中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2025)解读

中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2025)解读第一章背景与循证升级1.1流行病学新数据2020—2024年国家骨科登记中心（NORC）连续纳入317家三级医院148726例创伤骨科手术患者，术后90d症状性静脉血栓栓塞症（VTE）发生率3.8%，其中0.9%为致死性肺栓塞（PE）。髋臼骨折、多发伤ISS≥16、脊髓损伤ASIA≥C级为独立高危因素，OR值分别为4.7、3.9、6.2。1.2指南修订触发点2024年6月—2025年1月，中华医学会骨科学分会创伤学组联合12家学会完成三轮德尔菲投票，新增11条A级推荐、修订7条B级推荐，首次把“出血高风险”定义为“预计手术失血量＞500mL或Hb下降＞20g/L或合并活动性消化道出血”，并引入“动态再评估”概念。1.3与2019版差异速览（1）药物选择：删除磺达肝癸钠在肾功能不全患者中的使用推荐；新增口服Xa抑制剂“阿哌沙班2.5mgbid”用于髋部骨折术后延长预防至38d的A级证据。（2）机械预防：明确间歇充气泵（IPC）每日≥18h才能降低40%VTE风险，低于12h无效。（3）区域阻滞：硬外或腰丛阻滞可替代全身麻醉，但须术后6h内启动药物预防，否则血栓风险反增1.7倍。第二章组织制度与法律责任2.1院内VTE防治委员会三级医院须独立设置，由分管副院长任主任，骨科、麻醉、血管外科、药学、护理、信息科、质控科七部门组成，实行“一票否决”制：年度内发生1例术后48h内致死性PE，科室年终考核降一档。2.2多学科会诊（MDT）触发标准（1）术前：Caprini≥9分且合并活动性出血；（2）术后：D二聚体＞正常上限8倍且下肢静脉超声新发血栓＜5cm；（3）转入ICU：无论评分，24h内必须MDT。会诊30min内响应，2h内出具书面方案，延迟一次扣绩效500元。2.3法律责任清单依据《医疗纠纷预防与处理条例》第22条，未按指南记录VTE风险评估视为“未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务”；若因此发生PE死亡，医方承担60%—80%赔偿责任。2024年北京朝阳法院已判例：医院赔偿124万元。第三章风险评估与动态再评估3.1评估工具创伤骨科专用“TVTE2025”评分表（满分20分）：A骨折部位：骨盆4分、髋臼3分、股骨干2分；B损伤程度：ISS≥16得3分；C合并症：恶性肿瘤2分、既往VTE3分；D实验室：D二聚体≥2mg/L2分；E特殊治疗：输血≥4U1分。≥6分即高危，须药物+机械联合。3.2评估时点门急诊首诊、入院2h内、术后6h、术后24h、术后3d、7d、14d、28d、出院当日共9个时点；任何一次评分升高≥2分，立即启动“动态再评估”流程：护士10min内通知值班医师，医师30min内复核并调整方案。3.3信息化嵌入HIS系统强制弹窗：未填写TVTE评分无法下达手术医嘱；填写后自动推送预防套餐：低危→基础预防；中危→IPC+LDUH；高危→IPC+NOAC。第四章药物预防实施细则4.1药物选择表|药物|剂量|启动时间|肾功能要求|疗程|禁忌||阿哌沙班|2.5mgpobid|术后6h|CrCl≥30|38d|活动性出血、肝功ChildC||利伐沙班|10mgpoqd|术后6h|CrCl≥30|35d|同上||依诺肝素|40mgscqd|术后12h|CrCl≥30|14d|血小板＜50×10⁹/L||达肝素|5000IUscqd|术后12h|CrCl≥30|14d|同上||UFH|5000IUscq8h|术后12h|不限|直至出血风险解除|血小板＜50×10⁹/L|4.2出血高风险管理（1）术前6h内完成“出血风险8项”核查：①Hb＜100g/L；②INR＞1.5；③胃镜活动性溃疡；④颅内出血史；⑤收缩压＞180mmHg；⑥血小板＜80×10⁹/L；⑦纤维蛋白原＜1.5g/L；⑧手术级别≥4级。≥3项即视为出血高危，药物预防延迟至术后24h，并采用IPC+足底泵+弹力袜“三机械”方案。（2）术后24h内引流量＞200mL/h持续2h，立即停用抗凝，2h后复查Hb、超声，若引流量＜100mL/h可重启半量依诺肝素。4.3药物转换与桥接术前长期口服华法林患者：①INR＜1.5可照常手术；②INR1.5—2.0术前5d停用，桥接依诺肝素1mg/kgq12h，术前24h末次；③INR＞2.0术前5d停用，桥接治疗剂量依诺肝素，术前24h末次，术后48h重启。术后需硬膜外镇痛者：拔管6h后首剂抗凝，拔管前2h禁止给药。第五章机械预防操作手册5.1IPC使用标准（1）设备：选择“梯度压力45—40—30mmHg、充气周期11s”的注册证产品；（2）穿戴：术后2h内穿妥，大腿型套筒上缘距腹股沟2cm；（3）时长：每日≥18h，记录于护理记录单“IPC实际使用小时数”；（4）清洗：每日交接班后用75%乙醇擦拭，避免浸泡；（5）故障：报警3min内排除，无法排除立即更换备用机，不得中断＞30min。5.2抗血栓弹力袜（GCS）（1）尺寸：踝围、小腿围、大腿围三点测量，使用“膝长型”18—21mmHg；（2）禁忌：踝肱指数ABI＜0.6、皮肤坏死、湿性溃疡；（3）每日晨7点穿着，晚21点脱下检查皮肤，发现压红＞2cm需停用并报告。5.3足底静脉泵（VFP）适用于跟骨、跖骨等足部术后不能上IPC者，压力130mmHg，频率1次/20s，持续2h后休息30min，循环8次/d。第六章围手术期监测与急救预案6.1监测频率高危患者：D二聚体+下肢静脉超声双检——术后2d、7d、14d、28d；中危患者：术后7d、14d；低危患者：术后7d一次即可。6.2阳性阈值D二聚体＞正常上限4倍且较前升高＞0.5mg/L，或超声发现任何＞5mm新发血栓，立即启动“VTE绿色通道”。6.3绿色通道流程（1）10min内完成生命体征评估，吸氧5L/min；（2）30min内完成肺动脉CTA，放射科预留创伤机24h×7；（3）确诊PE：①收缩压＜90mmHg持续15min为高危，立即静脉推注UFH80IU/kg，随后18IU/kg/h，同步呼叫ECMO小组；②血压稳定但右室功能不全为中危，给予低分子肝素+溶栓（阿替普酶100mg静滴2h）；③血压稳定且右室功能正常为低危，给予低分子肝素，次日过渡口服抗凝。6.4出血应急预案抗凝后颅内出血：①立即停用抗凝；②静脉给予PCC25IU/kg+IV维生素K10mg；③24h后复查CT，若血肿扩大＞5mL行神经外科手术；④术后48h评估重启抗凝，首选阿哌沙班1mgpobid起始。第七章特殊人群方案7.1妊娠期创伤药物首选UFH，不通过胎盘；术后24h启动，APTT目标1.5—2.5倍；禁用华法林及NOAC。IPC每日≥18h，GCS15—20mmHg。7.2肿瘤合并骨折推荐LMWH延长3个月，剂量为治疗量（依诺肝素1mg/kgq12h），NOAC仅作为不耐受备选；中心静脉置管患者加用磺达肝癸钠2.5mgqd直至拔管后3d。7.3老年≥80岁CrCl30—50mL/min时阿哌沙班剂量不变，但需每月监测肝功；若合并低体重＜50kg，利伐沙班减量至10mgqod。7.4多发伤伴脊髓损伤ASIAA—C级患者术后72h内启动依诺肝素30mgscq12h，疗程≥12周；IPC持续3个月，夜间可降至12h。第八章护理路径与文书模板8.1护理路径表（术后0—7d）T0：返室即穿IPC+GCS，记录踝围；T+6h：评估出血，无异常首剂抗凝；T+24h：引流量＜100mL转全量抗凝；T+48h：首次下床坐椅30min，记录小腿围；T+72h：D二聚体+超声；T+7d：出院前教育，发放《抗凝日记卡》。8.2文书模板《VTE动态再评估记录单》必填字段：评估时间、TVTE分值、D二聚体、超声结果、医师签名、调整方案、患者知情签字。未填写视为病历缺陷，扣质控分2分/份。8.3患者教育口诀“血栓防，早下床；泵袜穿，十八时；药别停，三十八；出血见，即喊医；小腿胀，超声查。”第九章出院管理与随访9.1出院标准（1）TVTE评分＜6分；（2）D二聚体连续两次下降；（3）超声无新发血栓；（4）患者能复述抗凝注意事项≥5条；（5）家庭具备血压计、出血应急卡。9.2随访节点术后14d、28d、90d电话或互联网医院视频随访，漏访率纳入科室KPI，＜5%。9.3延续抗凝处方阿哌沙班2.5mg×76片，用法1片早晚各一次，饭后服；药品背面贴“创伤骨科VTE延续用药”绿色标签，方便基层药师识别。9.4数据上报出院24h内通过国家骨科质量平台（NOPQ）上传VTE预防数据，漏报1例警告，3例以上暂停关节外科医保结算。第十章质量评价与持续改进10.1核心指标（1）术前风险评估率≥98%；（2）高危患者药物预防率≥95%；（3）术后48h内致死性PE发生率≤0.1%；（4）出血重返手术室率≤0.5%。10.2PDCA案例2024年Q3某三甲医院骨科VTE发生率4.6%，高于全国均值。根因：IPC实际使用时长仅13h。对策：①采购带计时芯片的IPC，数据自动上传；②护士绩效与时长挂钩，每少1h扣0.5分；③患者微信扫码可实时查看使用时长，增强监督。实施后Q4发生率降至1.9%。10.3红黄灯预警HIS每日08:00自动抓取数据，高危患者未开抗凝医嘱亮“红灯”，科主任手机推送；中危患者IPC＜12h亮“黄灯”，护士长30min内处理。第十一章培训与考核11.1培训对象医师、护士、麻醉、康复、放射、药剂六类人员，年度学时≥4h，新入职员工1周内完成。11.2培训内容（1）TVTE评分现场打分≥90分视为合格；（2）IPC穿戴5min内完成，误差＜2cm；（3）急救演练：模拟PE休克，团队8min内完成CTA预约、肝素推注、ECMO呼叫。11.3考核方式线上30题+现场OSCE，通过率≥95%；不合格人员停岗1周，补考费用200元/人。第十二章患者自助操作指南（面向零基础患者）目的：让无医学背景的患者或家属在出院后也能正确完成自我监测与应急。前置条件：已获医生确认可出院，已领取《抗凝日记卡》与90d药品。详细步骤：Step1每日固定时间（建议20:00）服用阿哌沙班，手机设闹钟，铃声设为“血栓提醒”。Step2服药后，在《抗凝日记卡》“今日已服药”栏打钩，若漏服，在6h内补服，超过6h跳过，禁止双倍。Step3每日晨起测量血压并记录，若收缩压＞180mmHg或鼻出血＞5min，立即按压鼻翼并坐直，拨打120同时联系主管医生电话（已写在日记卡背面）。Step4每周一次测量小腿围（髌骨下10cm），若同一部位周长增加＞1cm，且伴胀痛，视为可疑血栓，立即到最近医院做下肢静脉超声。Step5术后28d与90d微信扫码进入“国家骨科随访小程序”，上传小腿围照片与服药卡，系统自动提醒下次随访。常见问题与排错：Q1刷牙出血？A：换软毛牙刷，动作轻柔；若出血＞3min不止，含冰水5min仍无效，就医。Q2大便发黑？A：立即停用阿哌沙班，留取大便照片，2h内到急诊查便潜血。Q3漏服两次？A：禁止一次补两片，继续原计划，并在随访时告知医生，可能需要延长疗程。第十三章附录13.1常用剂量速查贴纸