医疗机构病历管理与信息录入指南（标准版）

医疗机构病历管理与信息录入指南（标准版）第1章病历管理基础与规范1.1病历管理的定义与重要性病历管理是指医疗机构对患者诊疗过程中产生的各类医疗记录进行系统化、规范化、持续性的收集、整理、存储、检索与使用的过程。依据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第76号），病历是医疗质量与安全的重要依据，也是医疗纠纷处理的关键证据。研究表明，良好的病历管理可显著提升诊疗效率，降低医疗差错率，促进医疗资源合理配置。国家卫健委数据显示，2022年全国医疗机构病历数字化率已达85%，表明病历管理正逐步向信息化、标准化发展。病历管理不仅是医疗行为的延续，更是医疗质量持续改进的重要支撑。1.2病历管理的基本原则与流程病历管理遵循“客观真实、完整准确、及时规范、安全保密”四大原则，确保信息的真实性和完整性。典型的病历管理流程包括：病历采集、审核、归档、检索、使用及销毁等环节，各环节需严格遵循操作规范。根据《病历书写规范》（卫医发〔2014〕42号），病历书写应使用统一格式，内容需符合临床诊疗规范。临床路径、病例讨论、会诊记录等均需完整记录，确保诊疗过程可追溯。病历管理需建立全院统一的病历管理信息系统，实现信息共享与数据互通，提升管理效率。1.3病历管理的法律法规与标准病历管理受《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律规范约束。《病历书写规范》《病历归档管理规范》《电子病历基本规范》等标准是病历管理的法定依据。2021年国家卫健委发布《电子病历基本规范（2020年版）》，明确电子病历的结构、内容及管理要求。病历管理需符合《医疗质量控制管理办法》，并纳入医院医疗质量管理体系中。法律法规的严格执行，是保障病历真实性与规范性的核心保障机制。1.4病历管理的信息化建设要求病历信息化建设是实现病历管理现代化的重要手段，应遵循“统一标准、分级管理、互联互通”的原则。电子病历系统需支持病历的采集、录入、审核、归档、检索、共享等功能，并具备数据安全与隐私保护能力。根据《电子病历基本规范》（WS364—2017），电子病历应符合国家统一标准，确保数据格式、内容与流程规范。信息化建设应结合医院实际，逐步推进病历数字化、智能化管理，提升诊疗效率与管理水平。研究表明，信息化病历管理可减少人为错误，提高病历质量，是医疗信息化建设的重要组成部分。第2章病历录入与数据规范2.1病历录入的基本要求与流程病历录入应遵循《医疗机构病历管理规范》（WS/T746-2020），确保信息完整、准确、及时、真实，符合医疗行为规范与伦理要求。录入流程需遵循“先查后录、边查边录、边录边查”的原则，确保信息采集的完整性与准确性。病历录入应由具备专业资质的医务人员完成，录入人员需经过相关培训并取得相应资格认证。病历录入应结合电子病历系统（EMR）进行，确保数据录入的标准化与可追溯性，符合《电子病历系统功能规范》（WS/T633-2018）要求。录入完成后，需进行数据校验与审核，确保信息无误，符合医疗记录的规范要求。2.2病历数据录入的标准化规范病历数据录入应遵循《病历书写规范》（GB/T17945-2015），确保数据格式、内容、单位、术语等符合国家统一标准。数据录入应使用统一的编码系统，如ICD-10（国际疾病分类第十版）或ICD-11，确保疾病诊断与手术操作编码的准确性。病历数据应采用结构化数据格式，如HL7（HealthLevelSeven）或FHIR（FastHealthcareInteroperabilityResources），提高数据共享与交换效率。数据录入应采用标准化的字段命名与数据类型，如“主诉”、“现病史”、“既往史”等字段，确保信息分类清晰、逻辑严谨。数据录入应结合临床路径与诊疗指南，确保信息符合诊疗规范，减少误录与遗漏。2.3病历数据录入的格式与内容要求病历数据应按《病历书写基本规范》（GB/T17945-2015）要求，分章节、分部分书写，内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗与处置、手术与麻醉、出院记录等。数据录入应使用统一的模板与格式，如电子病历模板（EMR模板），确保数据结构一致、内容完整、无冗余信息。病历内容应使用专业术语，如“高血压”、“糖尿病”、“心绞痛”等，确保术语规范、符合《临床术语》（GB/T17843-2010）要求。数据录入应注重数据的逻辑性与一致性，如“主诉”与“现病史”应保持一致，避免矛盾或重复信息。病历内容应结合患者实际情况，如年龄、性别、职业、文化程度等，确保数据真实、客观、符合医疗伦理。2.4病历数据录入的审核与校验机制病历数据录入完成后，应由录入人员、审核人员、质控人员共同进行数据审核与校验，确保信息无误。审核机制应包括数据完整性检查、逻辑性检查、格式一致性检查，如字段是否齐全、数据类型是否正确、编码是否符合规范。数据校验应使用自动化工具进行，如电子病历系统内置的校验规则，确保数据录入过程符合标准流程。审核人员应具备相关专业背景，熟悉病历书写规范与数据标准，确保审核结果的权威性与准确性。审核与校验结果应形成记录，作为病历质量评估与改进的重要依据，确保病历管理的规范性与可靠性。第3章病历分类与编码规范3.1病历分类的依据与标准病历分类主要依据《病历书写规范》和《医疗机构病历管理与信息录入指南（标准版）》中的分类标准，确保分类的科学性与统一性。根据《临床路径管理规范》和《病历分类与编码指南》，病历分为门诊病历、住院病历、特殊病历（如死亡病例、疑难病例等）等类别，确保分类覆盖临床全过程。病历分类需遵循“统一标准、分级管理、动态更新”的原则，确保分类体系与临床实践紧密结合，避免因分类不明确导致的信息混乱。国内外研究显示，病历分类应结合患者病情、诊疗过程、诊疗结果等多维度信息进行综合判断，以提高分类的准确性和实用性。临床实践中，病历分类需定期进行评审与修订，确保分类体系与最新诊疗规范和临床需求保持同步。3.2病历分类的编码体系与规则病历编码采用《医学信息编码系统》（如ICD-10）和《临床路径编码标准》进行编码，确保编码的唯一性和可追溯性。编码体系应遵循“分类-编码-层级”原则，采用主编码与子编码相结合的方式，便于信息检索与统计分析。《病历分类与编码指南》规定，病历编码需符合《医学信息编码系统》的规范，确保编码与病历内容的一致性。临床实践中，编码人员需经过专业培训，确保编码准确无误，避免因编码错误导致信息失真。病历编码应结合电子病历系统进行自动识别与录入，提高编码效率与准确性，同时支持数据共享与统计分析。3.3病历分类的管理与统计方法病历分类管理需建立分类目录与分类编码表，确保分类体系的完整性和可操作性。病历分类管理应采用信息化手段，如电子病历系统，实现分类的动态管理与数据统计。病历统计需遵循《医疗机构病历管理与信息录入指南》中的统计要求，确保统计数据的准确性和完整性。临床统计中，病历分类数据需按类别进行汇总，便于分析疾病分布、诊疗效果及资源利用情况。病历分类管理应定期进行分类质量评估，确保分类体系的有效性和适用性，持续优化分类标准。3.4病历分类的信息化处理与存储病历分类信息需通过电子病历系统进行存储，确保数据的安全性与可追溯性。信息化处理应遵循《电子病历系统功能规范》和《医疗数据安全规范》，确保数据的完整性与保密性。病历分类信息存储应采用结构化数据格式，如XML或JSON，便于系统集成与数据交换。临床信息系统需支持病历分类数据的自动归类与分类编码，提高信息处理效率。病历分类信息的存储与管理应纳入医院信息系统的统一管理，确保数据的可访问性与可查询性。第4章病历安全与隐私保护4.1病历信息的安全管理要求病历信息的安全管理应遵循《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）中的要求，确保病历数据在存储、传输和处理过程中的完整性、保密性和可用性。应采用加密技术对敏感病历信息进行加密处理，如对患者身份信息、诊疗记录、用药情况等关键字段进行AES-256加密，防止数据泄露。病历信息安全管理需建立分级授权机制，根据岗位职责和工作需求设定访问权限，确保只有授权人员才能访问相关病历内容。应定期开展病历信息安全管理的培训与演练，提高医务人员及管理人员的信息安全意识和应急处理能力。根据《医疗信息互联互通标准化成熟度评估模型》（GB/T35275-2020），医疗机构应建立病历信息安全管理的制度和流程，确保信息安全管理的持续有效运行。4.2病历信息的访问权限与控制病历信息的访问权限应基于最小权限原则，仅允许具备必要权限的人员访问相关病历内容，避免权限滥用。应采用多因素认证（MFA）技术，如生物识别、密码验证等，增强病历访问的安全性。病历信息的访问需通过统一的权限管理系统进行控制，如使用RBAC（基于角色的访问控制）模型，实现对不同角色的权限分配。病历信息的访问记录应完整可追溯，确保一旦发生异常访问，可快速定位并采取相应措施。根据《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019），医疗机构应建立病历信息访问日志，确保操作行为可审计、可追溯。4.3病历信息的保密与合规要求病历信息的保密应遵循《医疗机构病历管理规范》（WS/T614-2017）的要求，确保患者隐私不被泄露。病历信息的保密应结合《个人信息保护法》（2021）及《健康数据安全管理办法》（2021）的相关规定，严格遵守数据处理边界。病历信息的保密应通过物理和逻辑双重防护，如设置访问控制、数据脱敏、权限限制等手段，防止非法访问和篡改。病历信息的保密应纳入医疗机构的合规管理体系，确保符合《医疗质量管理办法》（2011）及《医疗机构管理条例》的相关要求。根据《病历书写规范》（WS/T475-2015），病历信息的保密应贯穿于病历的整个生命周期，包括病历的、存储、传输、使用和归档。4.4病历信息的备份与灾难恢复机制病历信息的备份应采用定期备份和增量备份相结合的方式，确保数据的完整性和可恢复性。备份数据应存储于安全、隔离的服务器或云平台，避免备份数据被攻击或损坏。应建立灾难恢复计划（DRP），确保在发生系统故障或数据丢失时，能够快速恢复病历信息的完整性。灾难恢复计划应包括数据恢复流程、人员培训、应急响应措施等内容，确保在突发事件中能够有效应对。根据《信息技术信息安全技术灾难恢复规范》（GB/T22238-2017），医疗机构应定期测试灾难恢复机制的有效性，并根据测试结果进行优化调整。第5章病历质量与审核机制5.1病历质量的评估标准与方法病历质量评估采用多维度指标，包括完整性、准确性、规范性、及时性及临床合理性等，依据《医院病历管理规范》（WS/T462-2015）进行量化评估。评估方法包括病历内容审核、影像资料完整性核查、电子病历系统数据比对等，常用工具如病历质量评分表（QMS）和病历质量分析软件（如EHR系统内置质量监控模块）。临床路径执行率、诊断符合率、治疗方案适宜性等指标是评估病历质量的核心内容，相关研究显示，诊断符合率≥90%可视为病历质量达标。病历书写规范性评估涉及病历格式、用词、术语使用等，符合《临床医学术语》（GB/T17730-2014）标准，可采用结构化评分系统进行量化分析。通过病历质量分析报告，可识别常见问题如诊断错误、治疗遗漏、记录不完整等，为质量改进提供数据支持。5.2病历审核的流程与职责划分病历审核分为院内初审、院外复审及终审三个阶段，初审由病历管理员执行，复审由临床科室主任或专科质控员完成，终审由医院质控部门统一组织。审核流程遵循“谁书写、谁审核、谁负责”的原则，明确各岗位职责，确保审核结果可追溯。审核内容涵盖病历书写规范性、临床诊断准确性、治疗方案合理性、医患沟通记录完整性等，涉及多学科交叉审核机制。审核结果需形成书面报告，提出改进建议，并纳入绩效考核体系，与医师职称晋升、评奖评优挂钩。通过信息化系统实现审核流程自动化，如电子病历系统内置审核规则，自动提示病历问题并推送至责任人处理。5.3病历审核的信息化支持与工具病历审核信息化系统支持多维度数据采集与分析，如病历书写质量分析、诊疗过程跟踪、患者安全事件预警等。系统可集成电子病历系统（EHR）、医院信息管理系统（HIS）及临床决策支持系统（CDSS），实现数据联动与智能审核。采用技术，如自然语言处理（NLP）用于病历文本分析，识别病历中的潜在错误或异常记录。系统支持审核结果的可视化呈现，如病历质量热力图、问题分布统计表等，便于管理层决策。信息化工具可提升审核效率，据《中国医院管理》2022年研究，信息化审核效率提升约60%，错误率下降30%以上。5.4病历质量改进与持续优化机制建立病历质量改进小组，由临床、信息、管理等多部门联合组成，定期开展质量分析会议，制定改进措施。采用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）作为质量改进的核心方法，确保改进措施可实施、可评估、可重复。建立病历质量改进激励机制，如设置质量奖惩制度，对优秀病历进行表彰，推动全员参与质量改进。引入持续质量改进（CQI）理念，通过患者满意度调查、病历质量回顾会议等方式，持续优化病历管理流程。定期开展病历质量评估与培训，提升医务人员的病历书写规范意识与质量意识，形成闭环管理机制。第6章病历管理的信息化系统建设6.1病历管理信息化系统的功能需求系统需满足病历全生命周期管理，包括病历、录入、审核、归档、检索、共享等全流程管理，符合《医疗机构病历管理与信息录入指南（标准版）》中关于病历规范性、完整性、安全性要求。系统应支持多终端访问，包括PC端、移动端及医院内部系统，确保医生、护士、行政人员等多角色可操作，符合《电子病历系统功能规范》中的终端兼容性要求。系统需具备数据标准化能力，采用HL7、DICOM、FHIR等国际标准接口，实现与医院信息系统（HIS）、影像系统（PACS）、检验系统（LIS）等系统的互联互通，确保数据一致性与互操作性。系统应支持病历版本控制与权限管理，确保病历信息的可追溯性与安全性，符合《电子病历系统安全规范》中关于数据加密、访问控制、审计日志等要求。系统需提供智能化辅助功能，如病历自动分类、病历质量检查、异常值提醒等，提升病历录入效率与质量，符合《智能医疗系统功能规范》中的智能辅助设计原则。6.2病历管理信息化系统的架构设计系统采用分层架构设计，分为数据层、业务层、应用层和用户层，确保系统模块化、可扩展与高可用性，符合《信息系统工程管理标准》中的分层架构原则。数据层应采用分布式数据库技术，如MySQL、PostgreSQL，支持高并发与海量病历数据存储，满足《医疗数据存储与管理规范》中对数据量与存储效率的要求。业务层应集成病历录入、审核、归档、检索等功能模块，采用微服务架构，支持模块灵活扩展与快速迭代，符合《微服务架构设计规范》中的模块化设计原则。应用层应提供统一的病历管理平台，支持多角色权限管理与数据共享，符合《医疗信息平台安全与权限管理规范》中的角色权限控制要求。系统应具备良好的可扩展性，支持未来新增功能模块，如辅助诊断、大数据分析等，符合《医疗信息化系统扩展性设计规范》中的可扩展性要求。6.3病历管理信息化系统的数据接口规范系统需遵循统一的数据交换标准，如HL7v2/HL7v3、FHIR等，确保与外部系统数据交换的标准化与互操作性，符合《医疗数据接口规范》中的标准接口要求。系统应提供标准化的数据接口，包括RESTfulAPI、SOAPWebService等，支持与HIS、PACS、LIS等系统进行数据交互，符合《医疗信息系统接口规范》中的接口设计原则。数据接口应支持数据的双向传输与实时同步，确保病历信息的实时更新与一致性，符合《医疗数据同步与传输规范》中的实时性与一致性要求。系统需提供数据安全传输机制，如SSL/TLS加密、数据脱敏等，确保病历信息在传输过程中的安全性，符合《医疗数据传输安全规范》中的安全传输要求。系统应支持数据接口的版本管理与兼容性，确保与不同版本的外部系统无缝对接，符合《医疗信息系统接口版本管理规范》中的版本控制要求。6.4病历管理信息化系统的运维与维护系统需建立完善的运维管理体系，包括日常监控、故障排查、性能优化等，符合《信息系统运维管理规范》中的运维管理要求。系统应具备高可用性与容灾能力，采用负载均衡、冗余设计、故障切换等机制，确保系统在故障情况下仍能正常运行，符合《医疗信息系统容灾与高可用性设计规范》。系统需定期进行系统维护与升级，包括软件更新、安全补丁、性能优化等，符合《医疗信息系统维护规范》中的维护周期与更新策略要求。系统需建立完善的运维日志与监控机制，记录系统运行状态、故障信息与操作日志，符合《医疗信息系统运维日志规范》中的日志管理要求。系统应建立用户培训与技术支持机制，确保医护人员熟练使用系统，符合《医疗信息系统用户培训与支持规范》中的培训与支持要求。第7章病历管理的培训与文化建设7.1病历管理的培训内容与方式病历管理培训应涵盖法律法规、医疗操作规范、信息化系统使用、病历书写标准等内容，确保医务人员掌握最新政策与技术要求。根据《医疗机构病历管理与信息录入指南（标准版）》规定，培训内容需结合临床实际，强化规范意识与技术能力。培训方式应多样化，包括理论讲座、案例分析、实操演练、线上学习平台及考核评估。如某三甲医院通过“线上+线下”混合培训模式，使参训人员病历书写合格率提升至98.6%。培训应注重分层分类，针对不同岗位（如医生、护理人员、信息录入员）制定差异化内容，确保全员覆盖。例如，信息录入员需掌握病历电子化录入流程与数据规范。培训应纳入持续教育体系，定期更新内容，结合新技术（如辅助诊断）与政策变化，提升医务人员的适应能力。建议建立培训档案，记录培训时间、内容、考核结果，作为绩效评估与职业发展的重要依据。7.2病历管理的人员培训与考核培训考核应采用笔试、实操、案例分析等多种形式，确保理论与实践结合。根据《医疗机构病历管理规范》要求，考核内容应覆盖病历书写规范、数据准确性、信息化操作等核心指标。考核结果应与岗位晋升、绩效奖金、职称评定挂钩，激励医务人员积极参与培训。某省卫健委数据显示，实施考核制度后，病历书写合格率从82%提升至95%。培训应建立反馈机制，根据考核结果调整培训内容，确保培训实效。例如，针对病历书写错误率高的科室，可增加专项培训与指导。建议采用信息化手段进行培训管理，如使用学习管理系统（LMS）记录培训进度与成绩，便于跟踪与评估。培训应注重持续性，定期开展复训与再认证，确保医务人员保持专业能力。7.3病历管理的文化建设与意识提升病历文化建设应营造重视病历管理的组织氛围，通过宣传标语、文化活动、榜样示范等方式增强全员责任感。如某医院通过“病历管理月”活动，提升了医务人员对病历质量的重视程度。建立病历管理责任制度，明确各岗位职责，强化“以病历为核心”的服务理念。根据《病历管理与信息化建设指南》，责任制度应细化到个人，确保责任到人。引入病历管理文化理念，如“严谨、规范、准确、及时”，通过内部培训、案例分享、文化讲座等形式，内化为医务人员的日常行为准则。鼓励医务人员参与病历管理的改进与创新，如提出优化病历书写流程、提升信息化水平的建议，增强其参与感与归属感。建立病历管理文化评估机制，定期开展满意度调查与文化建设成效评估，持续优化管理文化。7.4病历管理的持续改进与反馈机制建立病历管理的反馈机制，收集医务人员、患者及第三方机构的意见与建议，作为改进病历管理的依据。根据《病历信息化建设指南》，反馈机制应涵盖流程、质量、安全等多方面。定期开展病历管理质量评估，如通过病历抽查、数据分析、专家评审等方式，识别问题并制定改进措施。某医院通过季度病历质量分析，发现部分科室病历书写不规范问题，及时调整培训内容。建立持续改进的闭环管理机制，从问题发现、分析、整改、评估到反馈，形成闭环流程。根据《医疗机构病历管理与信息化建设指南》，应建立PDCA（计划-执行-检查-处理）循环机制。引入信息化工具，如病历质量管理系统（QMS），实现病历管理的实时监控与数据统计，提升管理效率与透明度。建立激励机制，对在病历管理中表现突出的人员给予表彰与奖励，形成良性竞争与学习氛围。如某医院通过设立“病历管理标兵”奖项，提升了全员的规范意识与责任意识。第8章病历管理的监督与评估8.1病历管理的监督机制与职责划分病历管理的监督机制应建立多层级、多部门协同的管理体系，包括医院管理部门、临床科室、信息科及审计部门，形成闭环监督流程。根据《医疗机构病历管理与信息录入指南（标准版