谵妄症临床诊断标准及护理指南

谵妄症临床诊断标准及护理指南引言谵妄症，作为一种急性、波动性的认知功能障碍，在临床各科，尤其是老年患者和危重症患者中并不少见。它不仅会延长患者的住院时间、增加医疗费用，更会显著提高短期内的并发症发生率和死亡率，对患者的预后造成不良影响。因此，早期识别、准确诊断并给予及时有效的护理干预，对于改善谵妄患者的临床结局至关重要。本文旨在阐述谵妄症的核心临床诊断标准，并结合临床实践，提供一套系统、实用的护理指南，以期为临床护理工作者提供参考。一、谵妄症的临床诊断标准目前，临床上广泛采用的谵妄诊断标准主要基于《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5）和《国际疾病分类》（ICD-11）。其中，DSM-5的标准因其详细性和可操作性，在临床实践中应用尤为普遍。（一）核心诊断要素（基于DSM-5）1.意识障碍：患者存在对环境的定向能力障碍，表现为对时间、地点、人物甚至自身的感知清晰度下降，注意力难以集中，或维持、转移注意力的能力受损。这是谵妄的核心特征之一。2.认知功能改变：在意识障碍的基础上，至少出现一项其他认知领域的改变，如记忆力减退（尤其是近期记忆）、定向障碍（对时间、地点或人物）、语言障碍（如找词困难、错语）、视空间能力受损（如无法画钟表或复制简单图形），或知觉障碍（如错觉、幻觉，以视幻觉较为常见）。3.急性起病与波动性病程：症状通常在短时间内（数小时至数天）急性出现，并且在一天之中症状的严重程度会有明显波动，往往在傍晚或夜间加重，即所谓的“日落现象”。4.病因学探索：这些认知功能的改变不能用已存在的、确立的或正在进行的神经认知障碍来更好地解释，且根据病史、体格检查或实验室检查的证据，这些症状是其他躯体疾病、物质中毒或戒断（例如，酒精戒断）、或接触毒素、或多种病因联合作用的直接生理性结果。（二）辅助诊断工具为提高谵妄识别的准确性和效率，临床上常采用一些标准化的评估工具，如意识模糊评估法（CAM）。CAM具有较高的敏感度和特异度，其核心评估内容包括：*急性起病和波动性病程：这通常需要向家属或了解患者基线状态的人员求证。*注意力障碍：患者注意力难以集中，容易分心。*思维紊乱：表现为言语不连贯、主题散漫、答非所问等。*意识水平改变：从警醒度降低到过度兴奋不等。符合急性起病、注意力障碍，且同时存在思维紊乱或意识水平改变者，即可考虑谵妄的诊断。二、谵妄症的护理指南谵妄症的护理目标是通过细致的观察、安全的保障、环境的优化以及多方面的支持，帮助患者度过急性紊乱期，预防并发症，并促进认知功能的恢复。（一）早期识别与评估1.高危人群筛查：对所有入院患者，尤其是老年、有基础神经系统疾病、严重躯体疾病、术后、使用多种药物、有视觉或听觉障碍、既往有谵妄史的患者，应列为谵妄高危人群，进行重点监测。2.持续动态评估：护理人员应将谵妄评估纳入日常护理工作中，特别是在患者病情变化、使用新药物、手术后等关键时间点。利用CAM等评估工具进行定期和不定期的评估，密切关注患者意识状态、认知功能、情绪和行为的变化。3.基线状态了解：详细询问家属或陪护人员患者平时的认知水平、精神状态、生活习惯等，以便及时发现异常变化。（二）病因治疗的配合与病情监测1.协助寻找病因：护理过程中密切观察患者的生命体征、出入量、实验室检查结果等，及时向医生反馈异常情况，协助医生尽快明确并去除引起谵妄的可逆性病因，如感染控制、纠正电解质紊乱、改善缺氧、停用或调整可疑药物等。2.病情监测：严密监测患者意识、瞳孔、生命体征及精神症状的变化，记录其发作时间、持续时间、诱因及缓解方式，为治疗提供依据。（三）安全保障1.防跌倒与意外伤害：谵妄患者因意识模糊、定向障碍、躁动不安，极易发生跌倒、坠床、撞伤等意外。应加床档，必要时使用约束带（需严格遵循约束指征和操作规程，并加强巡视），移除环境中的障碍物，保持地面干燥。2.防自伤与伤人：对于有冲动、攻击行为的患者，应将危险物品远离患者，必要时遵医嘱使用镇静药物，并安排专人守护。对于有抑郁、消极观念的患者，应加强心理疏导和安全防范。3.管路安全：妥善固定各种管路（如静脉输液管、尿管、引流管等），防止患者自行拔管。（四）环境与认知干预1.营造安静、舒适、熟悉的环境：*减少病房内不必要的声光刺激，保持光线柔和，夜间避免强光直射，可使用小夜灯。*保持病房空气流通，温度适宜。*在患者视野范围内放置日历、时钟，提供熟悉的个人物品（如照片），帮助患者维持定向力。*医护人员接触患者时，应主动自我介绍，告知时间、地点和正在进行的操作。2.维持正常的睡眠-觉醒周期：*尽量减少夜间对患者的不必要打扰，如集中进行护理操作。*鼓励患者白天适当活动，接触自然光线，避免白天长时间睡眠。*睡前可协助患者进行放松活动，如温水擦浴。3.认知刺激与沟通：*与患者进行简单、清晰、有耐心的沟通，使用患者能理解的语言，避免复杂指令。*鼓励患者进行适当的认知活动，如阅读（适合其认知水平的材料）、听收音机、简单的拼图游戏等。*鼓励家属或熟悉的人陪伴，进行有效的情感交流和安抚。4.感官功能支持：协助患者佩戴助听器、眼镜，改善其视听功能，减少因感官剥夺或扭曲导致的认知混乱。（五）基础护理与舒适照护1.营养与水分：保证患者充足的营养和水分摄入，对于进食困难者，可给予鼻饲或静脉营养支持，注意观察有无误吸风险。2.排泄护理：保持大小便通畅，及时处理尿潴留和便秘。对于使用尿管的患者，应注意尿道口护理，预防感染。3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身叩背，预防压疮和肺部感染。4.活动与休息：在患者病情允许的情况下，协助其在床上或床边进行适当的活动，以维持肌肉张力，促进血液循环，但应避免过度劳累。（六）心理支持与沟通1.尊重与理解：理解患者的恐惧、焦虑、烦躁等不良情绪是疾病所致，对患者的异常行为不指责、不嘲笑，给予尊重和接纳。2.陪伴与安抚：对于躁动不安或有幻觉、妄想的患者，护理人员应保持冷静，陪伴在患者身边，用温和的语气进行安抚，尝试转移其注意力，避免与之发生争执。3.家属支持：向家属解释谵妄的病因、病程和预后，减轻其焦虑情绪，指导家属如何与患者沟通和配合护理，鼓励家属参与照护过程。（七）健康教育1.患者教育：在患者意识清醒、病情稳定后，用通俗易懂的语言向其解释谵妄的发生情况，帮助其重建认知。2.家属教育：向家属详细介绍谵妄的相关知识、护理要点、预后及可能出现的后遗症，指导家属在患者出院后如何观察和照护，强调定期随访的重要性。三、总结谵妄症是一种复杂且常见的临床综合征，对患者的健康构成严重威胁。作为临床护理工作者，我们肩负着早