口腔终止治疗退款协议书

甲方（口腔医疗机构）：

名称：

法定代表人：

地址：

联系方式：乙方（患者）：

姓名：

身份证号：

地址：

联系方式：鉴于：

1.乙方因口腔问题于[具体日期]与甲方达成口腔治疗协议，接受甲方提供的口腔治疗服务。

2.由于[具体原因，如治疗效果未达预期、患者自身身体原因等]，乙方提出终止口腔治疗并要求退款，甲方同意乙方的请求。双方经友好协商，就终止口腔治疗及退款事宜达成如下协议：一、治疗终止自本协议生效之日起，甲乙双方终止原口腔治疗协议，甲方停止为乙方提供后续的口腔治疗服务。

乙方应配合甲方办理治疗终止的相关手续，包括但不限于交还治疗相关的病历资料、器械等物品。

甲方应将乙方的治疗档案进行妥善保存，以备后续可能的查询或参考。二、退款金额及方式1.退款金额（1）双方确认，甲方应向乙方退还的治疗费用为人民币[具体金额]元。该金额是根据乙方已支付的治疗费用、已接受的治疗项目及费用情况进行核算得出的。

（2）核算退款金额时，已使用的材料费用、已提供的治疗服务费用等按照以下标准扣除：-已使用的口腔材料按照实际进价扣除。

-已提供的治疗服务费用按照甲方公示的收费标准进行计算扣除。2.退款方式（1）甲方应在本协议生效后的[具体工作日数量]个工作日内，将退款金额以[具体退款方式，如银行转账、现金等]的方式支付给乙方。

（2）若采用银行转账方式，乙方应提供以下账户信息：-开户银行：

-账号：

-户名：三、双方权利与义务1.甲方权利与义务（1）权利-有权对乙方的治疗情况进行记录和保存，以便进行医疗统计和质量评估。

-在退款完成后，有权停止对乙方的后续治疗服务安排。（2）义务-按照本协议约定的金额和时间向乙方退还治疗费用。

-向乙方提供退款的相关凭证，如退款收据等。

-对乙方的个人信息和治疗记录予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定的除外。2.乙方权利与义务（1）权利-有权要求甲方按照本协议约定退还治疗费用。

-有权了解退款金额的核算依据和明细。（2）义务-配合甲方办理治疗终止和退款的相关手续。

-不得再就已终止的治疗项目向甲方主张任何权利，除非存在质量问题或甲方存在欺诈等违法行为。

-对甲方提供的医疗服务和相关信息予以保密，不得向任何第三方恶意传播不实信息。四、违约责任1.甲方违约责任（1）若甲方未按照本协议约定的时间退还退款金额，每逾期一日，应按照未退还金额的[具体比例]向乙方支付违约金。

（2）若甲方未按照本协议约定的金额退还退款，乙方有权要求甲方补足差额，并按照未补足金额的[具体比例]向乙方支付违约金。

（3）若甲方泄露乙方的个人信息和治疗记录，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任（1）若乙方不配合甲方办理治疗终止和退款的相关手续，导致退款无法按时完成的，甲方不承担逾期退款的违约责任。

（2）若乙方恶意传播不实信息，给甲方造成名誉损失的，应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

在争议解决期间，除争议事项外，双方应继续履行本协议约定的其他义务。六、其他条款本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议未尽事宜，可由双方另