2025年老年医学疑难病例讨论模拟试卷答案及解析

2025年老年医学疑难病例讨论模拟试卷答案及解析一、病例资料与诊断思维【病例摘要】男性，78岁，主诉“间断发热6周，意识模糊3天”入院。既往：2型糖尿病20年，糖化血红蛋白8.7%；高血压30年；3年前因前列腺癌行根治术，术后未规律随访；慢性肾功能不全（CKD4期，eGFR25ml·min⁻¹·1.73m⁻²）；阵发性房颤，CHA₂DS₂VASc4分，未抗凝。6周前出现低热（37.5–38.2℃），伴乏力、纳差，外院先后给予头孢曲松、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦共4周，体温短暂正常后复升。3天前家人发现患者答非所问、夜间躁动，尿失禁，遂急诊入院。查体：T38.4℃，P102次/分，R24次/分，BP136/58mmHg，SpO₂94%（未吸氧），BMI19.8kg/m²。意识模糊，时间、地点定向障碍。皮肤黏膜干燥，口腔可见白色伪膜，双肺底细湿啰音，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝脾不大，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力4级，腱反射减弱，病理征未引出。辅助检查：血常规WBC11.2×10⁹/L，NE%86%，Hb92g/L，PLT310×10⁹/L；尿常规：蛋白2+，白细胞15–20/HP，亚硝酸盐阴性；PCT0.68ng/ml；CRP78mg/L；ESR105mm/h；血钠128mmol/L，钾5.3mmol/L，Cl90mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L，血糖14.6mmol/L，尿素28mmol/L，肌酐312μmol/L，白蛋白28g/L；NTproBNP3800pg/ml；cTnI0.08ng/ml（正常<0.04）；血气pH7.32，PaCO₂32mmHg，PaO₂68mmHg，HCO₃⁻19mmol/L；脑钠肽前体3800pg/ml；头颅CT：双侧基底节区散在腔隙灶，脑萎缩；胸部CT：双肺下叶条索影，右侧少量胸腔积液；超声心动图：左房45mm，LVEF55%，二尖瓣环钙化，舒张功能减退；腹部超声：双肾实质回声增强，右肾90mm，左肾88mm；双下肢静脉超声：未见血栓；前列腺特异抗原PSA0.8ng/ml；1,3βD葡聚糖185pg/ml（阳性界值≥80）；血培养2次：阴性；尿培养：白色念珠菌10⁴CFU/ml；痰培养：白色念珠菌10³CFU/ml；脑脊液：压力160mmH₂O，WBC8×10⁶/L，单核80%，蛋白0.68g/L，糖2.2mmol/L（同步血糖12.8mmol/L），Cl118mmol/L，涂片未见隐球菌、抗酸杆菌，培养阴性。【问题1·单选】根据以上资料，下列哪项最可能解释患者“发热意识障碍”的关键病因？A.急性脑梗死伴出血转化B.医院获得性肺炎（铜绿假单胞菌）C.中枢神经系统白色念珠菌感染D.尿路来源脓毒症合并电解质紊乱E.结核性脑膜脑炎答案：C解析：患者有口腔、尿、痰三处白色念珠菌定植，脑脊液糖/血糖比值0.17（<0.4提示真菌或结核），1,3βD葡聚糖阳性，长期广谱抗生素使用，糖尿病，CKD4期，均为侵袭性念珠菌病高危因素。虽然脑脊液白细胞未>50×10⁶/L，但老年免疫低下患者炎症反应常不典型，结合多部位定植及生物标志物，最可能为播散性念珠菌病合并脑膜脑炎。A选项CT未见出血；B选项缺乏铜绿假单胞菌证据；D选项尿培养菌量不足脓毒症标准；E选项脑脊液未提示结核典型“低糖高氯”改变，且病程6周进展速度不符。【问题2·多选】为明确诊断，下一步应优先完善的检查包括A.血清半乳甘露聚糖（GM）试验B.脑脊液宏基因组二代测序（mNGS）C.血培养需氧+厌氧瓶延长培养7天D.脑脊液白色念珠菌PCR及药敏E.头颅MRI+DWI+增强答案：BDE解析：GM试验针对曲霉，对念珠菌无交叉，A排除；延长血培养对真菌阳性率提升有限，C非优先；mNGS可快速覆盖6000+病原体，包括罕见真菌，B正确；PCR可检测念珠菌DNA并同步做药敏，D正确；MRI增强可发现脑内微脓肿、脑膜强化，E正确。【问题3·单选】若脑脊液mNGS回报“白色念珠菌序列数3876，覆盖度92%”，且氟康唑MIC2μg/ml，下列初始抗真菌方案首选A.氟康唑400mgqd静滴B.米卡芬净100mgqd静滴C.两性霉素B脂质体3mg/kgqd静滴D.氟胞嘧啶1gq6h口服联合氟康唑E.卡泊芬净70mg负荷量后50mgqd答案：E解析：老年CKD4期患者，氟康唑经肾排泄80%，剂量需减半，A血药浓度不足；米卡芬净虽可用于念珠菌脑膜炎，但指南推荐卡泊芬净作为棘白菌素类首选，其脑脊液穿透率5–10%，联合氟胞嘧啶可协同，但氟胞嘧啶肾毒性大，D风险高；两性霉素B脂质体疗效好，但肾毒性及输液反应在老年CKD患者需谨慎，C非首选；卡泊芬净无需调整肾功能剂量，且对氟康唑敏感株杀菌活性强，E正确。【问题4·多选】患者入院第2天出现少尿（尿量<400ml/24h），血肌酐升至385μmol/L，血压92/48mmHg，中心静脉压4mmHg。下列处理正确的是A.立即给予30ml/kg晶体液1h内快速补液B.停用利尿剂并复查肾前性指标（FeNa、FeUrea）C.开始连续性肾脏替代治疗（CRRT）D.监测乳酸，必要时加用去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHgE.将卡泊芬净剂量下调至35mgqd答案：ABD解析：患者血压下降、CVP低，符合肾前性急性肾损伤，应先优化容量，A正确；FeNa<1%支持肾前性，B正确；CRRT指征为顽固性高钾、酸中毒、容量过负荷或严重尿毒症症状，目前尚未达到，C过早；乳酸升高提示组织低灌注，可用去甲肾上腺素，D正确；卡泊芬净在肝功能不全才需减量，肾功能不全无需调整，E错误。【问题5·单选】患者经卡泊芬净治疗5天后体温正常，意识转清，但出现血小板降至45×10⁹/L，纤维蛋白原1.2g/L，D二聚体15mg/L，PT18s，APTT56s，外周血涂片见破碎红细胞3%。最可能并发症是A.肝素诱导血小板减少症（HIT）B.弥散性血管内凝血（DIC）C.棘白菌素相关骨髓抑制D.继发性脾功能亢进E.药物相关性免疫性血小板减少（DITP）答案：B解析：感染本身可触发DIC，念珠菌血症亦常见DIC；实验室符合ISTHDIC评分≥5分（血小板1分，纤维蛋白原0分，PT延长>6s2分，D二聚体>4mg/L3分），外周血破碎红细胞支持微血管病溶血，B正确；患者未使用肝素，A排除；棘白菌素对骨髓抑制罕见，C排除；脾亢通常伴三系减少，D不符；DITP通常无破碎红细胞，E排除。二、老年综合评估与决策【情景】患者经14天卡泊芬净+氟胞嘧啶联合治疗后，脑脊液培养转阴，体温正常，但出现明显乏力，下床3m即气促，纳差，体重下降3kg。老年综合评估：MMSE24分（教育9年），MoCA19分（视空间/执行2/5，延迟回忆2/5），ADL55分（如厕、修饰部分依赖），IADL2分（无法购物、做饭、服药），FRAIL量表3项（乏力、体重下降、步行速度0.47m/s），SARCF6分，MNASF6分（营养不良），GDS43分（轻度抑郁），CFS6级（中度衰弱），SPPB6分（平衡2，步速2，五次起坐2），握力16kg（男性<26kg为低）。【问题6·单选】依据以上评估，患者目前最突出的老年综合征是A.轻度认知障碍伴执行功能下降B.重度抑郁发作C.帕金森病早期D.肌少症性衰弱E.营养不良性贫血答案：D解析：SPPB≤8分、握力下降、步速<0.8m/s、SARCF≥4分，符合AWGS2019肌少症诊断；同时满足FRAIL≥3项，CFS6级，提示衰弱状态。A虽存在，但非“最突出”；BGDS4仅3分，未达抑郁发作；C无静止性震颤、肌强直；E无贫血证据。【问题7·多选】为改善患者功能结局，下列干预措施循证级别最高的是A.个体化渐进抗阻+平衡训练3次/周×12周B.每日口服乳清蛋白30g联合维生素D800IUC.给予睾酮替代至血清睾酮>15nmol/LD.应用血管紧张素受体脑啡肽抑制剂（ARNI）E.给予选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）抗抑郁答案：AB解析：A为2020Cochrane系统评价，抗阻+平衡训练可降低衰弱老年人跌倒风险23%，改善SPPB平均1.8分；B为PROTAGE研究，乳清蛋白联合维D可增加老年人股四头肌横截面积4.2%；C对前列腺癌术后患者禁忌；DARNI用于HFrEF，本例LVEF正常；E对轻度抑郁不优先药物。【问题8·单选】患者计划出院，需制定药物重整。下列药物中，最应被纳入“潜在不适当药物（PIM）”而考虑停用的是A.卡泊芬净B.美托洛尔缓释片23.75mgqdC.奥美拉唑20mgbidD.阿托伐他汀20mgqnE.胰岛素甘精12U睡前答案：C解析：奥美拉唑长期使用增加老年骨折、低镁血症、肠道感染风险，属2023Beers标准PIM；患者无Barrett食管、消化性溃疡等强指征，应评估停用或替换为按需抗酸。A为抗真菌必需；B为房颤心室率控制；D为冠心病一级预防，年龄>75岁需个体化但非绝对PIM；E血糖控制需要。三、多重用药与药物相互作用【情景】出院带药：卡泊芬净50mgqd（继续2周序贯口服氟康唑200mgqd）、美托洛尔23.75mgqd、奥美拉唑20mgbid、阿托伐他汀20mgqn、甘精胰岛素12U、呋塞米20mgqod、螺内酯25mgqod、碳酸钙D₃片1片qd、铝碳酸镁1gtid。【问题9·单选】患者出院1周后门诊复查，发现CK1200U/L（正常<190），肌痛明显。最可能引起肌病的药物相互作用是A.卡泊芬净抑制CYP3A4导致阿托伐他汀血药浓度升高B.奥美拉唑诱导CYP2C19导致美托洛尔代谢加快C.螺内酯与呋塞米合用致低钾加重肌病D.铝碳酸镁与碳酸钙形成不溶性复合物减少吸收E.氟康唑抑制CYP2C9致阿托伐他汀暴露增加答案：E解析：氟康唑为CYP2C9、CYP3A4中强度抑制剂，可使阿托伐他汀AUC增加2–3倍，增加横纹肌溶解风险；卡泊芬净不通过CYP代谢，A错误；奥美拉唑为CYP2C19抑制剂而非诱导剂，B错误；C虽可低钾，但非药物相互作用直接致肌病；D为抗酸药与钙剂相互影响吸收，与肌病无关。【问题10·多选】针对上述肌病风险，下列措施正确的是A.立即停用阿托伐他汀，2周后复查CKB.将氟康唑改为伊曲康唑口服溶液C.改用瑞舒伐他汀5mgqd并不调整氟康唑剂量D.监测电解质，必要时口服补钾E.如CK降至正常且肌痛缓解，可考虑重新启用低强度他汀答案：ADE解析：老年CKD4期患者出现症状性肌病且CK>10倍正常上限，应停用他汀，A正确；氟康唑已足疗程（抗真菌总疗程4周），可停用而非换用伊曲康唑，B无指征；瑞舒伐他汀90%原形经肾排泄，与氟康唑相互作用小，但CKD4期需减量50%，C未提及减量，错误；监测低钾并补钾可减少肌病，D正确；重启低强度他汀需评估获益风险，E正确。四、老年肾病与水电解质管理【情景】患者出院3周后复诊，eGFR28ml·min⁻¹·1.73m⁻²，血钾5.1mmol/L，CO₂CP20mmol/L，血红蛋白88g/L，促红素（EPO）水平8.3mIU/ml（正常4–24）。【问题11·单选】关于患者肾性贫血，下列说法正确的是A.应静脉补铁+皮下EPO10000IU每周1次，目标Hb≥130g/LB.因EPO水平<10mIU/ml，提示绝对缺乏，必须大剂量EPOC.口服罗沙司他70mg每周3次优于EPO方案D.先评估铁代谢，TSAT<20%且ferritin<100μg/L时给予静脉铁剂E.因前列腺癌病史，禁用任何促红素制剂答案：D解析：KDIGO2022指南推荐CKD3–5期未透析患者，先评估铁状态，TSAT<20%且ferritin<100μg/L给予静脉铁剂可提升Hb10–15g/L；目标Hb100–110g/L，A目标过高增加卒中风险；EPO水平>4属相对不足而非绝对缺乏，B错误；罗沙司他为口服HIFPHI，可用于非透析CKD，但需警惕血栓及肿瘤进展风险，前列腺癌术后患者数据有限，C非“优于”；EPO并非肿瘤绝对禁忌，需个体化，E错误。【问题12·多选】患者血钾5.1mmol/L，下列降钾策略安全且适用于CKD4期的是A.口服环硅酸锆钠5gtid×2天B.静脉10%葡萄糖酸钙10ml缓慢推注C.静脉5%碳酸氢钠125ml静滴D.静脉50%葡萄糖20ml+短效胰岛素5IU静推E.急诊血液透析答案：ABD解析：环硅酸锆钠为非吸收阳离子交换剂，CKD可用，A正确；钙剂稳定心肌膜，B正确；碳酸氢钠对CKD代谢性酸中毒有效，但需评估容量负荷，C可慎用；胰岛素葡萄糖促细胞内钾转移，D正确；血钾5.1mmol/L无ECG高尖T波或传导异常，无需紧急透析，E过度。五、老年心血管与抗凝决策【情景】患者3个月后复查，动态心电图示阵发性房颤，最长RR间歇2.8s，CHADS₂3分，HASBLED3分（高血压、肾功能、年龄），eGFR26ml·min⁻¹·1.73m⁻²。【问题13·单选】关于抗凝策略，下列方案循证获益风险比最优的是A.华法林INR2–3，每周监测B.达比加群110mgbidC.利伐沙班15mgqdD.阿哌沙班2.5mgbidE.左心耳封堵术答案：D解析：A因监测频繁、出血风险高，老年依从性差；B达比加群110mg仅用于欧洲≥80岁，且CKD4期需慎用；C利伐沙班15mgqd用于CKD4期，但HASBLED3分出血风险仍高；D阿哌沙班2.5mgbid经肝肾双通道清除，CKD4期无需调整，且ARISTOTLE亚组≥75岁大出血率低于华法林；E为侵入操作，需评估衰弱及预期寿命，非首选。【问题14·多选】患者服用阿哌沙班2.5mgbid2周后，出现黑便，Hb由92降至76g/L，胃镜示胃角溃疡伴活动性出血，ForrestIb。下列处理正确的是A.立即停用阿哌沙班并静脉给予200ml新鲜冰冻血浆B.静脉泵注艾司奥美拉唑80mg负荷后8mg/h维持72hC.内镜下钛夹+肾上腺素注射止血D.止血后48h评估，若无再出血可考虑重启阿哌沙班2.5mgbidE.改用华法林桥接，INR1.5–2.0作为替代答案：BCD解析：NOAC无特异性拮抗剂，血浆无效，A错误；高剂量PPI可降低再出血率，B正确；ForrestIb需内镜止血，C正确；止血后48–72h重启口服抗凝可降低血栓出血复合终点，D正确；华法林需监测且出血风险不优于阿哌沙班，E错误。六、老年肿瘤随访与预后沟通【情景】患者前列腺癌术后3年，PSA0.8ng/ml，未行辅助放疗。Gleason评分4+3=7，术缘阴性，pT₂cN₀M₀。【问题15·单选】按NCCN2024指南，当前最合适的随访策略是A.每3个月PSA+睾酮+骨扫描B.每6个月PSA+直肠指检，若PSA>0.2加做PSMAPET/CTC.每年PSA，若>1.0行胸腹盆CTD.每12个月全身MRI+骨扫描E.无需随访，已治愈答案：B解析：pT₂切缘阴性，PSA0.8ng/ml属非复发状态，但Gleason7为中危，需每6个月PSA+指检；PSA>0.2ng/ml定义为生化复发，可行PSMAPET/CT定位，B正确；A过度；C延迟；D辐射过高；E错误，5年复发率仍15–25%。【问题16·多选】患者家属询问“若将来PSA升高，是否值得再治疗”，下列哪些因素应纳入老年肿瘤决策的“时间框架”评估A.预期生存>5年B.CFS3级以下C.合并症指数CCI≤3D.患者个人价值观强调生活质量优于生存长度E.药物可及性良好答案：ABCD解析：老年肿瘤学“时间框架”概念强调若预期生存>5年且功能状态良好（CFS≤3、CCI≤3），积极治疗可获益；尊重患者价值观，D正确；E为经济因素，非时间框架核心。七、老年重症营养与康复【情景】患者经4周门诊康复，体重增加1.5kg，握力升至18kg，SPPB8分，但仍有夜间尿频3–4次，影响睡眠。【问题17·单选】夜间多尿评估：24h尿量1800ml，夜间12h尿量950ml，夜间尿量/24h=52.7%，尿渗透压280mOsm/kg，血渗透压295mOsm/kg。最可能机制是A.夜间抗利尿激素分泌不足B.肾小球性蛋白尿致钠水潴留C.夜间心房利钠肽升高致压力性利尿D.睡前高血糖渗透性利尿E.阻塞性睡眠呼吸暂停致夜间尿钠排泄增加答案：A解析：健康老年人夜间尿量<33%，本例>50%，且尿渗透压低于血渗透压，提示夜间抗利尿激素（ADH）分泌节律