IBD术后静脉血栓栓塞症的治疗与预防2026

IBD术后静脉血栓栓塞症的治疗与预防20261临床问题IBD患者术后，发生静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）的危险因素有哪些？IBD患者术后，住院期间最佳的VTE预防策略是什么？IBD患者术后，出院后延长VTE预防有何作用？2背景IBD术后30天内VTE发生率为2.5~5%1。Ridolfi等人报告称2，结直肠癌和IBD患者30天VTE发生率分别为2.8%和3.1%。最常见的血栓部位包括：门静脉-肠系膜静脉血栓（portomesentericveinthrombosis，PMVT）、肺栓塞（pulmonaryembolism

，PE）以及上肢（upperextremity，UE）或下肢（

lowerextremity，LE）深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）。其他较少见的血栓部位包括性腺静脉和脑静脉窦。VTE会带来严重的相关并发症、死亡以及经济负担。Wallaert等人研究发现，VTEs无论是继发于其他并发症（如，患者吻合口漏继发PMVT），还是作为事件本身而产生后续的并发症（如，抗凝后出血），都与其他并发症线性相关1。在一项纳入26080名IBD患者的美国国家住院患者样本研究中，Lee等人报告称，VTE的发生率为2.2%，且VTEs使住院时间中位数增加11天；伴和不伴VTE的IBD患者死亡率分别为5%和1.1%（p

<0.0001）3。在美国，每例术后VTE患者平均额外费用估计为31000美元，即每年超过900万美元。因为估计值没有包含与误工相关的门诊费用，以及复诊、检查和抗凝相关出血并发症的费用，所以实际费用高于估计值。VTE危险因素和危险分层危险因素总结尽管IBD是VTE公认的独立危险因素，但包括Caprini和Khorana评分在内的多种风险计算器并未将其纳入预测因子，导致这些工具对IBD既缺乏特异性也缺乏敏感性。我们更推荐美国外科医师学会的国家外科质量改进计划(AmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgeryQualityImprovementProgram，NSQIP)风险计算器，尽管它并非针对IBD，但能将病人分为低于平均、平均和高于平均风险层次。最近还报道了一个与PICC导管相关的风险计算器。4临床表现与诊断VTE的临床表现涵盖了从偶然发现到危及生命。虽然大多数VTE均有临床症状且极少致死，但不可对所有VTE病例一概而论。约4.5%的PMVT病例血栓小且无临床意义，除预防剂量的抗凝药物或阿司匹林外无需其他治疗。4IBD术后最常见的VTE类型是PMVT（40%）。PMVT经常是因肠梗阻或其他并发症行CT检查时偶然发现的，极少情况下进展为肠系膜缺血；若门静脉未能再通，则发生海绵样变性。PE是IBD术后第二常见的VTE（30%），可能表现为血氧饱和度下降、心动过速和胸膜炎性胸痛。PE通常是通过医生因高度临床怀疑而开具的增强CT检查来诊断的

；或在其他疾病的影像学检查中偶然发现PE。大面积鞍状PE可能会导致肺静脉流出道梗阻、左心房和心室充盈异常，继发循环衰竭；而节段性PE可能会导致楔形肺梗死和发热。从长远来看，PE有可能导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH）。上肢和下肢DVT分别约占IBD术后血栓的18%，典型表现为急性静脉流出道梗阻导致的肢体肿胀和水肿。DVT通常通过双功能超声和B型超声诊断。上肢DVT危险因素有留置中心静脉导管（

centralvenouslines

，CVL），包括经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherallyinsertedcentralcatheter

，PICC）。IBD患者围术期若存在高排量回肠造口，需每日补充性静脉输液或全胃肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）时，常需留置此类导管。Lee等人报道，在一个包含7000余例留置PICC导管患者的队列中，132例为IBD术后患者，其上肢VTE发生率为6.8%，其中63%位于腋静脉，33%位于锁骨下静脉5。IBD（比值比[oddsratio，OR]6.8）和营养不良（OR4.8）是PICC导管患者发生上肢DVT的多变量预测因子。5、治疗VTEs的治疗取决于症状的严重程度、VTE发生部位、大小和其他因素。重要的是，在开始治疗性抗凝治疗之前，必须权衡患者临近手术的时间以及随之而来的必然增加的术后出血风险。大约5%的VTEs范围小，除预防剂量的直接口服抗凝药（directoralanticoagulants，DOAC）、低分子量肝素（LMWH）或阿司匹林外无需其他治疗。极少数情况下，VTE病灶范围大且凶险，需要多学科会诊。Patel和Hedrick对PMVT的治疗方案进行了综述6。在发生诱发性PE或PMVT，患者通常需要接受3~6个月的抗凝治疗。后续影像学随访方案由血液科团队决定，PMVT患者，一般在3个月时复查，以确认再通情况。择期手术通常推迟至抗凝治疗结束。PE患者若需要早期再次手术，可考虑置入可回收式下腔静脉滤器。导管相关的上肢DVT的管理通常包括拔除导管（若仍有导管留置指征，可更换位置）和抗凝治疗。对于在术前进行TPN的患者，作者的做法是每日给予81mg肠溶阿司匹林片，直至导管拔除或患者完成既定手术。图1.

肺栓塞管理流程ECMO=体外膜肺氧合；PE=

肺栓塞。预防在接受腹部手术的住院患者中，已有证据表明，在患者出院前，使用LMWH预防VTE的疗效优于UFH，且不增加出血风险。7对于延长预防，针对腹部、盆腔肿瘤手术患者的安慰剂对照、随机双盲实验(RCT)，ENOXACAN-II研究表明，LMWH预防从1周延长至1个月，可使VTE风险降低60%，且未观察到出血增加。8多项RCT表明，延长预防是降低结直肠和腹部盆腔恶性肿瘤患者VTE发生的安全、有效策略（表2）；然而，尚无专门针对IBD患者的RCT。在一项164名IBD患者出院后使用LMWH或阿司匹林预防的系列研究中，没有发生出院后出血事件。9我们在最近发表的纳入1700余例患者的美国外科医师学会国家外科质量改进计划（NSQIP）IBD协作研究中报告，住院期间接受LMWH预防的患者，院内VTE发生率低于接受皮下注射肝素（subcutaneousheparin，SQH）的患者（0.58%vs2.3%，p

<0.004）；出院后时接受LMWH预防的患者，出院后VTE发生率低于未接受延长预防的患者（0.54%vs.1.9%，p

=0.02）。4重要的是，LMWH的使用与出血风险增加无关。上述数据为IBD术后，采用基于LMWH的预防策略提供了强有力的支持。使用LMWH进行延长预防存在一定局限性，包括共付额、患者依从性不佳。Prien等人报道，使用LMWH预防的共付额中位数为10美元，表明就该研究中大多数患者有保险而言，费用是可接受的。9因为患者经常出现由反复皮下注射引发的疼痛与瘀斑，所以依从性是主要问题。Poylin等人报告，64%的患者完成了1个月基于LMWH的VTE预防，疼痛和无法自行注射是患者不依从的最常见原因。10以药片形式口服预防，直接减少了有效预防的部分障碍。近年来已有使用DOAC的报道。PRO-LAPS-IIRCT检验了结直肠癌术后基于DOAC的延长预防效果；与安慰剂相比，DOAC预防使出院后VTE发生率从3.9%降至1.0%，风险降低73%，且没有增加出血风险。10最近，Ogilvie等人进行了包括IBD患者的回顾性队列研究，对比DOAC与历史对照组，发现DOAC将VTE发生率从4.8%降至0.6%（p

=0.02），且未增加大出血的风险11。一项关于癌症手术中DOAC与LMWH的荟萃分析显示，两者疗效相当，且未增加出血。12最近的指南已认识到VTE预防对于IBD患者的重要性。美国胸科医师学会和美国血液学会（2019）推荐使用4周LMWH（癌症）；同时，他们强调IBD术后患者也可同样获益，大不列颠及爱尔兰肛肠协会2018IBD外科指南指出，建议给予LMWH28天。美国结直肠外科医师协会2023VTE临床实践指南指出，对于VTE高风险IBD患者，可以考虑延长预防，但基于极低的证据质量，该推荐是条件性的。总而言之，现在的趋势是，越来越推荐IBD术后延长预防，并认识到化学预防是一种安全、可接受且患者更倾向的选择。IBD术后VTE预防的评估和治疗流程见下图。7、评估和治疗流程8致谢研究准备过程中，作者使用PaperPal（人工智能）校对语法及标点。使用该工具、服务后，作者审查并根据需要编辑了内容，对最终发表内容承担全部责任。Holubar医生为本月"住院医师角"撰写的文章及时提醒我们，炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）患者会伴随疾病出现全身性炎症级联反应，使得发生静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的风险升高。我们在癌症患者身上观察到相似的过程，且长期证据表明，术后预防VTE，特别是使用低分子量肝素（LMWH），能显著减少术后VTE的风险。虽然为患者（特别是IBD患者）提供高质量证据耗时更久，但相关数据正在日益增多。IBD患者情况并非都一致，其手术也存在差异。这大概是难以形成支持VTE预防的可靠数据部分原因。溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）患者VTE风险似乎高于克罗恩病（Crohn’sDisease，CD）患者。这并不意味着CD患者风险不高；事实上，从数据来看，CD患者术后VTE风险似乎与结肠癌患者相似。然而，UC患者的风险大约比上述两类人群高出两倍，是术后VTE风险最高的人群之一。同样重要的是要认识到，问题可能比我们从大型回顾性数据集中所了解的更为严峻，因为门静脉-肠系膜静脉血栓往往呈隐匿性，仅在因其他原因进行影像学检查时被偶然发现。尽管院内预防已被广泛接受，但术前化学预防仍然存在着争议。我个人倾向于在麻醉诱导前给予患者一剂普通肝素，因为我们知道麻醉诱导引起的血流动力学改变会增加VTE发生的风险。出院后，似乎越来越需要考虑为所有IBD患者进行某种形式的VTE预防。VTEs约半数发生于院内，半数发生于出院后，我会向患者说明这一点，以此作为他们出院后是否接受化学预防的决策参考。接下来的主要问题便是，什么药物？用药时长？从NSQIP-IBD研究来看，LMWH效果最好，值得关注的是，预防剂量的直接口服抗凝药（directoralanticoagulants，DOACs）也有较好效果。阿司匹林虽然便宜且易获得，但效果较差。我出于对DOACs逆转时间的顾虑，仍然选择使用LMWH，我的一些同事因其给药方便而转向使用DOACs。至于化学预防用药时长，炎症反应至少数周才能缓解，且术后30天发生VTE相当罕见，所以在有更好的数据支持更精准的天数之前，使用30天似乎是安全的。需要注意的是，这些一般性建议可能不适合所有患者。存在严重贫血的患者（在此类人群中常见），特别是术后血红蛋白下降，存在活动性出血风险，以