居民健康档案组织制度

PAGE居民健康档案组织制度一、总则（一）目的居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是居民健康管理的重要载体。建立居民健康档案组织制度旨在加强居民健康档案管理，提高医疗卫生服务质量，促进基本公共卫生服务均等化，保障居民的健康权益。（二）适用范围本制度适用于本辖区内各级各类医疗卫生机构及其工作人员，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等，以及参与居民健康档案管理工作的其他相关部门和人员。（三）基本原则1.真实性原则：居民健康档案记录应真实、准确、完整，反映居民的健康状况和医疗卫生服务过程。2.科学性原则：健康档案的建立、管理和使用应遵循医学科学规律，采用适宜的技术和方法。3.完整性原则：涵盖居民从出生到死亡的全过程健康信息，包括基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等内容。4.连续性原则：保持居民健康档案的连续性，动态记录居民健康变化情况。5.保密性原则：严格保护居民健康档案信息安全，防止信息泄露。二、组织架构与职责分工（一）成立居民健康档案管理领导小组由本辖区卫生健康行政部门负责人担任组长，各医疗卫生机构负责人为成员。领导小组负责统筹协调居民健康档案管理工作，制定相关政策和规划，指导、监督和考核各单位工作落实情况。（二）卫生健康行政部门职责1.负责制定居民健康档案管理工作的政策、规范和标准，并组织实施。2.对辖区内居民健康档案管理工作进行宏观管理和指导，协调解决工作中存在的问题。3.组织开展居民健康档案管理工作的绩效考核，对工作成绩突出的单位和个人进行表彰奖励，对工作不力的进行督促整改。（三）医疗卫生机构职责1.社区卫生服务中心（站）负责辖区内居民健康档案的建立、管理和维护工作，组织实施基本公共卫生服务项目中的居民健康档案管理工作任务。对辖区内村卫生室、社区卫生服务站的居民健康档案管理工作进行指导和培训，定期检查其工作质量。负责将居民健康档案信息录入电子健康档案系统，并及时更新和上传数据。开展居民健康档案的分析和利用，为居民提供个性化的健康管理服务。2.乡镇卫生院承担辖区内居民健康档案的建立、管理和维护工作，指导村卫生室开展居民健康档案管理工作。组织开展辖区内居民健康体检工作，将体检结果及时录入居民健康档案。负责居民健康档案的审核、整理和归档工作，确保档案资料的完整性和规范性。利用居民健康档案信息，开展疾病监测、预防保健等工作，为乡镇政府制定卫生政策提供依据。3.村卫生室在乡镇卫生院的指导下，负责本村居民健康档案的建立、收集、整理和上报工作。协助社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院开展居民健康体检、随访等工作，并及时记录相关信息。负责本村居民健康档案的日常保管，确保档案资料安全。（四）相关工作人员职责1.档案管理人员负责居民健康档案的收集、整理、归档、保管和查阅等工作，确保档案资料的完整和安全。按照规定的流程和标准，对居民健康档案进行分类、编号、装订，建立档案索引。定期对居民健康档案进行清查和核对，及时发现和纠正档案管理中存在的问题。2.医护人员在为居民提供医疗卫生服务过程中，及时、准确地记录居民的健康信息，包括病史、症状、体征、诊断、治疗等情况。按照基本公共卫生服务规范要求，对居民进行健康体检、随访等工作，并将相关信息录入居民健康档案。利用居民健康档案信息，为居民提供针对性的健康指导和建议，提高居民的健康水平。三、居民健康档案的建立（一）建档对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、职业、婚姻状况、联系方式、家庭住址等。2.健康体检：包括一般体格检查、血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图等检查项目。3.重点人群健康管理记录：包括06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者等重点人群的健康管理记录，如儿童预防接种、孕产妇产前检查、产后访视、老年人健康管理、慢性病患者随访、严重精神障碍患者管理等。4.其他医疗卫生服务记录：包括门诊诊疗记录、住院病历、医学检验检查报告、手术记录、护理记录等。（三）建档方式1.入户建档：医护人员通过上门服务的方式，为居民建立健康档案。在入户过程中，要向居民宣传健康档案的意义和作用，取得居民的配合和支持。2.集中建档：在社区、学校、企业等场所，组织居民集中进行健康体检和健康档案建立工作。3.就诊建档：居民在医疗卫生机构就诊时，由接诊医生负责为其建立健康档案，并将就诊信息及时录入档案。（四）建档流程1.预约登记：通过电话、短信、微信公众号等方式，向居民预约建档时间和地点。2.信息采集：医护人员按照建档内容要求，采集居民的基本信息、健康体检信息等。3.档案录入：将采集到的居民健康信息录入电子健康档案系统，并进行审核和校对。4.档案打印与装订：将电子健康档案信息打印出来，按照规定的格式进行装订，形成纸质健康档案。5.档案发放与告知：将纸质健康档案发放给居民，并告知居民健康档案的使用方法和注意事项。四、居民健康档案的管理（一）档案的保管1.医疗卫生机构应设立专门的居民健康档案档案室，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火、防潮、防虫等设施。2.档案管理人员应定期对居民健康档案进行清查和核对，确保档案资料的完整和安全。对破损、变质的档案要及时进行修复和更换。3.居民健康档案应按照类别、年度、编号等进行分类存放，便于查找和使用。（二）档案的查阅与借阅1.医疗卫生机构内部工作人员因工作需要查阅居民健康档案的，应填写查阅申请表，经所在科室负责人批准后，方可查阅。查阅时应严格遵守保密制度，不得泄露居民健康档案信息。2.外单位人员因工作需要查阅居民健康档案的，应持单位介绍信，经卫生健康行政部门批准后，方可查阅。查阅时应在档案管理人员的陪同下进行，不得擅自摘抄、复制档案内容。3.居民本人或其监护人有权查阅、复印本人的健康档案。居民查阅、复印健康档案时，档案管理人员应提供必要的帮助和服务。（三）档案的更新与维护1.医护人员在为居民提供医疗卫生服务过程中，应及时将居民的健康信息更新到居民健康档案中。2.档案管理人员应定期对居民健康档案进行审核和整理，对发现的问题及时进行纠正和补充。3.医疗卫生机构应按照规定的时间和要求，对居民健康档案进行备份和存储，确保档案数据的安全和可恢复性。（四）档案的安全与保密1.医疗卫生机构应建立健全居民健康档案信息安全管理制度，加强对档案管理人员的安全保密教育，提高其安全保密意识。2.档案管理人员应严格遵守档案管理操作规程，不得擅自将居民健康档案信息泄露给他人。3.对居民健康档案信息的存储、传输、使用等环节，应采取必要的安全防护措施，防止信息泄露、篡改和丢失。4.如发生居民健康档案信息泄露事件，应立即采取措施进行处理，并及时报告卫生健康行政部门。五、居民健康档案的利用（一）健康管理服务1.医疗卫生机构应根据居民健康档案信息，为居民提供个性化的健康管理服务，如健康指导、疾病预防、康复保健等。2.医护人员应定期对居民进行随访，了解居民的健康状况和生活方式，及时发现和处理健康问题。3.利用居民健康档案信息，开展慢性病患者的规范化管理，如高血压、糖尿病患者的定期随访、用药指导、健康监测等。（二）疾病诊疗服务1.医疗卫生机构在为居民提供疾病诊疗服务时，应充分利用居民健康档案信息，了解居民的病史、过敏史、用药史等情况，为诊断和治疗提供参考。2.医生应根据居民健康档案中的健康体检结果，对居民的健康状况进行综合评估，制定个性化的治疗方案。3.居民健康档案信息应作为医疗卫生机构医疗质量管理和绩效考核的重要依据。（三）公共卫生服务1.居民健康档案信息是开展基本公共卫生服务的重要基础，如预防接种、传染病防控、妇幼保健、老年人健康管理等工作。2.通过对居民健康档案信息的分析和利用，卫生健康行政部门和医疗卫生机构可以及时掌握辖区内居民的健康状况和疾病流行趋势，为制定公共卫生政策和措施提供科学依据。3.利用居民健康档案信息，开展社区卫生诊断和居民健康需求调查，为优化基本公共卫生服务项目提供参考。六、监督与考核（一）监督检查1.卫生健康行政部门应定期对辖区内居民健康档案管理工作进行监督检查，重点检查档案的建立、管理、利用等情况。2.监督检查可采取现场查看、查阅资料、问卷调查、电话随访等方式进行，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.医疗卫生机构应建立健全居民健康档案管理内部监督机制，定期对本单位居民健康档案管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。（二）绩效考核1.卫生健康行政部门应制定居民健康档案管理工作绩效考核方案，对辖区内医疗卫生机构居民健康档案管理工作进行绩效考核。2.绩效考核内容包括档案的完整性、准确性、规范性、利用率等指标，以及居民对健康档案管理工作的满意度。3.绩效考核结果与医疗卫生机构的财政补助、评先评优等挂钩，对工作成绩突出的单位和个人进行表彰奖励，对工作不力的进行通报批评，并责令限期整改。七、培训与宣传（一）培训1.卫生健康行政部门应定期组织居民健康档案管理相关知识和技能培训，提高医疗卫生机构工作人员的业务水平。2.培训内容包括居民健康档案管理政策法规、建档流程、信息录入、档案利用等方面的知识和技能。3.医疗卫生机构应加强对本单位工作人员的培训，定期组织内部培训和交流活动，不断提高工作人员的业务能力和服务水平。（二）宣传