证的辨析与施