保险公司核保核赔管理自查自纠整改工作总结报告

保险公司核保核赔管理自查自纠整改工作总结报告为深入贯彻落实保险行业监管要求，提升公司核保核赔管理水平，有效防范经营风险，我公司于[具体时间段]开展了核保核赔管理自查自纠整改工作。现将工作情况总结如下：一、工作背景与目标随着保险市场的不断发展和监管政策的日益严格，核保核赔管理作为保险公司风险管理的核心环节，其重要性愈发凸显。为确保公司核保核赔工作合规、高效开展，切实保障客户权益，公司决定开展此次自查自纠整改工作。本次工作的目标是全面排查核保核赔管理中存在的问题，制定针对性的整改措施，完善管理制度和流程，提升核保核赔质量和效率，增强公司风险管控能力。二、自查自纠工作开展情况（一）成立专项工作小组公司高度重视此次自查自纠整改工作，成立了由风险管理部、核保部、核赔部等相关部门负责人组成的专项工作小组。工作小组明确了各成员的职责分工，确保自查自纠工作有序开展。（二）制定自查方案专项工作小组结合公司实际情况，制定了详细的自查方案。方案明确了自查范围、内容、方法和时间安排，确保自查工作全面、深入、细致。自查范围涵盖了核保核赔业务的各个环节，包括客户信息收集、风险评估、核保决策、理赔受理、调查定损、赔款支付等。（三）全面自查按照自查方案，工作小组对公司近[X]年的核保核赔业务进行了全面自查。通过查阅业务档案、系统数据、访谈相关人员等方式，对核保核赔工作的合规性、准确性、及时性进行了深入检查。具体自查内容如下：1.核保环节客户信息收集：检查客户信息收集是否完整、准确，是否存在信息缺失、虚假等问题。通过对部分业务档案的抽查，发现个别业务存在客户职业信息填写不详细、财务状况信息缺失等问题。风险评估：评估核保人员是否按照公司规定的风险评估标准对业务进行风险评估，是否存在风险评估不准确、不客观的情况。经检查，发现部分核保人员在评估一些高风险业务时，未充分考虑相关风险因素，导致风险评估结果与实际情况存在偏差。核保决策：审查核保决策是否符合公司核保政策和流程，是否存在越权核保、人情核保等违规行为。在检查过程中，发现个别核保人员存在未经上级审批擅自降低核保条件的情况。2.核赔环节理赔受理：检查理赔受理流程是否规范，是否及时受理客户理赔申请，是否存在拖延受理、拒绝受理等问题。通过对理赔系统数据的分析，发现部分理赔案件存在受理不及时的情况，主要原因是理赔人员工作繁忙，未能及时处理客户申请。调查定损：评估调查定损人员是否按照规定程序进行调查定损，是否存在调查不深入、定损不准确等问题。经抽查部分理赔案件，发现个别调查定损人员在调查过程中存在敷衍了事、未充分收集证据等情况，导致定损结果与实际损失存在差异。赔款支付：审查赔款支付是否符合公司规定的流程和标准，是否存在超赔、误赔等问题。在检查中发现，部分赔款支付存在审核不严格的情况，导致个别案件出现超赔现象。（四）问题梳理与分析工作小组对自查过程中发现的问题进行了认真梳理和分析，总结出以下主要问题：1.制度执行不到位：部分员工对公司核保核赔管理制度和流程不熟悉，存在有章不循、违规操作的现象。2.人员专业素质有待提高：部分核保核赔人员专业知识和技能不足，缺乏风险意识和责任意识，导致工作中出现失误和偏差。3.系统功能不完善：公司现有核保核赔系统部分功能存在缺陷，无法满足业务发展的需求，影响了工作效率和质量。4.监督机制不健全：公司对核保核赔工作的监督检查力度不够，缺乏有效的监督手段和考核机制，导致问题不能及时发现和纠正。三、整改措施与实施情况（一）加强制度建设与执行1.完善管理制度：对公司核保核赔管理制度进行全面修订和完善，明确各环节的操作流程和标准，确保制度的科学性、合理性和可操作性。同时，加强对制度的宣传和培训，使全体员工熟悉并严格执行制度。2.强化制度执行监督：建立健全制度执行监督机制，加强对核保核赔业务的日常监督检查。定期对制度执行情况进行评估和考核，对违规行为进行严肃处理，确保制度得到有效执行。（二）提升人员专业素质1.加强培训教育：制定详细的培训计划，定期组织核保核赔人员参加专业培训和学习，提高其业务水平和风险意识。培训内容包括保险法律法规、核保核赔专业知识、风险评估技术等。2.建立考核机制：建立核保核赔人员考核机制，将业务能力、工作质量、风险控制等指标纳入考核体系，激励员工不断提高自身素质和工作绩效。（三）优化系统功能1.系统升级改造：对公司核保核赔系统进行升级改造，完善系统功能，提高系统的自动化和智能化水平。增加风险评估模型、理赔调查辅助工具等功能，提高工作效率和准确性。2.数据质量提升：加强对系统数据的管理和维护，确保数据的准确性和完整性。建立数据质量监控机制，及时发现和纠正数据错误和异常情况。（四）健全监督机制1.内部审计监督：加强内部审计工作，定期对核保核赔业务进行审计检查，及时发现和纠正存在的问题。审计结果作为绩效考核的重要依据。2.客户反馈监督：建立客户反馈机制，及时收集客户对核保核赔工作的意见和建议。对客户反映的问题进行认真调查和处理，不断改进工作质量。四、整改效果评估通过本次自查自纠整改工作，公司核保核赔管理水平得到了显著提升，取得了以下整改效果：1.制度执行更加严格：员工对核保核赔管理制度和流程的熟悉程度明显提高，违规操作现象得到有效遏制。制度执行的监督检查力度加大，确保了制度的有效执行。2.人员专业素质显著提升：通过培训教育和考核机制的建立，核保核赔人员的业务水平和风险意识得到了明显提高。工作中出现的失误和偏差明显减少，工作质量和效率显著提升。3.系统功能不断优化：核保核赔系统经过升级改造，功能更加完善，自动化和智能化水平显著提高。系统数据质量得到有效提升，为核保核赔工作提供了有力支持。4.监督机制更加健全：内部审计和客户反馈监督机制的建立，加强了对核保核赔工作的监督检查。问题能够及时发现和纠正，风险得到有效控制。五、后续工作计划虽然本次自查自纠整改工作取得了一定的成效，但公司核保核赔管理工作仍存在一些不足之处。为进一步巩固整改成果，持续提升核保核赔管理水平，公司制定了以下后续工作计划：1.持续加强制度建设：根据业务发展和监管要求，不断完善核保核赔管理制度和流程。加强对新业务、新产品的研究和分析，及时制定相应的核保核赔政策和标准。2.深化人员培训教育：定期组织核保核赔人员参加业务培训和学习，不断更新知识结构，提高业务能力和综合素质。鼓励员工参加行业资格认证考试，提升专业水平。3.优化系统功能：持续关注行业技术发展动态，不断优化核保核赔系统功能。加强与信息技术部门的沟通协作，及时解决系统运行中出现的问题，确保系统稳定运行。4.强化监督检查：进一步加强内部审计和客户反馈监督工作，建立常态化的监督检查机制。定期对核保核赔业务进行全面检查和评估，及时发现和解决存在的问题。六、总结本次核保核赔管理自查自纠整改工作是公司加强风险管理、提升经营管理水平的重要举措。通过全面自查和深入整改，公