足细胞病的诊断与管理2026

足细胞病的诊断与管理2026足细胞病诊断部分强调了非侵入性工具的出现，这些工具能够识别儿科和成人人群中遗传性、适应性、感染性、毒性、单克隆性和自身免疫性足细胞病。在管理方面，我们回顾了针对基础病因的靶向治疗药物和治疗策略日益增多的范围。最后，我们概述了当前面临的挑战、未满足的需求和未来展望，重点强调精准医学有望如何改变足细胞病患者的临床护理。Part1

足细胞病诊断、筛查和预防1.1症状和病史最常见的是，无症状蛋白尿在常规尿液分析中偶然被发现，需要进行全面的诊断检查以明确六种主要类型的足细胞病（见图1）。此过程可能需要多项诊断检测，其中一些检测目前仅在专门的学术中心外尚未广泛可用（Box1）。症状性蛋白尿主要与肾病综合征患者相关。在儿童中，肾病综合征常表现为眼睑和周围组织水肿以及低血压，因为蛋白尿的快速出现会导致血管内的渗透液向间质腔隙转移。在成人中，肾病综合征的发病通常不那么急骤，因此钠和水潴留占主导地位，表现为动脉高血压和踝部水肿。这些症状在无肾病综合征但存在肾病范围蛋白尿的患者中也同样常见。适应性足细胞病患者可能出现非肾病范围的蛋白尿，或出现肾病范围的蛋白尿但无低白蛋白血症或外周水肿。每种足细胞病的病因学类别都需要不同的诊断方法，以实现准确分类和治疗。自身免疫性足细胞病可通过血清自身抗体检测（如抗-PLA2R和抗-nephrin的酶联免疫吸附试验）以及肾脏活检样本的高分辨率显微镜检查来识别。遗传性足细胞病的诊断通常采用临床外显子测序或靶向基因检测，尤其是在家族性或综合征性疾病中。足细胞病通过患者的病史和家族史、肾脏超声检查对肾小球数量和大小的评估，以及临床背景（如肥胖、高血压或早产）来确诊。感染性病因的检测需要微生物培养、血清学检测和分子诊断技术，以检出HIV、SARS-CoV-2或细小病毒B19等病原体。单克隆相关性足细胞病通过血清和尿蛋白电泳、游离轻链检测以及骨髓活检进行识别，流式细胞术（荧光激活细胞分选术，FACS）可对其进行确认。毒性的足细胞病通常根据接触肾毒性物质的临床病史进行怀疑，这些肾毒性物质包括干扰素、帕米膦酸盐、海洛因或某些足细胞毒性化疗药物，如多柔比星。Box1.足细胞病的诊断工具和检测方法。全面的个人和家族病史对于鉴别不同类型的足细胞病至关重要。出生体重、胎龄以及母亲有先兆子痫病史是适应性足细胞病的已知危险因素，应在出现蛋白尿的患者中予以考虑。重要的是，早期启动抗蛋白尿治疗（例如，肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i））可以改变疾病进程。此外，综合征特征（如耳聋或先天性异常）可能提示一种遗传性足细胞病，需要进行基因检测。在成人中，初始评估应包括药物或毒素暴露史、感染史、自身免疫性疾病史、恶性肿瘤史以及代谢性疾病史（如肥胖或糖尿病），因为这些情况可能会导致足细胞损伤。可以采用精准医学方法对儿童和成人人群的足细胞病进行评估和治疗。诊断流程从基本评估开始，包括临床病史、实验室检查和微生物学筛查，以识别感染性、适应性、毒性或单克隆性病因。如果怀疑存在感染性、适应性或毒性病因，应进行针对性治疗（例如，感染控制、减重、糖尿病或CKD管理，使用RASi或SGLT2i，或清除毒素）。在成人中，单克隆丙种球蛋白病的证据会提示进行特定的血液学检查和针对克隆的治疗。如果未发现继发性病因，则进行抗足细胞抗体和抗裂孔膜抗体（如抗-PLA2R和抗-nephrin抗体）的血清学检测。若存在自身抗体，可使用糖皮质激素或B细胞阻断剂（如利妥昔单抗）。在儿童中，仅当频繁复发时，才优先选择B细胞阻断剂而非糖皮质激素。如果检测结果为阴性，或患者对治疗表现出抵抗，或怀疑存在单克隆病因，则应进行肾活检以确定组织学模式（如膜性肾病（MN）、微小病变（MCD）、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）或塌陷性肾小球病（CG））。肾活检标本将通过高分辨率显微镜进行高级分析，以检测抗裂孔膜抗体。若检测结果为阳性，患者将被考虑接受进一步的免疫抑制治疗（例如，使用二线B细胞阻断剂）。如果抗体检测结果为阴性，将进行临床外显子测序以检测遗传原因。遗传检测结果可按终末期肾病（ESKD）和移植后复发风险对患者进行分层。对于携带高风险遗传变异的患者，应避免使用免疫抑制剂，并采用支持性治疗进行管理。FACS，即荧光激活细胞分选。a在某些罕见遗传疾病中可能出现复发，例如NPHS1基因纯合截短突变患者，这会导致nephrin缺失和中枢耐受缺乏。抗裂孔膜抗体阳性合并高危遗传变异可预测移植后复发，此类患者可能从靶向B细胞治疗中获益。1.2尿液和血液实验室检查蛋白尿可通过简单的尿试纸检测发现，该检测提供半定量结果，报告为1+至3+，其中1+表示轻度蛋白尿，2+表示中度蛋白尿，3+表示显著蛋白尿（见Box1）。对于糖尿病患者，已建立白蛋白尿筛查，以早期检测糖尿病中常见的适应性足细胞病。更准确的量化可以通过计算尿蛋白/肌酐比值或尿白蛋白/肌酐比值来实现，其中试纸条检测结果为>1+通常对应具有临床意义的蛋白尿，需要进一步评估。在儿童中，尿试纸检测结果呈阳性（>1+）的健康学龄儿童占5%~10%，但仅有0.1%的儿童存在持续性蛋白尿，其定义为在＞3个月的时间内，至少两次独立检测中均能检出蛋白尿。仅这些儿童需要进一步评估以确定是否存在足细胞病。血液检查可检测血清肌酐和胱抑素C，结合公式估算肾小球滤过率（GFR）。此外，血液检查还有助于排除可能引起足细胞功能障碍的感染（见图2）。其他方法包括血清蛋白电泳和免疫固定电泳，用于鉴定单克隆蛋白，以及血清游离轻链检测，后者对于检测＞50岁患者（单克隆足细胞病通常发生于此类人群）的轻链异常尤为有用。检测抗足细胞或抗裂孔膜抗体的血清检测可识别自身免疫性足细胞病，包括肾移植后肾病综合征复发的患者。由于抗-nephrin抗体具有高度致病性，即使在低血清浓度下也会诱发肾病综合征，因此在不使用更敏感技术（如免疫沉淀法或在肾脏活检组织上直接检测IgG的高分辨率显微镜检查）的情况下，检测结果可能难以解读。1.3肾脏超声检查肾脏超声检查可以确定肾脏大小，并根据体重百分位数进行校正，以检测异常。正常大小的肾脏在出现蛋白尿和高血压的情况下，提示存在持续的肾脏肥大，这可能表明肥胖、糖尿病、早产或低出生体重患者中存在适应性足细胞病。此外，超声检查和病史有助于排除肾脏和泌尿道先天性异常或新生儿毒性暴露，这些情况可能与肾单位数量减少或足细胞缺乏有关。在成人中，超声检查可显示肾脏体积缩小、肾脏肿块、畸形或囊性病变，这些情况可导致适应性足细胞病伴非肾病综合征性蛋白尿。1.4肾脏活检检查肾活检可提供关于蛋白尿潜在病因的信息，尤其当单克隆或多克隆免疫球蛋白导致滤过屏障受损时（见Box1）。肾脏病理学家可运用特殊的免疫组织化学和成像技术，以及电子显微镜，详细描述沉积物的组成和位置。通过这些技术，膜性肾病（MN）伴上皮下免疫复合物沉积的病变模式可识别出一种自身免疫性足细胞病（见图2）。对典型足细胞抗原（如PLA2R、THSD7A、NELL1或SEMA3b）进行组织免疫染色，是一种常用的辅助诊断工具，可支持相应自身抗体的血清学研究。在肾小球无免疫球蛋白沉积的情况下，肾病综合征患者出现的光镜下轻微病变会让人怀疑是潜在可逆性的足细胞损伤，这种损伤通常被称为微小病变性肾病（MCD）。局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）病变标志着不可逆足细胞损伤区域，即慢性肾脏病（CKD）。在因激素抵抗肾病综合征（SRNS）接受肾活检的儿童中，85%~90%存在MCD，约15%存在FSGS病变。然而，这两种病变模式均不具有特异性，无法为靶向治疗提供信息，因此需要进一步的诊断检查（见图2）。在这些情况下，通常使用电子显微镜来确认足细胞损伤的程度，或使用高分辨率显微镜检测裂孔膜上的IgG沉积，以诊断自身免疫性足细胞病。其他足细胞病的病变模式包括婴儿肾病综合征中的弥漫性系膜硬化（DMS），以及与突然大量足细胞丢失相关的塌陷性肾小球病（CG）（例如，在携带潜在遗传性高风险APOL1等位基因的患者中足细胞损伤后）。刚果红染色可识别淀粉样蛋白沉积，免疫组织化学和质谱分析有助于确定沉积物的组成；这些技术结合使用，能够鉴别单克隆性病变（如轻链沉积病、淀粉样变性或单克隆免疫球蛋白沉积性增生性肾小球肾炎）与免疫复合物介导的疾病。冷冻肾组织的超分辨率免疫荧光显微镜技术包含一些不广泛可用的专门技术，这些技术能够高分辨率地检测IgG与滤过裂孔处的nephrin、podocin或Kirrel1的结合。电子显微镜和超分辨率荧光成像技术能够检测足细胞足突的融合以及裂孔膜的丢失。此外，电子显微镜还能捕捉肾小球基底膜（GBM）的结构异常、肾小球内电子致密物和透亮物的分布及大小，以及足细胞内结构化毒素沉积的情况。1.5基因检查在所有具有阳性家族史、综合征特征或对免疫抑制治疗产生抵抗的患者中，基因检测是强制性的，应遵循已建立的流程，这些流程可优化成本效益并提高基因诊断的可能性。患有SRNS的儿童和年轻成人（<30岁）应进行全面的基因检测，因为这些患者中30%~60%存在可识别的基因突变（见图1）。随着年龄增长，检测到致病性突变的可能性降低，但仍有14%~21%的糖皮质激素抵抗性肾小球疾病成人携带基因变异，这支持在治疗难治性疾病中进行基因检测的必要性（见图2）。已有超过50个足细胞基因与FSGS相关，其中大多数会导致对糖皮质激素抵抗的疾病。已确定的遗传模式包括常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传和X-连锁遗传形式。下一代测序结合靶向基因面板是首选方法，因其高效且成本效益高；相比之下，全外显子组测序提供更广泛的覆盖范围，能够捕获已知基因和先前未关联基因中的新型突变。所有撒哈拉以南非洲裔血统且存在蛋白尿的患者均应进行APOL1检测，因为APOL1风险等位基因会显著改变疾病进展和治疗反应。1.6人群筛查和公共卫生影响鉴于足细胞病的高患病率及其常无症状的特性，早期检测和干预至关重要。随着可用于减少蛋白尿、延缓疾病进展并降低CKD风险的药物问世，多项研究显示，基于人群的蛋白尿筛查可降低CKD发病率、减少死亡率且具有成本效益。然而，由于对可行性、医疗成本以及与现有筛查策略整合等方面的担忧，目前世界上尚无任何国家实施全国性的人口筛查计划。这些发现强调了早期识别和针对性诊断治疗的重要性，以预防长期并发症。预防工作必须集中在可改变的风险因素上。感染控制措施（如乙肝和流感疫苗接种，以及HIV感染的抗逆转录病毒治疗）可降低感染相关性足细胞病的发生风险。生活方式干预也是减少足细胞应激、延缓CKD进展的重要策略，包括保持健康体重、限制高盐和高蛋白饮食、控制血压，以及避免使用肾毒性药物（例如非甾体抗炎药或同化类固醇）。这些预防和早期检测方法共同凸显了将公共卫生策略与精准医学相结合以减轻足细胞病、CKD及其后果负担的潜力。Part2

足细胞病的管理在足细胞病患者中，主要的管理目标是迅速控制症状性蛋白尿和肾病综合征，同时预防CKD的进展，同时避免与免疫抑制治疗的无差别使用相关的风险（见表1和表2）。当前的治疗指南在很大程度上基于临床试验数据，而这些试验并未对不同的足细胞病亚型进行细分，因此与基于蛋白尿分子诊断的个性化治疗概念相矛盾。这种局限性在SRNS患儿中尤为突出，他们通常采用试错法使用二线免疫抑制剂，10年后的肾脏存活率仅为30%。然而，诊断方法的进步凸显了根据潜在疾病机制制定治疗方案的必要性。2.1自身免疫性足细胞病当前指南是按照病变模式而非病理生理机制进行组织的，采用试错法，建议单独或联合使用糖皮质激素、利妥昔单抗、钙调磷酸酶抑制剂、霉酚酸酯和环磷酰胺。相比之下，基于机制的方法优先针对所有自身免疫性足细胞病的B细胞（见表1和图2）。在此框架中，B细胞靶向治疗是大多数患者的疾病改善基础疗法。对于肾功能降低或存在FSGS病变（作为不可逆损伤和终末期肾病风险增加的指标）的患者，还应接受以RAS阻断和SGLT2抑制剂为基础的CKD支持治疗。在与抗足细胞抗体相关且呈现MN病变模式的病例中，损伤由上皮下免疫复合物沉积引起，单独使用糖皮质激素通常不足以治疗，通常需要采用抑制致病性记忆B细胞克隆和/或长期浆细胞的疗法。相比之下，在裂孔膜自身免疫中，蛋白尿是由于抗体直接结合裂孔膜蛋白所致，导致裂孔迅速破坏和足突融合；对于这些患者，降低抗体水平通常足以控制蛋白尿。确实，在许多情况下，该疾病通过糖皮质激素治疗可缓解，B细胞阻断疗法则保留用于频繁复发或依赖糖皮质激素的疾病，或存在已证实致病性自身抗体的糖皮质激素抵抗性疾病。糖皮质激素对约75%~92%的MCD患者和47%~66%的FSGS病变患者可诱导缓解；然而，80%的儿童和70%的成人糖皮质激素敏感患者会出现疾病复发，其中许多人会发展为激素依赖或频繁复发，这提示存在持续的自身免疫性。年幼的儿童，尤其是5岁以下的儿童，复发风险最高；尽管频繁复发性肾病综合征患儿的复发频率通常会随时间下降，但易感性可能持续至成年，并伴随累积的治疗毒性。应定期评估自身抗体状态并结合临床反应，以此指导减量、维持治疗和再治疗，其中病理机制（而非传统风险等级）应作为主要依据。利妥昔单抗在维持蛋白尿缓解方面优于钙调磷酸酶抑制剂，环孢素甚至可能具有肾毒性。然而，利妥昔单抗可能无法完全清除淋巴组织中的抗原特异性B细胞和骨髓中的长期存活浆细胞。对于利妥昔单抗治疗无效的患者，奥妥珠单抗或达雷妥尤单抗可作为替代方案。奥妥珠单抗在利妥昔单抗治疗失败后仍可能有效，因为它能更高效地渗透淋巴组织，并通过同型黏附诱导的凋亡清除记忆B细胞，且此过程不依赖免疫效应细胞。此外，其工程化Fc增强了与自然杀伤细胞和巨噬细胞上FcγRIIIa的结合，与利妥昔单抗相比，增强了抗体依赖性细胞毒性，同时诱导最小的补体依赖性细胞毒性，并可能降低免疫原性。抗CD20疗法可能引发长期低丙种球蛋白血症。在接受利妥昔单抗治疗后，约22%的复杂性肾病综合征患儿会出现这种情况。一项大型欧洲调查显示，接受治疗的儿童中约10%的低丙种球蛋白血症持续超过9个月。此外，抗CD20疗法还可能诱发乙型肝炎病毒（HBV）再激活。因此，在治疗前进行系统性筛查和抗病毒预防是强制性的。通过预防性或抢先治疗的、以HBV-DNA为指导的核苷类或核苷酸类药物治疗（如恩替卡韦）可预防再激活。达雷妥尤单抗靶向CD38，这是一种在浆细胞上高表达的蛋白质，通过多种机制导致浆细胞被破坏。与利妥昔单抗相比，达雷妥尤单抗更常与输液相关反应、中性粒细胞减少症、低丙种球蛋白血症以及感染风险增加（尤其是肺炎）相关。建议使用糖皮质激素、抗组胺药和对乙酰氨基酚进行预处理，以减轻不良反应。在一小部分多药耐药性肾病综合征患者中，联合使用利妥昔单抗和达雷妥尤单抗显示出减少蛋白尿的效果。针对B细胞和浆细胞的其他靶向药物正在开发和测试中，用于治疗自身免疫性疾病。2.2适应性足细胞病在适应性足细胞病患者中，治疗重点在于通过控制潜在的病因学因素（如肥胖、糖尿病、高盐或高蛋白饮食或先兆子痫）来降低残余肾单位的肾小球高滤过。此外，多种类别的药物可降低肾小球滤过压，从而减少蛋白尿和足细胞丢失（见表2）。RAS抑制剂通过优先扩张出球小动脉来降低肾小球内压力，从而减轻高滤过引起的足细胞应激和蛋白尿，延缓CKD的进展。SGLT2抑制剂通过抑制近端小管中的钠和葡萄糖重吸收，增加到达致密斑的钠量，进而激活管-球反馈机制，减少钠潴留和血容量扩张。这会收缩入球小动脉，降低肾小球内压力和高滤过，这种效应在无糖尿病或心力衰竭的患者中似乎与BMI相关。SGLT2抑制剂还可减轻近端小管的代谢和氧化应激，从而减少炎症和间质纤维化，并降低高危人群发生高钾血症的风险。血红蛋白水平的升高与氧感知改变及铁利用改善有关，这有助于改善心血管结局。非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮可选择性阻断CKD中发生的适应性皮质醇和醛固酮信号传导。将非奈利酮与RAS抑制剂和SGLT2抑制剂联合使用，在减少肾小球高滤过、残余肾脏炎症和纤维化方面具有叠加效应。这种作用最初在合并糖尿病的患者中得到证实，但可能也有助于延缓其他患者的CKD进展。同时启动非奈利酮和SGLT2抑制剂——恩格列净，在2型糖尿病合并CKD的患者中产生了协同抗蛋白尿作用。胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，如司美格鲁肽和利拉鲁肽，可改善胰岛素敏感性，减轻全身及肾内炎症，并降低白蛋白尿。除了减轻肾脏负担的减重作用外，它们的利尿、排钠和降压效果还有助于减少肾小球高滤过，进一步保护肾功能。司帕生坦是一种双重内皮素-血管紧张素受体拮抗剂。在一项III期临床试验中，对于FSGS患者，司帕生坦比活性对照药厄贝沙坦更频繁地诱导蛋白尿缓解，尽管两组2年eGFR的斜率保持相当，且两种药物均具有良好的不良反应谱。临床试验中正在研究的其他药物包括：阿曲生坦（一种内皮素-血管紧张素受体抑制剂），巴瑞替尼（一种JAK-STAT抑制剂），BI764198（一种TRPC6抑制剂），ELX-02（一种小分子读码通过剂，可从无义突变中恢复蛋白质），以及DMX-200（一种CCR2抑制剂）。将这些不同类别的药物联合用于治疗可能成为CKD的新标准疗法，因为它们针对CKD进展中涉及的不同过程（即血流动力学、免疫、炎症和纤维化过程），其优势在于能够降低单一药物不良反应的风险。2.3遗传性足细胞病针对遗传性足细胞病的靶向治疗正在兴起，主要遵循两种方法：代谢或药理补充，以及基因治疗。在辅酶Q10缺乏症（COQ2、COQ6、ADCK4（COQ8B）和PDSS2突变）中，口服辅酶Q10可稳定线粒体功能并改善足细胞存活。对于与APOL1相关的疾病，小分子抑制剂inaxaplin可阻断致病性APOL1的活性，在一项IIa期试验中减少了蛋白尿并保护了肾功能。其他遗传性疾病说明了早期识别如何实现靶向治疗：CUBN基因突变并不意味着足细胞损伤，且与良好预后相关；法布里病可通过酶替代疗法治疗；胱氨酸病可使用半胱胺治疗；登特病至少部分对早期RAS抑制有反应。与此同时，基因治疗提供了一种互补策略，概念验证研究显示，在实验模型中NPHS2（podocin）的替代能够恢复足细胞功能。通过腺相关病毒介导将特异性蛋白酶IdeS靶向递送至肾小球，可在肾小球滤过屏障处裂解免疫复合物，从而减轻蛋白尿。这些进展共同凸显了从广谱免疫抑制向精准、基于基因型的疗法转变的趋势，后者针对足细胞病的特定病因进行治疗。2.4其它型足细胞病感染相关足细胞病的治疗主要集中在通过适当的抗微生物治疗控制基础感染（例如，使用合适的抗病毒药物治疗HIV或SARS-CoV-2感染）。毒性足细胞病的主要治疗方案是立即停止接触任何外源性足细胞毒性物质，并辅以支持治疗以防止进一步的肾脏损伤。支持性治疗通常包括使用RAS抑制剂减少蛋白尿和肾小球高压、控制血压和血容量，以及管理并发症，如水肿、血脂异常和血栓形成。对于单克隆足细胞病，具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病需要采用以克隆为导向的方法，该方法由血液学评估和风险分层指导。烷化剂（如环磷酰胺和苯达莫司汀）用于减少B细胞或浆细胞疾病中的单克隆蛋白产生。蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米和卡非佐米）靶向克隆细胞中的蛋白质降解通路，在单克隆疾病中尤为有效。抗CD38单克隆抗体（如达雷妥尤单抗和艾萨妥昔单抗）通过结合高度表达于恶性细胞表面的CD38蛋白来清除浆细胞，也已用于MN、狼疮性肾炎、肾移植及其它难治性肾脏疾病。针对浆细胞上的B细胞成熟抗原（如belantamabmafodotin和靶向CART细胞）的疗法，为难治性疾病提供了选择性治疗方案。免疫调节药物（如来那度胺和泊马度胺）可抑制异常克隆，并具有抗炎和抗血管生成作用。肾脏预后在很大程度上取决于对单克隆克隆的早期识别和有效抑制。2.5足细胞病并发症2.5.1慢性肾脏病若eGFR持续降低或蛋白尿持续＞3个月，以及肾脏活检显示任何慢性病变迹象（如FSGS病变），则应启动现代CKD治疗策略。该策略包括根据KDIGO指南进行生活方式调整，并采用最佳可用的CKD联合治疗方案，以最大限度延长无尿毒症生存期（见表2）。2.5.2肾病综合征并发症管理并发症对于改善肾病综合征患者的预后至关重要。初始治疗包括使用袢利尿剂和限制饮食钠摄入（最大约2克/天）。需要密切监测以预防低血容量。由于低蛋白血症和细胞外液体积增加，通常需要大剂量利尿剂。在难治性疾病中，可将氨苯蝶啶、噻嗪类利尿剂或替代药物（如氨氯吡咪或乙酰唑胺）与袢利尿剂联合使用。氨苯蝶啶可能有助于对抗由上皮钠通道引起的钠潴留，这种钠潴留是通过滤过的血清蛋白酶的酶激活作用导致的。对于糖皮质激素敏感性肾病综合征患儿，可能无需控制血脂异常；若在治疗原发肾脏疾病后血脂水平仍升高，则他汀类药物（单独使用或联合依折麦布）为一线治疗方案。对于不能耐受他汀类药物的患者，或未达到LDL目标值的患者，可考虑使用PCSK9抑制剂或贝派地酸；然而，其高昂的成本限制了它们的使用。药物相互作用可能需要调整他汀类药物的剂量。肾病综合征患者发生动脉和静脉血栓的风险为10%~40%，包括深静脉血栓和肾静脉血栓，这些血栓可能导致危及生命的肺栓塞。儿童的发病率约为2%~3%，但无症状患者可能被漏诊。常见的血栓形成部位包括肾静脉、深部腿部静脉、下腔静脉和脑静脉，而肺动脉、股动脉、髂动脉和脑膜动脉受累则较少见。当出血风险较低时，现行指南支持在血清白蛋白水平＜2.0~2.5 g/dL时，对肾病综合征患者启动预防性抗凝治疗，通常先使用肝素，随后改用华法林。抗凝治疗在首次血栓事件后直至肾病综合征缓解期间也适用。管理决策应根据其他风险因素（例如，MN、严重水肿和/或活动受限）和禁忌症进行个体化制定。肾病综合征患者感染风险增加，尤其是肺炎球菌疾病和水痘。未接种过疫苗的儿童应在接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）前接受1剂或2剂13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）。未接种疫苗的成年人应遵循相同的接种方案，先接种PCV13，8周后再接种PPSV23。水痘疫苗至关重要，因为感染可能严重甚至致命。过去，免疫功能低下儿童曾避免接种活减毒疫苗，但新证据表明，对于免疫功能稳定（CD4+T细胞计数>500/mm³、淋巴细胞母细胞转化正常且血清IgG>300mg/dl）的儿童，可安全接种两剂水痘疫苗。流感疫苗接种应遵循机构指南，研究显示其可减少而非诱发儿童肾病综合征的复发。2.5.3肾移植后自身免疫性足细胞病进展至肾衰竭的患者需要进行透析和/或肾移植（见表2）。那些患有自身免疫性足细胞病且足细胞病相关的B细胞或浆细胞克隆控制不佳的患者，可能会在移植物中出现复发性肾病综合征，其移植物丢失的风险增加五倍。抗-PLA2R介导的MN在肾移植后可能发生复发，因此建议在移植前筛查抗-PLA2RIgG，以帮助评估复发风险并指导围移植期及移植后的管理。亚临床病变可在程序性活检后1~3个月内出现，而明显的蛋白尿通常在6~24个月内出现。迟发性复发也可能在数年后发生，因此持续的抗体和临床监测非常重要。类似地，抗裂孔膜抗体也可能有助于提示复发风险和监测；然而，在移植背景下，基于抗裂孔膜抗体的管理证据仍然有限。如果检测方法可用，我们建议考虑进行术前和术后检测，并在必要时进行活检染色以支持诊断并调整免疫抑制治疗。当存在抗-PLA2R抗体或其他抗足细胞或抗裂孔膜抗体时，应立即采用血浆置换和/或强效B细胞或浆细胞清除剂进行治疗，以消除自身反应性B细胞或浆细胞克隆。在肾衰竭前对糖皮质激素或免疫抑制剂治疗存在既往反应，强烈预示肾移植后复发。其他风险因素包括严重低蛋白血症、从初始诊断到进展为肾衰竭的时间在3年内、自体肾脏疾病发病时年龄较大、白人种族、移植时高BMI以及自体肾脏切除术。对载脂蛋白A-Ib的评估可能有助于识别移植后复发性足细胞病风险较高的患者。蛋白尿复发通常发生在移植后2周内，通过血浆置换、利妥昔单抗和强化免疫抑制治疗进行管理，但仅约50%的患者对此有反应，且反应往往短暂。在此背景下，除非在移植物活检样本中发现FSGS病变，否则应避免使用“复发性FSGS”这一术语。相比之下，在遗传性足细胞病患者或与单个肾单位GFR升高或肾单位数量减少相关的疾病患者中，移植后疾病复发的情况极为罕见。这一差异凸显了遗传学和机制区分在指导移植后护理及治疗策略中的重要性。Part3

展望足细胞病领域发展迅速，但现代诊断和治疗手段