医院信息系统安全管理规范与操作手册

医院信息系统安全管理规范与操作手册前言医院信息系统是支撑现代医院运营与发展的核心基础设施，承载着患者诊疗数据、医院管理信息、科研教学资料等关键信息资产，其安全稳定运行直接关系到医疗质量与安全、患者隐私保护乃至医院的声誉与生存。随着信息技术的深度融合与广泛应用，医院信息系统面临的安全威胁日趋复杂多样，潜在风险不容忽视。为全面提升我院信息系统安全防护能力，规范日常操作行为，明确各岗位安全职责，特制定本规范与操作手册。本手册旨在为医院信息系统的全生命周期管理提供系统性指导，确保信息系统在安全可控的前提下，为医院各项业务提供持续、可靠的服务保障。全体相关人员必须认真学习、严格遵守，并在实际工作中切实执行。一、总体原则与目标（一）总体原则医院信息系统安全管理应遵循“安全第一、预防为主、综合治理、分级负责”的总体原则。各项安全策略与措施的制定和实施，需与医院的业务发展相适应，在保障安全的同时，兼顾系统的可用性与运行效率。应充分认识到信息安全是一个动态过程，需要全员参与，持续改进，形成常态化的安全管理机制。（二）核心目标医院信息系统安全管理致力于实现以下核心目标：保障信息系统的机密性，确保患者隐私及敏感医疗数据不被未授权访问或泄露；保障信息系统的完整性，确保数据在产生、传输、存储和使用过程中的准确性与一致性，防止被非法篡改；保障信息系统的可用性，确保授权用户在需要时能够及时、可靠地访问和使用信息系统及相关数据；同时，确保医院信息系统的运行符合国家相关法律法规及行业标准规范要求。二、组织架构与人员安全管理（一）组织架构与职责分工医院应成立信息安全管理领导小组，由院领导牵头，成员包括信息科、医务科、护理部、质控科、后勤保障部及各临床医技科室负责人。领导小组负责审定信息安全策略，统筹协调重大安全事项。信息科作为日常管理与技术支撑部门，具体负责信息安全技术体系建设、安全事件的监测与处置、安全策略的落地实施。各业务科室负责人为本科室信息安全第一责任人，负责本科室人员的安全意识教育与日常行为规范管理。（二）人员安全管理人员安全是信息系统安全的第一道防线。在人员录用阶段，应对关键岗位候选人进行必要的背景审查。所有员工在上岗前必须接受信息安全意识培训，了解医院信息安全相关规定及自身职责。针对不同岗位，应实施严格的权限分配与管理，遵循最小权限原则和职责分离原则，确保员工仅能访问其履行岗位职责所必需的数据和功能。员工岗位变动或离职时，信息科应及时调整或撤销其系统访问权限，并回收所有相关的身份认证介质。三、物理安全管理（一）机房安全机房作为信息系统的核心物理场所，其安全至关重要。机房应设置在相对独立、不易受外界干扰的区域，具备完善的防盗、防火、防水、防潮、防尘、防高温、防低温、防雷击、防静电等设施。机房出入应严格控制，实行双人双锁管理，非授权人员严禁入内。出入机房需进行登记备案，记录出入人员、时间及事由。机房内禁止存放与工作无关的物品，严禁吸烟及使用明火。（二）设备与介质安全服务器、网络设备等关键信息设备应放置于机房内或其他具备同等安全防护级别的区域。对于便携式计算机、移动存储介质等，应建立严格的管理制度，明确责任人，妥善保管。涉及敏感数据的移动存储介质，应进行加密管理，并禁止在内外网计算机之间交叉使用。废弃的存储介质在处置前，必须进行数据彻底清除或物理销毁，确保信息不被泄露。四、网络安全管理（一）网络架构与分区医院网络应根据业务需求和安全级别进行合理划分与隔离，如划分为核心业务区、办公区、互联网访问区等，并通过防火墙、网闸等技术手段实施访问控制。核心业务网络应与互联网进行严格物理隔离或逻辑隔离，防止外部威胁渗透。医疗设备接入网络需严格准入控制，进行安全评估，确保其符合网络安全规范，避免成为安全隐患。（二）访问控制与边界防护应部署防火墙、入侵检测/防御系统等安全设备，对网络边界进行严密防护，监控并阻断非法访问行为。严格管理网络访问权限，采用VLAN、ACL等技术手段限制不同区域、不同用户的访问范围。远程访问医院信息系统必须通过指定的虚拟专用网络（VPN）接入，并采用强身份认证机制。禁止私自更改网络设备配置、IP地址、MAC地址等网络参数。（三）网络设备与安全监测定期对路由器、交换机等网络设备进行安全配置检查与加固，及时更新设备固件和安全补丁。建立网络安全监测机制，对网络流量进行实时监控与分析，及时发现异常流量、可疑连接和攻击行为。网络设备的管理账号应采用强密码，并定期更换，禁止使用默认账号和弱密码。五、系统与应用安全管理（一）操作系统与数据库安全服务器操作系统、数据库系统应遵循最小安装原则，关闭不必要的服务和端口。及时安装官方发布的安全补丁，修补系统漏洞。采用安全的配置策略，如启用审计日志、限制管理员权限等。数据库应进行定期备份，并对备份数据进行加密和异地存放。严格管理数据库访问权限，采用角色分离和权限最小化原则。（二）应用系统安全医院各类应用系统（如HIS、LIS、PACS等）在开发、采购、部署和运维全过程中均需考虑安全因素。优先选择具有良好安全口碑和成熟安全机制的应用系统。应用系统应具备完善的用户认证、授权、审计功能，对用户操作行为进行记录。对于Web应用，应采取措施防范SQL注入、XSS跨站脚本、CSRF跨站请求伪造等常见Web攻击。应用系统上线前必须进行严格的安全测试和漏洞扫描。（三）补丁管理与漏洞修复建立健全补丁管理机制，及时跟踪操作系统、数据库、应用系统及各类安全设备的安全补丁发布信息。对补丁进行测试评估后，按照优先级和影响范围，制定合理的补丁安装计划并及时部署，尤其是针对高危漏洞的补丁，应尽快修复，以降低安全风险。六、数据安全与隐私保护（一）数据分类分级与备份医院数据根据其敏感性和重要性进行分类分级管理，重点保护患者个人身份信息、诊疗记录、检验检查结果等敏感数据。建立完善的数据备份与恢复机制，对重要数据进行定期备份，备份策略应满足业务连续性要求，包括备份频率、备份介质、备份方式（如全量备份、增量备份）等。备份数据应进行加密存储，并定期进行恢复测试，确保备份数据的可用性和完整性。（二）数据访问与使用规范严格控制敏感数据的访问权限，遵循“按需分配、最小够用”原则。访问敏感数据应有明确的审批流程和记录。禁止未经授权将医院数据，特别是患者隐私数据，泄露给外部机构或个人。在数据使用过程中，应采取去标识化等措施保护患者隐私，确需对外提供数据用于科研教学等目的时，必须经过严格审批和脱敏处理。（三）数据传输与存储安全数据在网络传输过程中，应采用加密技术（如SSL/TLS）确保传输通道安全。敏感数据在存储时，应进行加密处理，防止数据被非法窃取。终端计算机中的敏感数据文件，也应进行加密保护。七、操作规范与日常运维（一）用户操作规范所有用户在使用医院信息系统时，必须遵守相关的操作规范。应妥善保管个人账号和密码，严禁转借、共用账号，密码应设置足够复杂度并定期更换。禁止在信息系统中输入、存储、处理与工作无关的信息。严禁利用系统从事任何违法违规活动。离开工作岗位时，应及时锁定计算机屏幕或退出系统。（二）终端安全管理加强对医院内所有计算机终端（包括医生工作站、护士工作站等）的安全管理。统一安装杀毒软件和终端安全管理软件，并确保病毒库和扫描引擎及时更新。禁止私自安装未经授权的软件或硬件。禁止将个人计算机、手机等设备未经许可接入医院内部网络。终端计算机应设置开机密码，重要岗位计算机可考虑采用硬盘加密技术。（三）日常巡检与日志管理信息科应建立信息系统日常巡检制度，定期对服务器、网络设备、安全设备、应用系统等进行检查，及时发现并处理潜在故障和安全隐患。系统日志（如操作系统日志、数据库日志、应用系统日志、安全设备日志等）是追溯安全事件的重要依据，应确保日志的完整性和可审计性，日志保存时间应符合相关规定要求。八、应急响应与事件处置（一）应急预案与演练医院应制定信息系统安全事件应急预案，明确应急组织架构、响应流程、处置措施和恢复策略。针对不同类型的安全事件（如病毒爆发、系统瘫痪、数据泄露等），应制定相应的专项应急预案。定期组织应急演练，检验预案的科学性和可操作性，提高应急处置能力。（二）安全事件报告与处置建立畅通的安全事件报告渠道，任何人员发现信息系统安全事件或可疑情况，应立即向信息科或相关负责人报告。信息科接到报告后，应立即启动应急预案，迅速组织力量进行事件调查、分析、研判，采取果断措施控制事态发展，减少损失。按照规定流程和时限，向上级主管部门报告重大安全事件。事件处置完成后，应进行总结评估，分析原因，吸取教训，完善防范措施。九、培训、审计与持续改进（一）安全培训与意识教育定期组织全院范围的信息安全知识培训和意识教育活动，提高全体员工的信息安全素养和风险防范意识。培训内容应结合医院实际和岗位特点，注重实用性和针对性。新员工入职培训必须包含信息安全相关内容。（二）安全审计与检查建立信息安全审计机制，定期对信息系统安全管理体系的有效性、各项安全策略的落实情况进行审计与检查。可通过内部自查、第三方评估