居民健康档案服建档制度

PAGE居民健康档案服建档制度一、总则（一）目的居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是居民健康管理的重要载体。建立居民健康档案服建档制度，旨在全面、动态、连续地记录居民健康状况，为居民提供综合、连续、协调的医疗卫生服务，提高居民健康水平，促进基本公共卫生服务均等化，推动医疗卫生事业的科学发展。（二）适用范围本制度适用于本地区各级各类医疗卫生机构及其工作人员，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、各级医院等，以及参与居民健康档案管理与服务的相关部门和人员。（三）基本原则1.真实性原则：居民健康档案信息应真实、准确、完整，如实反映居民的健康状况和医疗卫生服务过程。2.科学性原则：按照国家相关标准和规范，采用科学的方法和技术，确保居民健康档案的建立、管理和使用具有科学性和规范性。3.完整性原则：全面记录居民的基本信息、健康体检、疾病诊疗、健康管理等方面的信息，保证档案内容的完整性。4.连续性原则：跟踪居民健康状况的变化，及时更新档案信息，保持居民健康档案的连续性。5.保密性原则：严格保护居民健康档案信息的安全和隐私，防止信息泄露。二、居民健康档案的内容（一）基本信息1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、文化程度、职业、联系方式等。2.家庭基本信息：包括家庭住址、家庭成员构成、主要健康问题等。（二）健康体检1.体格检查：包括身高、体重、血压、心率、心肺听诊、腹部触诊等基本体格检查项目。2.实验室检查：根据不同年龄段和健康状况，开展血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能等实验室检查。3.辅助检查：如心电图、腹部B超等。（三）重点人群健康管理记录1.06岁儿童：包括新生儿访视、儿童生长发育监测、预防接种、健康问题处理等记录。2.孕产妇：包括孕早期、孕中期、孕晚期保健，产后访视等记录。3.老年人：包括健康体检、慢性病管理、健康指导等记录。4.慢性病患者：如高血压、糖尿病等患者，记录疾病诊断、治疗方案、随访记录等。5.严重精神障碍患者：记录患者基本信息、病情评估、治疗方案、随访记录等。（四）疾病诊疗记录1.门诊诊疗记录：包括就诊日期、症状、诊断、治疗措施等。2.住院诊疗记录：包括入院日期、出院日期、诊断、治疗经过、手术记录等。3.转诊记录：记录患者转诊原因、转诊时间、转诊医疗机构等信息。（五）健康评价与指导1.健康评价：根据居民健康档案信息，对居民的健康状况进行综合评价，识别健康危险因素。2.健康指导：针对居民的健康问题，提供个性化的健康指导，包括饮食、运动、心理、疾病预防等方面的建议。三、居民健康档案的建立（一）建档对象本地区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档方式1.医疗卫生机构主动建档：社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构通过入户调查、健康体检、疾病筛查等方式，主动为居民建立健康档案。2.居民自愿建档：居民可根据自身需求，到当地医疗卫生机构自愿申请建立健康档案。（三）建档流程1.宣传动员：通过多种渠道，如社区公告、宣传资料、媒体报道等，向居民宣传居民健康档案的重要性和建档流程，提高居民的知晓率和参与度。2.信息采集：医疗卫生机构工作人员按照居民健康档案内容要求，采集居民的基本信息、健康体检信息、疾病诊疗信息等。信息采集可通过面对面询问、现场检查、查阅病历等方式进行。3.档案录入：将采集到的居民健康档案信息录入居民健康档案管理系统，确保信息准确、完整。4.审核归档：对录入的居民健康档案信息进行审核，审核无误后进行归档保存。（四）建档要求1.一人一档：为每位居民建立唯一的健康档案，避免重复建档。2.及时更新：居民健康档案信息应及时更新，确保档案信息的时效性。3.规范填写：档案内容应按照国家相关标准和规范填写，做到字迹清晰、内容完整、逻辑严谨。四、居民健康档案的管理（一）档案保管1.纸质档案保管：基层医疗卫生机构应设立专门的档案保管室，对居民健康档案纸质资料进行分类存放，确保档案资料的安全、完整。档案保管室应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。2.电子档案保管：居民健康档案电子信息应存储在安全可靠的服务器上，并定期进行备份。同时，应建立电子档案信息安全管理制度，防止信息泄露和丢失。（二）档案借阅1.内部借阅：医疗卫生机构内部工作人员因工作需要借阅居民健康档案的，应填写借阅申请表，经所在科室负责人批准后，方可借阅。借阅期限不得超过规定时间，并应按时归还。2.外部借阅：因科研、教学等特殊原因需要借阅居民健康档案的，应填写借阅申请表，经本机构负责人批准，并报当地卫生行政部门备案后，方可借阅。借阅期限不得超过规定时间，并应按时归还。借阅过程中应严格保护居民健康档案信息的安全和隐私。（三）档案维护1.定期更新：基层医疗卫生机构应定期对居民健康档案进行更新，及时补充新的健康信息。一般每年对居民健康档案进行一次全面更新。2.动态管理：根据居民健康状况的变化，及时调整居民健康档案的分类和管理措施，对重点人群进行重点管理。3.质量控制：建立居民健康档案质量控制制度，定期对居民健康档案的质量进行检查和评估，发现问题及时整改。（四）档案保密1.严格保密制度：医疗卫生机构工作人员应严格遵守居民健康档案保密制度，不得泄露居民健康档案信息。2.信息安全管理：加强居民健康档案信息安全管理，采取加密存储、身份认证、访问控制等技术措施，防止信息泄露。3.违规处理：对违反居民健康档案保密制度的工作人员，应依法依规给予严肃处理。五、居民健康档案的使用（一）医疗卫生服务提供1.临床诊疗：医疗卫生机构医务人员在为居民提供临床诊疗服务时，应查阅居民健康档案，了解居民的健康状况和既往病史，为诊断和治疗提供参考依据。2.健康管理：基层医疗卫生机构应根据居民健康档案信息，对重点人群进行健康管理，如开展慢性病患者随访、孕产妇保健、儿童预防接种等服务。（二）健康决策支持1.个体健康决策：居民可根据自己的健康档案信息，了解自己的健康状况，制定个性化的健康管理计划，如饮食、运动、就医等方面的决策。2.公共卫生决策：卫生行政部门和医疗卫生机构可根据居民健康档案信息，分析本地区居民的健康状况和疾病流行趋势，为制定公共卫生政策和开展公共卫生服务提供决策支持。（三）信息共享与协同服务1.区域信息共享：建立区域居民健康档案信息共享平台，实现医疗卫生机构之间居民健康档案信息的共享，方便居民在不同医疗机构就诊时，医生能够及时获取其健康档案信息。2.协同服务：医疗卫生机构之间应加强协作，根据居民健康档案信息，开展协同服务，如双向转诊、远程医疗等，提高医疗卫生服务的效率和质量。六、监督与考核（一）监督检查1.卫生行政部门监督：卫生行政部门应定期对本地区居民健康档案服建档制度的执行情况进行监督检查，重点检查居民健康档案的建立、管理、使用等方面的情况。2.机构内部自查：医疗卫生机构应定期开展居民健康档案管理工作的自查，及时发现问题并整改。（二）考核评价1.考核指标：制定居民健康档案管理工作考核指标，包括档案建档率、档案合格率、档案使用率、重点人群健康管理率等。2.考核方式：采用定期考核与不定期抽查相结合的方式