呼吸内科诊疗规范

呼吸内科诊疗规范一、总则本规范旨在为呼吸内科临床诊疗工作提供系统性指导，确保医疗质量与安全，优化患者诊疗流程及预后。本规范适用于各级医疗机构呼吸内科专业医师及相关医务人员。诊疗工作应遵循循证医学原则，结合患者具体情况进行个体化处理，同时兼顾医疗资源的合理利用。二、患者评估与病史采集（一）主诉与现病史详细询问患者主要症状的性质、部位、程度、发生时间、持续时间、诱发及缓解因素、发展演变过程。重点关注呼吸道症状，如咳嗽（性质、频率、音色、昼夜差异）、咳痰（颜色、性质、量、气味）、咯血（量、颜色、性状）、呼吸困难（程度、发生缓急、活动耐力影响）、胸痛（部位、性质、放射痛、与呼吸及体位关系）、发热（热型、热度、伴随症状）等。（二）既往史包括个人及家庭成员的呼吸系统疾病史（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张等）、过敏史、手术史、外伤史、输血史，以及其他系统重要疾病史（如心脏病、高血压、糖尿病、免疫系统疾病等）。尤其注意与呼吸系统疾病相关的疾病，如胃食管反流病可能与慢性咳嗽相关。（三）个人史与社会史1.吸烟史：详细记录吸烟年限、每日吸烟量、烟种，是否戒烟及戒烟时间。2.职业及环境暴露史：有无粉尘、化学物质、生物因素（如霉草、动物皮毛）、有害气体接触史，工作单位及工作性质，是否有职业性肺病可能。3.生活习惯与旅居史：有无生食史，近期有无疫区、高原、粉尘地区旅居史。4.饮酒史及有无特殊不良嗜好。（四）家族史了解直系亲属中有无与患者类似的疾病，或遗传性疾病、传染性疾病史。（五）系统回顾简要回顾各系统有无与呼吸系统疾病相关的症状或疾病。三、体格检查（一）一般情况观察患者意识状态、精神面貌、营养状况、体位、呼吸频率、呼吸节律、有无发绀、杵状指（趾）、贫血貌、水肿等。（二）生命体征准确测量体温、脉搏、呼吸频率、血压、血氧饱和度（静息及活动后）。（三）皮肤黏膜有无皮疹、出血点、黄染，口唇、甲床有无发绀，球结膜有无充血水肿。（四）颈部检查有无颈部淋巴结肿大，甲状腺是否肿大，有无颈静脉充盈或怒张，有无气管偏移。（五）胸部检查1.视诊：胸壁有无畸形（桶状胸、扁平胸、鸡胸等），有无胸壁静脉曲张、皮下气肿，呼吸动度是否对称。2.触诊：胸廓扩张度，语音震颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。3.叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音），肺下界及肺下界移动度。4.听诊：呼吸音（强度、性质、有无增强或减弱），有无干啰音（部位、性质、范围）、湿啰音（部位、性质、数量），有无胸膜摩擦音，语音共振。（六）心脏检查注意心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，有无病理性杂音，尤其关注与肺部疾病相关的心脏体征（如肺心病的P2亢进、三尖瓣反流杂音）。（七）腹部及其他系统检查按需进行，排除相关疾病。四、辅助检查的选择与应用（一）血液检查1.血常规：评估有无感染、贫血、嗜酸粒细胞增多等。2.炎症标志物：如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等，有助于判断感染类型及严重程度。3.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱等，评估全身状况及器官功能，指导用药。4.凝血功能：对于咯血、肺栓塞等患者尤为重要。5.血气分析：评估呼吸功能、酸碱失衡及缺氧程度，是呼吸衰竭诊断的金标准。6.血清学检查：如军团菌、支原体、衣原体抗体，病毒抗体，肿瘤标志物等，根据临床怀疑进行选择。（二）痰液检查1.痰常规及涂片染色：初步判断感染类型（细菌、真菌、寄生虫等）。2.痰培养及药敏试验：对怀疑感染性疾病者，应在使用抗菌药物前留取合格痰标本进行培养及药敏，指导抗感染治疗。3.痰找脱落细胞：用于肺癌的筛查及诊断。4.痰找抗酸杆菌：用于肺结核的诊断。（三）肺功能检查1.通气功能检查：测定FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF等指标，判断有无阻塞性、限制性或混合性通气功能障碍，是诊断COPD、哮喘等疾病的重要依据。2.弥散功能检查：测定DLCO，评估肺泡毛细血管膜的气体交换功能，常用于间质性肺疾病、肺气肿等的诊断与评估。3.支气管激发试验：用于可疑哮喘患者的诊断。4.支气管舒张试验：用于评估气道可逆性，协助哮喘、COPD的诊断与鉴别诊断。（四）影像学检查1.胸部X线片：作为常规筛查手段，可发现肺部炎症、结节、肿块、气胸、胸腔积液等。2.胸部CT：分辨率高，能更清晰地显示肺部细微结构，对肺部小结节、间质性肺病、支气管扩张、肺栓塞、纵隔病变等的诊断具有重要价值。根据病情选择平扫、增强或高分辨率CT（HRCT）。3.磁共振成像（MRI）：对纵隔、肺血管病变的诊断有一定帮助，但在肺部实质病变诊断中应用较少。4.正电子发射断层扫描（PET-CT）：主要用于肺内结节或肿块的良恶性鉴别、肺癌分期及疗效评估。（五）病原学检查根据临床怀疑，选择合适的标本（痰、咽拭子、支气管肺泡灌洗液、血液、胸腔积液等）进行细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、结核分枝杆菌等的培养、核酸检测或抗原检测。（六）支气管镜检查对于不明原因的咯血、咳嗽、局限性哮鸣音、肺内占位或阴影性质待查、气道狭窄、肺不张等情况，应考虑行支气管镜检查。可进行直视下观察、活检、刷检、灌洗、针吸等操作，获取组织或细胞学标本进行诊断。（七）胸腔穿刺及胸膜活检对于胸腔积液性质不明者，可行胸腔穿刺，抽取积液进行常规、生化、细胞学、病原学等检查。必要时行胸膜活检以明确病因。（八）其他检查如心电图、心脏超声（怀疑肺心病或心源性呼吸困难时）、过敏原检测（哮喘或过敏性疾病时）等，根据病情需要选择。五、常见疾病诊疗原则（一）急性上呼吸道感染1.诊断：根据病史、鼻咽部症状及体征，结合血常规检查（病毒感染白细胞正常或降低，淋巴细胞比例升高；细菌感染白细胞及中性粒细胞比例升高）。2.治疗：以对症支持治疗为主，注意休息，多饮水，保持室内空气流通。*解热镇痛药：用于发热、头痛、全身酸痛者。*抗鼻塞、抗过敏药：缓解鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。*镇咳祛痰药：咳嗽剧烈影响休息时可适当使用。*抗病毒药物：仅对流感病毒等特定病毒感染有效。*抗菌药物：不宜常规使用，仅在明确细菌感染（如细菌性咽炎、扁桃体炎）时选用。（二）急性气管-支气管炎1.诊断：主要依据咳嗽、咳痰等呼吸道症状，肺部听诊可闻及散在干、湿啰音，胸部X线检查多无异常或仅有肺纹理增粗。2.治疗：*对症治疗：止咳、祛痰、平喘（支气管痉挛时使用β2受体激动剂）。*抗感染治疗：有细菌感染证据时（如咳黄脓痰、血常规提示细菌感染），可选用口服抗菌药物。（三）社区获得性肺炎（CAP）1.诊断：*社区发病。*肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；WBC>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴核左移。*胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合上述1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断。2.病情评估：根据CURB-65评分或PSI评分等工具评估病情严重程度，决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住ICU。3.治疗：*抗感染治疗：尽早经验性选择覆盖可能病原体的抗菌药物，根据患者年龄、基础疾病、发病环境、当地病原菌耐药情况等选择。待病原学结果回报后，结合临床疗效调整用药。*支持治疗：休息、营养支持、氧疗（维持SpO2>90%或PaO2>60mmHg）、对症治疗（止咳、祛痰、止痛等）。*并发症处理：如并发胸腔积液、呼吸衰竭等，给予相应处理。（四）慢性阻塞性肺疾病（COPD）1.诊断：主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查结果综合确定。肺功能检查中，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70为确定存在持续气流受限的界限，是诊断COPD的金标准。2.病情评估：综合症状评估（mMRC或CAT评分）、肺功能分级及急性加重风险进行综合评估。3.稳定期治疗：*戒烟：最重要的干预措施。*支气管舒张剂：β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物，是缓解症状的主要措施。可按需或规律使用，根据病情严重程度选择单一或联合用药。*吸入糖皮质激素（ICS）：对于FEV1%预计值<50%且有临床症状及反复急性加重的患者，ICS与长效β2受体激动剂（LABA）联合使用是首选。*祛痰药：对咳痰困难者可使用。*长期家庭氧疗（LTOT）：对于严重缺氧（PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%）患者，可提高生活质量和生存率。*康复治疗：包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神心理支持等。4.急性加重期治疗：*确定加重原因：最常见原因是呼吸道感染。*支气管舒张剂：增加使用频率，可联合雾化吸入治疗。*抗感染治疗：根据病情严重程度及当地病原菌流行情况选用抗菌药物。*糖皮质激素：口服或静脉使用，疗程5-7天。*氧疗：维持SpO2在88%-92%。*机械通气：对于严重呼吸衰竭患者，可考虑无创或有创机械通气。*对症支持治疗：纠正水电解质紊乱、营养支持等。（五）支气管哮喘1.诊断：根据典型症状（反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关）、体征（发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长）、肺功能检查（支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性、PEF日内变异率≥20%），并排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。2.病情评估与分级：包括诊断时的严重程度分级、控制水平分级和急性发作时的严重程度分级。3.治疗目标：达到并维持症状控制，预防未来风险的发生。4.治疗药物：*控制性药物：需要长期每天使用。包括ICS、LABA（与ICS联合使用）、白三烯调节剂、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体等。*缓解性药物：按需使用，缓解急性症状。包括速效吸入β2受体激动剂（SABA）、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。5.治疗方案：根据病情严重程度和控制水平选择和调整治疗方案，遵循个体化、阶梯式治疗原则。6.患者教育：是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。包括疾病知识、药物使用方法、自我监测（PEF）、急性发作的识别与处理等。（六）社区获得性肺炎（CAP）（同上文，此处为避免重复，实际撰写时应合并或选择其一详述，此处仅为示例结构完整性）（七）肺血栓栓塞症（PTE）1.诊断：对存在危险因素（如长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、口服避孕药等）的患者，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状时，应高度怀疑PTE。结合D-二聚体检测（阴性预测价值高）、CT肺动脉造影（首选确诊方法）、核素肺通气/灌注扫描、磁共振肺动脉造影、肺动脉造影等检查明确诊断。2.危险分层：根据是否出现休克或低血压进行初步危险分层，结合右心功能及心肌损伤标志物进一步分层，指导治疗策略。3.治疗：*一般处理与呼吸循环支持：卧床休息，监测生命体征、心电图、血气分析。吸氧，必要时机械通气。*抗凝治疗：为基础治疗手段，常用药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药（NOACs）。*溶栓治疗：适用于高危（大面积）PTE患者，即出现休克或低血压者。常用溶栓药物有尿激酶、链激酶、rt-PA。*其他治疗：如肺动脉血栓摘除术、经皮导管介入治疗、下腔静脉滤器置入等，用于特定情况。（八）支气管扩张症1.诊断：主要依据慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血的病史，结合HRCT显示支气管扩张的特征性改变（支气管壁增厚、管腔扩张，呈柱状、囊状或不规则形）。2.治疗：*控制感染：是急性感染期的主要治疗措施，根据痰培养及药敏试验结果选用抗菌药物。*改善气流受限：使用支气管舒张剂。*清除气道分泌物：体位引流、胸部物理治疗、祛痰药物。*咯血的处理：少量咯血可予止血药物，中等量或大量咯血应卧床休息，患侧卧位，保持呼吸道通畅，必要时行支气管动脉栓塞术或手术治疗。*手术治疗：对于病灶局限、反复感染或大咯血经内科治疗无效者，可考虑手术切除。（九）间质性肺疾病（ILD）1.诊断：ILD种类繁多，诊断复杂。需结合病史（特别是职业环境暴露史）、临床表现、体格检查（Velcro啰音）、胸部HRCT特征、肺功能（限制性通气功能障碍伴弥散功能降低）、支气管肺泡灌洗液（BALF）检查，必要时行肺活检（外科肺活检是诊断ILD的金标准之一）进行综合判断。2.治疗：因病种而异。部分ILD（如特发性肺纤维化IPF）治疗手段有限，以抗纤维化药物（如吡非尼酮、尼达尼布）延缓疾病进展、对症支持治疗为主。部分ILD（如过敏性肺炎、结节病、结缔组织病相关ILD）对糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗有效。（十）肺癌1.诊断：对有咳嗽、咯血、胸痛、消瘦等症状，或胸部影像学发现占位性病变的患者，应进一步检查明确