眼科临床诊疗指南

眼科临床诊疗指南前言眼科临床诊疗工作复杂且精细，直接关系到患者的视功能健康乃至生活质量。本指南旨在为眼科临床医师提供一套系统、规范且实用的诊疗思路与操作参考，以期优化诊疗流程，提高诊断准确性和治疗有效性，最终保障患者权益。本指南并非一成不变的教条，临床医师在实际应用中，应充分结合患者个体情况、自身临床经验及最新医学证据进行综合判断与灵活运用。一、总则1.患者为中心原则：始终将患者的健康利益放在首位，尊重患者知情权、选择权和隐私权。2.循证医学基础：诊疗决策应尽可能基于当前可得的最佳临床证据，并结合医师专业判断。3.个体化诊疗方案：根据患者年龄、病情、全身状况、生活习惯及经济条件等因素，制定个性化的诊疗计划。4.安全第一准则：在诊断、治疗的各个环节，均需将医疗安全放在首位，防范医疗差错与风险。5.多学科协作：对于涉及全身疾病的眼部表现或复杂眼部情况，应积极寻求相关学科的协作与支持。二、接诊与评估（一）病史采集病史采集是眼科诊疗的基石，应全面、细致、有条理。1.主诉：清晰记录患者就诊的主要原因及其持续时间，通常以患者的原话为准，提炼核心症状。2.现病史：详细询问症状的发生时间、发展过程、性质特点、诱发或缓解因素、伴随症状等。对于视力障碍，需明确是急性还是慢性，单眼还是双眼，是否累及远视力或近视力，有无视物变形、视野缺损等。对于疼痛，需描述性质（胀痛、刺痛、灼痛等）、部位、程度、放射情况及与其他症状的关联。3.既往史：重点询问与眼部疾病相关的全身疾病史，如高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等，以及外伤史、手术史（含眼科手术史）、过敏史。4.个人史：职业、生活环境、有无特殊不良用眼习惯、烟酒嗜好等。5.家族史：询问有无与患者类似的眼部疾病史，特别是遗传性眼病或常见眼病的家族聚集情况。6.眼部相关病史：*视力情况：包括平时视力、戴镜史（眼镜度数、矫正视力）、最近一次视力检查时间及结果。*眼部症状：如眼红、分泌物、畏光、流泪、异物感、干涩、视物模糊、复视、眼前黑影等。*诊治经过：既往眼部疾病的诊断、治疗方法（药物名称、用法、疗程）及疗效。（二）眼科检查眼科检查应遵循从整体到局部、从外到内、从简单到复杂的原则。1.基础检查：*视力检查：是眼科最基本、最重要的检查，包括裸眼视力、矫正视力（远、近视力）。对于儿童或无法配合的患者，需采用适当的视力评估方法。*眼压测量：常用非接触式眼压计或Goldmann压平眼压计。注意测量时患者的配合度及角膜厚度等因素对结果的影响。*眼前节检查：利用手电筒、裂隙灯显微镜进行。观察眼睑、结膜、角膜、前房（深度、房水闪辉、浮游体）、虹膜、瞳孔（大小、形态、对光反射）、晶状体等。*眼底检查：可通过直接检眼镜、间接检眼镜或眼底照相机进行。观察视盘、黄斑、视网膜血管、视网膜各象限情况，注意有无出血、渗出、水肿、变性、裂孔、脱离等病变。2.针对性检查：根据初步评估结果，选择进行更详细或特殊的检查。*裂隙灯显微镜详细检查：配合各种前置镜、接触镜，对眼前节进行精细观察。*检眼镜详细检查：配合巩膜压迫器可检查周边眼底。*视野检查：用于评估视神经及视觉通路功能，常用电脑自动视野计。*光学相干断层扫描（OCT）：对视网膜各层结构、视神经纤维层等进行高分辨率成像，广泛用于黄斑疾病、青光眼等的诊断与随访。*眼底荧光血管造影（FFA）及吲哚青绿血管造影（ICGA）：评估视网膜及脉络膜血液循环状态，对眼底血管性疾病、炎症性疾病等诊断价值高。*眼部超声检查（A超、B超）：用于屈光间质混浊时了解眼内情况、眼内肿物、视网膜脱离、眼外伤等的辅助诊断。*角膜地形图、角膜内皮镜检查：用于角膜形态、角膜内皮细胞密度及形态的评估，对圆锥角膜筛查、角膜手术术前评估等有重要意义。*UBM（超声生物显微镜）：用于眼前节结构的详细观察，特别是虹膜、睫状体区域的病变。*视觉电生理检查：如ERG（视网膜电图）、VEP（视觉诱发电位）、EOG（眼电图）等，评估视网膜、视神经及视觉皮层功能。三、诊断与鉴别诊断1.综合分析：将病史采集与各项检查结果进行综合分析，去伪存真，抓住主要矛盾。2.确立诊断：根据典型的症状、体征及辅助检查结果，按照疾病的定义和诊断标准，做出初步诊断。诊断应尽可能明确病因、病位、病理性质及病情程度。3.鉴别诊断：对于表现不典型或易混淆的疾病，需进行细致的鉴别诊断。应列出可能的鉴别诊断疾病，并依据支持点和不支持点进行逐一分析排除。鉴别诊断思路可基于症状、体征、解剖部位、疾病性质（炎症、感染、肿瘤、外伤、变性等）等。四、治疗与处理（一）治疗原则1.病因治疗：针对引起眼部疾病的根本原因进行治疗，是最理想的治疗方式。2.对症治疗：缓解患者的症状，减轻痛苦，保护视功能。3.个体化治疗：根据患者的具体情况（年龄、病情、全身状况、依从性等）制定最适合的治疗方案。4.综合治疗：对于复杂病例，可能需要药物、手术、物理治疗等多种方法联合应用。5.防治结合：积极治疗现有疾病，同时采取措施预防并发症的发生和疾病的进展或复发。（二）治疗方法1.药物治疗：*局部用药：滴眼液、眼膏、眼用凝胶、结膜下注射、球内注射等。注意药物的适应证、禁忌证、用法用量、不良反应及药物间相互作用。强调正确的滴药方法和患者依从性。*全身用药：口服、静脉注射等。用于眼部疾病伴有全身情况或局部用药难以奏效的病例。需考虑全身吸收、代谢及对全身各系统的影响。2.手术治疗：根据疾病性质和病情需要选择合适的手术方式。术前需进行全面评估，明确手术指征和预期效果，向患者充分告知手术风险、并发症及术后注意事项，签署手术知情同意书。术后需密切观察病情变化，指导患者护理，预防感染等并发症。常见眼科手术如白内障摘除术、青光眼滤过术、视网膜脱离复位术、角膜移植术、眼外伤修复术等。3.物理治疗与康复：如激光治疗（用于糖尿病视网膜病变、青光眼、后发性白内障等）、冷冻治疗、光凝治疗、弱视训练、低视力康复等。4.心理疏导与健康教育：关注患者的心理状态，给予必要的心理支持。对患者进行疾病相关知识的普及，指导其正确认识疾病、配合治疗、合理用眼、定期复查，提高自我管理能力。（三）治疗方案的选择与调整在选择治疗方案时，应权衡利弊，优先选择疗效确切、安全、经济、便捷的方法。治疗过程中，需密切观察疗效和不良反应，根据病情变化及时调整治疗方案。对于治疗效果不佳或病情加重的患者，应重新审视诊断是否正确，治疗方案是否恰当，并及时组织会诊或转诊。五、病情监测与随访1.监测内容：包括症状变化、视力、眼压、眼部体征及相关辅助检查指标的动态变化。2.随访频率：根据疾病的性质、严重程度、治疗阶段及患者依从性确定。急性眼病初期随访应密集，病情稳定后可适当延长间隔时间；慢性眼病需长期规律随访。3.随访记录：详细记录每次随访时的病情变化、检查结果、治疗调整及患者反馈，建立完整的病历档案，为后续诊疗提供依据。六、特殊情况处理1.眼科急症：如眼球破裂伤、化学性眼外伤、急性闭角型青光眼发作、视网膜中央动脉阻塞等，需争分夺秒进行紧急处理，以挽救视功能。应制定明确的急症处理流程和预案。2.疑难复杂病例：对于诊断困难或治疗效果不佳的疑难复杂病例，应积极组织科内或多学科会诊，必要时向上级医疗机构或专家寻求帮助。3.转诊：对于超出自身诊疗能力范围的患者，或需要特殊检查、特殊治疗的患者，应及时、规范地转诊至相应医疗机构。转诊时需携带完整的病历资料，并与接收方进行有效沟通。七、总结与展望眼科