麻醉科诊疗技术操作规程

I麻醉科诊疗技术操作规程一、麻醉准备与记录1.术前访视事项：（1）麻醉医师于术前1日访视病人，特殊病人及时会诊，以便做好术前准备。（2）术前访视内容包括：1）全面了解病人疾病和健康状况，心肺肝肾功能和各种检查结果。2）特殊病人术前准备是否充分。3）手术部位及体位要求。4）进行必要的体格检查。5）进行麻醉相关的特殊检查：如椎管内阻滞麻醉查脊柱情况，全身麻醉注意口齿、气管、颈长和头的活动度等，其他如动静脉穿刺条件的判断，肿瘤对呼吸循环的影响等。（3）麻醉前心理干预：了解病人的心理精神状态和对麻醉的要求，给予细心合理的解释，消除病人紧张恐惧感。（4）根据病人病史和检查结果，拟定麻醉方法。（5）术前准备麻醉所需用具和麻醉机。（6）麻醉前准备不完善者，应向主管医师提出，完善检查和准备，若估计麻醉有困难或高度危险时，应于手术前一日向病房和麻醉科上级医师提出，共同协商解决，必要时向医务科汇报。（7）签署麻醉知情同意书：麻醉医师应向病人和家属介绍拟采用的麻醉方法，麻醉中可能发生的意外等风险，并如实回答对方的提问，在确认病人和家属对此麻醉知情和自愿其风险的前提下签名。2.麻醉前注意事项：（1）手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气（氧化亚氮）、吸引器，并正确接通气源。（2）全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常、麻醉用具齐备。（3）基础麻醉、静脉全身麻醉必备气管内插管等抢救器具。（4）椎管内阻滞麻醉所用麻醉包，使用前检查消毒日期。（5）麻醉前首先开放静脉，保证输液通路（小儿不合作者可在基础麻醉后行静脉穿刺）。（6）监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度后再行麻醉操作。（7）严格无菌操作，麻醉前施麻醉者应洗净双手，防止交叉感染。（8）剖宫产麻醉时备好新生儿抢救设备，便于协助产科医师进行新生儿抢救。（9）气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者，应由上级医师接手操作，若仍遇困难者应请示主任协助和指导解决。（10）凡经术前讨论的疑难重危病人，应按集体讨论意见方案实施麻醉。（11）凡估计麻醉时可能出现严重呼吸循环障碍（心跳骤停）者，应等主要手术医师，手术室巡回护士到齐后方可开始实施麻醉，以便一旦出现意外能及时抢救病人。3.麻醉记录规范：（1）麻醉记录单包括术前检查、术中记录和术后随访3项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5～10分钟记录1次，术后随访术毕3天内完成）。（2）记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。（3）术中记录应注明：麻醉、手术等主要过程和时间，麻醉用药、输血输液的用量和时间等。（4）术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。（5）麻醉小结应于术毕后24小时内完成。其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。（6）麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。（7）术后随访内容：①麻醉后恢复如苏醒和疼痛情况，②一般不良反应如恶心呕吐等，③麻醉并发症及治疗情况。二、神经阻滞与椎管内麻醉（一）颈神经丛阻滞【适应症】适用于锁骨上颈部区域的表浅或深部手术，如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等手术；颈浅神经丛或颈深神经丛阻滞的选择需要考虑手术操作；但对于难以保持上呼吸道通畅者应视为禁忌，双侧颈深丛阻滞时，有可能阻滞双侧膈神经或喉返神经而引起呼吸的抑制，禁止同时施实双侧颈深丛阻滞；对于精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（﹥75岁）也不宜选用。【操作准备】1.术前访视病人时应向病人解释神经阻滞特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分的思想准备。2.术前应常规禁食。3.术前用药应给予镇静药，如苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌肉注射。4.麻醉药准备：常用的局麻药有0.25%罗哌卡因、0.25%布比卡因和1%利多卡因，也采用两种局麻药混合液以求达到起效迅速，维持时间长，如利多卡因与布比卡因混合液：浓度分别为1%和0.25%。颈深神经丛阻滞常采用较高浓度局麻药，如15%利多卡因或0.5%布比卡因，以取得较好的运动阻滞。5.备好麻醉机、氧气及急救药品，保证急需时使用。6.监测心电、无创血压、心率、血氧饱和度，开放静脉通道。【操作规程】1.体位：病人去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在阻滞侧。2.穿刺点及定位：第6颈椎横突结节（又称chassaignacs结节）是颈椎横突中最突出者，位于环状软骨水平，可以扪及。由乳突尖至第6颈椎横突作一连线，在此连线上乳突下约15cm为第2颈椎横突，第2颈椎横下约3cm为第4颈横突，位于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点附近，第3颈椎横突位于颈2、4横突之间。（二）颈浅神经丛阻滞（1）于第4颈椎横突处作标记，或采取颈外静脉与胸锁乳头肌后缘交点，常规消毒后在标记处作皮丘。（2）由标记处垂直刺入皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸样落空感后表明针尖已穿过颈阔肌，将局麻药注射至颈阔肌和皮下间，亦可在颈阔肌表面向横突、锁骨和颈前方作浸润注射，以阻滞颈浅丛各分支，一般每侧药量10ml左右。（三）颈深神经丛阻滞（1）病人仰卧去枕，头偏向对侧，分别在第2、3、4颈椎横突处作标记，常规消毒皮肤后在横突标记处作皮丘。（2）先从第4颈椎横突开始，用22G长35cm穿刺针从颈椎侧面经皮丘垂直穿刺，方向轻微偏尾侧以避免损伤椎动、静脉，若遇有坚实骨质感而进针深度在2～3cm之间表明已触及横突，此时患者有酸胀感，回抽无血或脑脊液，即可注入3～4ml局麻药。（3）以同样方法在第2，3颈椎横突面上各注3～4ml局麻药，若手术不涉及颈上部和颌下部可不阻滞第2颈神经。【并发症及注意事项】1.局麻药毒性反应：主要是穿刺针误入颈部血管而未及时发现所致，因此注药前应抽吸，证明针尖深度在横突部位；如果注药压力过大，速度过快，亦会因局麻药迅速大量吸收而导致中毒。2.高位硬膜外阻滞或全脊麻：穿刺针进针过深或进针方向偏内，均可致针尖进入硬膜外腔，甚至蛛网膜下腔。使用短针，进针切勿过深，注药2～3ml后观察无脊麻反应后再注入余液，即可预防。3.膈神经阻滞：膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3、5颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经，双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷，故应避免进行双侧颈深丛阻滞。4.喉返神经阻滞：针刺过深，注药压力太大可使迷走神经阻滞，病人出现声音嘶哑、失音，甚至呼吸困难，此症状一般在1小时内缓解。5.Horners综合征：颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等症状，短期内可自行缓解。6.椎动脉刺伤后引起出血，血肿形成。三、蛛网膜下腔阻滞麻醉【操作方法】1.体位：侧卧位（下肢手术患侧向下），脊背部靠近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、双手抱膝。2.定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4～5腰椎间隙，常用穿刺点：腰3～4或腰2～3间隙。儿童选择腰3～4或腰4～5椎间。【穿刺方法】1.直入法：穿刺间隙中点作局麻，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带阻力感增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第2次减压感，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。2.侧入法：穿刺点离中线05cm。穿刺针倾斜15°向中线方向刺入，其余操作同直入法。【局麻药剂量与浓度】布比卡因：剂量8～12mg，最大量<20mg，浓度为05%～075%。【调节平面】注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧卧3～5分钟后翻身仰卧，检查感觉改变与消失区，并适当调整体位，在5～10分钟内按手术要求调整平面；鞍麻时可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐立，使麻醉平面局部限于会阴部。【适应症和禁忌症】1.适应症：脐以下手术，尤其是下腹部及下肢手术。2.禁忌症：（1）绝对禁忌症：休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶异质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。（2）相对禁忌症：老年、儿童、心脏病、高血压。【并发症及处理】1.低血压：（1）原因：1）交感神经阻滞，血管扩张及血容量相对不足。2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致使心率减慢、血压下降。（2）处理：1）吸氧、加速补液。2）麻黄素10mg静脉注射或20～30mg肌肉注射。3）内脏牵拉反应者给阿托品05～1mg静脉或肌肉注射，及应用其他镇静药等。2.呼吸抑制：（1）原因：麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹，超过颈4则引起膈肌麻痹，全脊麻醉时肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。（2）处理：鼻氧吸入，必要时面罩供氧，全脊麻应立即气管插管，人工呼吸，同时维持循环。3.恶心呕吐：（1）原因：低血压，内脏牵拉反射。（2）处理：给氧气、纠正低血压、内脏牵拉反应者给镇静剂及阿托品05～1mg静脉或肌肉注射并暂停牵拉。4.腰麻后头痛：手术后1～3日内发生，以前额、顶、枕部为甚，抬头、坐、直立位时加剧。（1）原因：脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅内压降低，脑组织下沉，脑膜及血管受到牵拉所致。（2）预防：用25～26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤，手术后去枕平卧6小时以上，手术前后纠正水电解质紊乱。（3）处理：继续平卧休息，相对超量补液，饮水，给镇静、镇痛药、静脉滴注维生素C，必要时硬膜外腔注射生理盐水20～30ml、中药或针灸治疗等。四、硬膜外腔阻滞麻醉【穿刺方法】直入法：于穿刺中点作局麻并探明方向，用9号针开皮，左手拇指固定皮肤，右手持硬膜外穿刺针（18G），经皮肤及皮下组织后改双手持针，缓慢前行，经棘上棘间韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水1ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失有“落空”感，或有明显“突破”感，注盐水无阻力，证明针尖已到达硬膜外腔。硬膜外穿刺中，应特别注意突破黄韧带的感觉。（2）侧入法：穿刺点离中线05cm，穿刺针倾斜15°，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。（3）硬膜外间隙的确定：1）穿刺突破黄韧带后阻力突然消失或“落空”感、“突破”感。2）负压现象（悬滴法或玻管法）。3）注液注气通畅。4）无脑脊液流出。5）置硬膜外管通畅。6）试验剂量有效等。（4）硬膜外腔置管：穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退针，硬膜外腔留置导管3～4cm，妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。导管插入困难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出重新穿刺，不能直接退导管，以免导管切断。【注药方法】先开放静脉，在血压、心电监测下给予试验剂量：1%～2%利多卡因4～5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，排除误入血管或蛛网膜下腔的可能，5～10分钟后测试平面，如出现明显的阶段性感觉减退或消失，证实导管位于硬膜外腔，根据试验量后出现平面、病人情况及手术需要给予追加剂量（每次注药前应回抽确认无血液或脑脊液），直至达到手术麻醉要求。给药时强调回抽确认和试验剂量。【剂量与浓度】1.利多卡因：常用浓度1%～2%，成人1次最大量400mg，起效为5～12分钟，维持45～90分钟。布比卡因：常用浓度05%～075%，4～10分钟起效。罗哌卡因：常用浓度05%～1%，总量150～200mg，起效需10～20分钟。4.局麻醉药加肾上腺素：浓度1/20万，即20ml药液加01%肾上腺素01ml。5.混合液常用配伍：1%利多卡因和0.15%丁卡因加1/20万的肾上腺素。6.高位硬膜：利多卡因浓度不超过1.5%。【并发症】1.全脊麻：麻醉药误入蛛网膜下腔，即刻发生呼吸抑制，血压骤降，往往发生呼吸心跳骤停。（1）预防：严格执行操作常规，注药前回抽无液体，试验量不超过4～5ml（一次脊麻最大量），穿刺前准备急救用具。（2）处理：立即面罩供氧，气管插管，人工呼吸，并维持循环，详见心肺复苏。2.局麻药误入血管：出现不同程度的局麻药毒性反应，应注意病人的主诉及注药后反应，预防及处理方法见局麻药毒性反应。3.低血压、呼吸抑制和恶心呕吐：同脊麻并发症。有条件时，年老、体弱或有脱水病人，注药前先行颈内静脉穿刺插管测定CVP，如CVP低于正常，应补充容量，然后注药，可预防或减少低血压的发生率。4.硬膜外腔血肿：穿刺损伤引起，临床表现为术后截瘫，预后决定于早期手术减压，穿刺或连硬外导管插入后出现全血，应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞。5.神经损伤：穿刺不当引起，病人当即诉放射性疼痛，术后有相应神经分布区域麻木或运动障碍，需经数周或数月方能恢复。以预防为主，一旦发生，需加强随访，应用营养神经药物，针灸和理疗等综合疗法。五、腰硬联合麻醉采用腰硬联合麻醉的目的是各取所长，既有腰麻起效快、阻滞效果好的优点，又可硬膜外置管实施长时间麻醉及术后镇痛。麻醉方法：先行硬膜外穿成功后，再用长的脊麻针（Sprotte24G×120mmorWhitacare25G），经硬膜外针内直接穿刺、蛛网膜下腔注药，退出脊麻针、置入硬膜外导管备用。成功的标志和用药与脊麻醉相同。六、全身麻醉（一）基础镇静与静脉强化麻醉【概念】基础麻醉是给予麻醉药使病人神志消失的方法，目的主要是消除病人的精神紧张，为实施其他麻醉创造条件。基础麻醉本身无镇痛功效，必须配合其他麻醉方法才能施行手术。常于小儿麻醉前采用。强化麻醉指非全身麻醉时给予镇静镇痛药使病人镇静或入睡的方法，目的是消除紧张和恐惧感、提高痛域、减轻或消除不良神经反射，提高麻醉舒适性。常用于成人非全麻中的辅助麻醉。【适应症】1.小儿各种部位麻醉及全身麻醉前的辅助麻醉。2.小儿实施各种诊断性检查：如CT检查及X线造影等。3.局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞等辅助用药。4.心脏电转复及内窥镜检查等。【常用药物与方法】目前用于基础麻醉、强化麻醉和静脉全身麻醉的药物已没有严格区分，只是应用的目的、剂量和途径不同。如氯胺酮既有强效的镇痛作用，又有较好的镇静催眠作用，可用于上述三种目的。1．氯胺酮：一般按4～6mg/kg体重肌肉注射作基础麻醉，注射后3～5分钟入睡，维持30分钟左右，这是目前临床上应用较多的方法。静脉注射氯胺酮1～2mg/kg体重，维持15分钟左右。小剂量静脉注射05～1mg/kg体重用于辅助麻醉。成人不宜单独使用氯胺酮辅助麻醉，应联合使用镇静药。（详见静脉全身麻醉）2.氟芬合剂：氟哌啶与芬太尼按50∶1混合配制，1U（4ml）内含氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg。常规用量：成人静脉注射1次2～4ml，儿童，年老体弱者减量。3.其他：咪唑达仑单独或与氯胺酮、芬太尼联合作用；丙泊酚单独或与芬太尼联合作用等。【不良反应】呼吸抑制：氯胺酮注射时可发生一过性呼吸抑制或呼吸暂停，与咪唑达仑或γ羟基丁酸联合应用时发生率增加，小儿发生率高。氟芬合剂和其他联合用药大剂量时也可发生呼吸抑制，一般发生率较低，程度轻。主要措施：吸氧，必要时辅助或控制呼吸。呕吐误吸：发生率较低，但定要严防误吸。【注意事项】1.术前常规禁食、禁饮6小时以上。2.术前30分钟肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。3.准备好急救用品：包括吸引器、氧气、面罩以及气管插管用具等。4.监测：密切观察呼吸、血压，心电图和脉搏血氧饱和度。5.颅内压增高、眼内压增高以及癫痫病人禁用氯胺酮。（二）静脉全身麻醉【概念】静脉全身麻醉：将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。根据用药种类不同，可分为单一药物麻醉，方法简易，但总用药量有限制；复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药（包括催眠药、镇痛药和肌松药），充分发挥每一种药物的优点，互补缺点，用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”，如同时辅助吸入麻醉药，称为“静吸复合全麻”；根据是否行气管内插管分为：气管内插管静脉全身麻醉（见相关章节）和非气管内插管静脉全身麻醉，后者则俗称为静脉全麻。【基本原则】1.严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。2.多种麻醉药复合使用时，药物之间有互相作用，应注意增加麻醉作用并减少副作用。3.合理选用药物镇痛、催眠药，使用肌松药时必须控制气道并控制通气。4.恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致积蓄中毒，控制麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。6.必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。7.麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。（三）氯胺酮麻醉氯胺酮镇静镇痛作用明显，无肌肉松弛作用，可产生循环兴奋，静脉或大剂量注射时可发生一过性呼吸抑制或暂停，气道分泌物增加。1.适应症：（1）短小手术、体表手术、某些造影，诊断性检查，心血管造影等。（2）某些小儿手术。（3）用于烧伤清创换药。（4）用作复合麻醉。（5）单独应用分离麻醉，亦可作为局麻或各种阻滞麻醉的辅助用药。（6）配用琥珀胆碱可行诱导插管，适用于休克或低血压病人。2.禁忌症：（1）严重高血压（160/100mmHg以上）或有脑血管意外病史者。（2）心功能不全及主动脉瘤。（3）颅内高压；对眼内压增高或内眼手术均不宜采用。（4）精神分裂症及癫痫病人。（5）甲状腺功能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者不宜使用。3.用法及麻醉特点：（1）用药标准：1）氯胺酮肌注：4～6mg/kg，1～5分钟起效，维持15～30分钟。2）氯胺酮静注：1～2mg/kg，15秒起效，维持5～15分钟，追加量为首次量1/2，可重复2～3次，总量最好不超过6mg/kg。3）维持麻醉：01%氯胺酮静滴，较长的手术宜复合用药，如安定、γ羟基丁酸钠等。（2）呼吸抑制：与注药速度和剂量相关，尤以复合用药时。使用时必须有人工呼吸、吸氧和吸引的准备。（3）氯胺酮作用特点：肌张力增加，下颌关节不松，咽喉反射存在，分泌物较多时可引起上呼吸道梗阻。（4）氯胺酮不抑制内脏牵拉反应。（5）少数失血过多的患者，使用氯胺酮后不但血压不升，反而可能使心收缩力降低，血压下降。（6）对术后谵妄的病人，可给安定、氟哌啶等镇静剂对症处理。（7）个别嗜酒患者耐量增加，用量过多可引起惊厥，可用毒扁豆碱类药逆转。（8）首次注药后，心血管反应较明显；多次静脉推注用药后可出现耐药性。4.注意事项：术前给予颠茄类药物与镇静剂。（四）γ羟基丁酸钠静脉麻醉γ羟基丁酸钠属催眠性麻醉药，无镇痛作用，起效慢（10～30分钟），作用时间较长（60～90分钟），麻醉后副交感亢进，可出现心动过缓，分泌物增多。1.适应症：（1）麻醉诱导和麻醉维持，对呼吸、循环、肝肾功能受损、全身情况差和心动过速者尤为可取。（2）辅助麻醉：作为辅助药，与氯胺酮或镇痛药复合用作小儿基础麻醉和复合麻醉。2.禁忌症：（1）严重高血压。（2）严重房室传导阻滞或左束支传导阻滞。（3）心动过缓。（4）癫痫和惊厥史。（5）低血钾者慎用。3.剂量和用法：（1）成人用量50～80mg/kg，小儿80～100mg/kg静注，每隔１～15小时可追加首次用量的1/3～1/2。（2）静注速度以01g/min为宜，注射速度过快或剂量过大，可出现心动过缓和椎体外系症状。（3）用药后下颌松弛，舌根后坠，可致上呼吸道梗阻，有时可发生呼吸抑制。呼吸变慢，潮气增大，心率变慢，应注意呼吸循环监测。4.注意事项：使用前用足量阿托品，可减少唾液分泌和减轻心动过缓等副作用。（五）依托咪酯静脉麻醉依托咪酯属强效催眠药，起效快，时效短，苏醒迅速、完全。1.适应症：（1）全麻诱导：对心血管影响很小，心肌耗氧减少，能保持冠状循环稳定，常用于心血管手术麻醉诱导，药效比硫喷妥钠约强12倍。（2）门诊小手术：如人工流产，扁桃体摘除，切开引流等。（3）特殊检查和治疗：如内窥镜；（4）全麻维持：静滴依托咪酯复合镇痛剂。2.用法与剂量：（1）单次静注0.1～0.4mg/kg（常用0.3mg/kg），速度30～60秒注完，维持8～13分钟，可重复用药2～3次，几乎无积累作用。（2）静脉滴注：用0.1%依托咪酯，起始速度100μg/min，减至10μg/min维持，酌情增减，常辅用芬太尼镇痛。3.并发症：（1）出现肌肉震颤，可用安定、氟哌啶、芬太尼或东莨菪碱预防。（2）不宜选用手背等小静脉注射，否则局部疼痛发生率较高。（3）剂量大时可发生呼吸抑制。（六）异丙酚静脉麻醉异丙酚是一种快速、短效、苏醒迅速、完全地新型静脉全麻药，镇静强镇痛差，常需复合镇痛药使用。1.适应症：（1）门诊小手术，人工流产等。（2）麻醉诱导和维持，麻醉作用与硫喷妥钠相似，效果略强。（3）椎管内麻醉辅助用药。（4）特殊检查和治疗。（5）ICU病人镇静。（6）哮喘病人麻醉。2.用法与剂量：（1）单次静注：15～25mg/kg缓慢静注（30～45秒），1分钟后眼睑反射消失，4～5分钟恢复，苏醒迅速、完全、无兴奋作用。（2）静脉维持：按50μg·kg-1·min-1速度静脉注射，酌情增减。3.注意事项：（1）对呼吸、循环有一定的抑制作用。（2）可出现过敏反应。（3）注射部位疼痛。（七）全凭静脉麻醉【概念】全凭静脉麻醉（TIVA），是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药（包括肌松药）实施麻醉的方法，亦称“平衡麻醉”。严格讲并不涉及吸入药物。此方法诱导迅速、麻醉过程平稳、无污染、苏醒也较快，对于某些特殊的手术（如肺泡蛋白沉积症的肺灌洗手术）及一些存在严重呼吸系统疾病的患者，则极大地体现了其固有的优势。靶控输注（TCI）是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持合理的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。【基本原则】1.严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。2.多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用互相减弱或抵消。3.应以满足镇痛、镇静和肌松为目的合理选配药物。4.恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致蓄积中毒。5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。掌握麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。6.常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。7.麻醉前常规使用抗胆碱类药物及镇静剂。【麻醉前处理】麻醉与其他全身麻醉相同，主要包括病人身体与心理的准备、麻醉前评估、麻醉方法的选择及相应设备的准备和检查，以及合理的麻醉前用药。【麻醉诱导】适合多数常规麻醉情况（包括吸入性全身麻醉），特别适合需要快速诱导的病人。可以利用单次静脉注射麻醉药物来实现，也可利用TCI技术来完成。1.常用静脉诱导药物：硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定、依托咪酯、氯胺酮。2.注意事项：麻醉药诱导用量必须个体化，药物用量根据病人具体情况调整。3.诱导联合用药：麻醉诱导的常用药物包括静脉麻醉药物（如异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪唑安定、氯胺酮等）、阿片类镇痛药（如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等）、联合诱导时，年老体弱、病情危重患者等应减少药物剂量，而年轻体壮者则应适当增加药物剂量。4.常见并发症：反流和呕吐、硫喷妥钠误注动脉、静脉外组织、心血管抑制、呼吸抑制、过敏反应等。【麻醉维持】1.麻醉深度的判断：机体对疼痛刺激的反应包括躯体反应、自主神经反应，同时还受很多因素的影响，应密切观察机体对手术刺激的反应及追加麻醉药后的反应，不断进行麻醉深度的评估。2.方法：应强调联合用药。完善的麻醉在确保病人生命体征稳定的前提下，至少应该做到意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射的抑制。用药配方因各单位习惯而异，但均应包括镇痛药、镇静药与肌松药，目前最常用异丙酚或咪唑安定与麻醉性镇痛药（芬太尼、雷米芬太尼）和肌松药（维库溴铵、罗库溴铵）等作适当的组合应用。维持镇静药与阿片类药合理的血药浓度，不仅有利于确保麻醉过程的平稳，还能使病人得到最快的恢复。【麻醉恢复】1.麻醉用药与苏醒的有关问题：静脉麻醉后，病人苏醒时间与中央室（血浆）麻醉药的浓度密切相关，对于单次注入的药物，其血药浓度的降低主要取决于药物的分布半衰期和清除半衰期。常用全麻药按等效剂量单次注入给药，恢复快慢的顺序为：异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪唑安定、氯胺酮。对于较长时间持续输注的麻醉药物，其血药浓度下降的快慢不仅取决于分布半衰期和清除半衰期，还与其周边室是否迟钝有关。良好的恢复除了迅速，还应没有副作用，并尚存足够的镇痛作用。异丙酚恢复期副作用最少。2.气管拔管：（1）拔管指征：应满足以下三个条件：循环平稳、自主呼吸良好、呼吸道防御反射恢复，能够排出分泌物。（2）中耳手术、腹部或腹股沟斜疝修补、眼球开放性手术、颅内出血手术、高血压及哮喘患者的手术可考虑在深麻醉下拔管。（八）静脉吸入复合全麻静脉吸入复合全麻是复合应用吸入性全身麻药、静脉全麻药、麻醉镇痛药或结合肌松药对病人同时或先后实施静脉全麻和吸入全麻技术的麻醉方法，简称静吸复合全麻。其利用药物各自优点取长补短，降低药物间的个体差异，减少各种麻醉药用量及不良反应，使麻醉易于调控和更加平稳。静吸复合全麻是平衡麻醉的典型代表，较单纯的静脉全麻或吸入全麻具有更多的优点，适应症相对扩大，如今已成为国内临床广泛采用的全麻方法。1.麻醉原则：（1）静吸复合麻醉系静脉药物和吸入药物合用，对每种药物的药效动力学和药代动力学必须有深刻地了解，才能灵活掌握，以避免不必要的药效相加或相减。（2）药物的选配应以能满足手术基本要求，即镇痛、睡眠遗忘和肌肉松弛为原则，并根据病人的病情和手术需要确定麻醉药的配伍方案和用量，尽可能以最小量的麻醉药达到完善的麻醉效果，并将各种麻醉药的毒副作用减少到最小。药物选配要合理，避免不必要的药物，更不能凭主观愿望任意加用。（3）静吸复合麻醉期间要保证呼吸道的通畅，除短小、不需肌松的手术外，均应在气管插管下施行。（4）严格监测术中麻醉深度，遵循药物的个体化原则，适当增加或减少不同麻醉药的用量，合理调节静脉麻醉药的输注速度和吸入麻醉药的吸入浓度。（5）肌松药可以提供满意的肌肉松弛，并减少麻醉用药量，但本身无麻醉作用，不能代替麻醉药。因此应用肌松药必须要维持一定的麻醉深度，以避免术中知晓和痛苦。2.麻醉实施：静吸复合全麻的方法多种多样，如静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持；或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；或者静吸复合诱导，静吸复合维持。在临床麻醉工作中最常用的是静脉麻醉诱导后采取吸入麻醉或静吸复合麻醉维持。（1）麻醉诱导：根据病人的实际情况来选择麻醉药物和给药方式，可以用单次静脉全麻药来实现，也可用TCI技术来完成，但常需辅以麻醉镇痛药和肌松药。小儿可用单纯吸入挥发性麻醉药（七氟醚）来完成麻醉诱导。整个诱导过程应力求平稳迅速，对循环功能影响小，并尽可能降低气管插管时的应激反应。（2）麻醉维持：麻醉诱导完成后，应安全、平稳地过渡到麻醉维持阶段。处理措施包括：静脉诱导时予以充足剂量的药物并包括适量镇痛药；插管后如果出现应激反应，要积极处理；增大新鲜气流量和挥发性麻醉药的吸入浓度；诱导时选择作用时间稍长的静脉全麻药或应用低血气分配系数的吸入药以利于快速建立有效的肺泡浓度。术中维持麻醉应以满足手术的基本要求，即以镇痛、睡眠、遗忘和肌肉松弛为原则，一般采用低流量吸入挥发性麻醉药（新鲜气流量<2L/min），并合用麻醉镇痛药、肌松药。（九）静脉麻醉适用于非俯卧位的短小手术、诊断性检查，不行气管插管。应常规给氧，监测生命体征。实施静脉麻醉期间，必备麻醉机、气管插管、吸引器等。常用方法：（1）氯胺酮静脉麻醉，2mg/kg静注，维持10～15分钟，可配制01%溶液静滴维持。以小剂量地西泮或咪达唑仑，可减少氯胺酮用量并防氯胺酮副作用；地西泮因半衰期很长，对6个月以下的婴儿列为禁忌。（2）丙泊酚静脉麻醉或以氯胺酮、静脉或持续泵入。（十）气管内插管全身麻醉常用药物：静脉麻醉药：硫喷妥钠3～5mg/kg；氯胺酮2mg/kg；依托咪酯0.3mg/kg；丙泊酚2mg/kg～2.5mg/kg；γ羧丁酸钠50～80mg/kg。2）吸入麻醉药：氧化亚氮（麻醉效能弱，通常与等量O2混合作为全麻辅助用药，气胸、肠梗阻、腹腔镜手术列为禁忌）；氨氟醚（MAC168%，有癫痫病史的小儿不宜使用）异氟烷（MAC115%，对呼吸道有刺激，不适于开放诱导，对循环抑制较轻，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性）七氟烷（MAC171%，对气道无刺激性，无异味，诱导和清醒快，适于小儿麻醉诱导和维持）。3）阿片类镇痛药物：芬太尼（3～5μg/kg）；瑞芬太尼（负荷量为0.5～2μg/kg静脉，术中可以0025～2mg·kg-1·min-1静脉输注）。4）肌肉松弛药：琥珀胆碱（1～2mg/kg，已不再用于麻醉维持）；维库溴铵（0.08mg/kg），阿曲库铵（003～006mg/kg），罗库溴胺（0.3～0.6mg/kg）。（2）诱导方法：可通过吸入、静脉、肌肉或直肠给药行麻醉诱导；可根据实际情况选用。（3）气管导管的选择：最适合的导管口径是以能通过声门下的最适合的导管为准，加压呼吸时导管周围有轻度漏气。除查表外，尚有以下公式粗略计算：1）导管规格（用于>2岁的小儿）。2）导管内径（ID）mm=4+年龄（岁）/4。3）导管外径（F）＝18＋年龄（岁）（4）小儿麻醉器械与装置：依小儿解剖生理特点，小儿麻醉需特殊器械，如大小不同的面罩，口咽通气道，呼吸回路及麻醉机等。用于辅助或控制呼吸的新生儿或婴幼儿麻醉机，实际上是成人环路式麻醉机，改装管径细小的小儿管道，小儿呼吸囊等替代成人型麻醉机上所用的配件，以减少气道阻力和死腔。近年来小儿应用循环紧闭法麻醉已逐渐得到推广。（5）蛛网膜下腔阻滞麻醉：适用于5岁以上小儿/下腹部及下肢手术，穿刺部位在腰3～4以下；用药剂量可根据体重、年龄或脊柱长度进行计算。布比卡因：浓度0.25%～0.5%，0.2mg/kg或0.8mg/岁或按脊柱长度（第7颈椎棘突至骶裂孔距离）0.12～0.15mg/cm，总量不大于7mg。丁卡因：0.2mg/kg或0.8mg/岁；或按脊柱长度0.15mg/cm。（6）硬膜外间隙阻滞麻醉：常用药物：0.8%～1.5%利多卡因，剂量8～10mg/kg；0.1%～0.2%丁卡因，剂量1.2～1.5mg/kg；0.25%～0.5%布比卡因，剂量1.5～2mg/kg，0.25%～0.75%罗哌卡因，剂量1.5～2.5mg/kg；3岁以内的婴幼儿可经骶管行硬膜外间隙阻滞，用药浓度同硬膜外阻滞，剂量以阻滞平面要求而不同。臂丛阻滞麻醉：随着神经刺激器的临床应用，应用有所增加。【麻醉期间监测和管理】1.围术期监测：（1）呼吸监测：1）呼吸运动的观察：呼吸频率、节律、幅度、呼吸方式、呼吸困难有无，如鼻翼煽动、三凹征等。2）呼吸音监听：胸前固定听诊器，以监听呼吸音变化。3）皮肤、黏膜颜色：如口唇、甲床，及手术视野出血颜色。4）SpO2：正常值96%～100%。5）PetCO2：正常值375mmHg左右。6）动脉血气：新生儿或小婴儿可取手指、耳垂或脚趾毛细血管，儿童取动脉血。（2）血流动力学监测：1）常规监测：心脏听诊、血压、心电图。2）特殊监测：CVP正常值3～10cmH2O，有创动脉血压监测。3）肌松监测：可预防肌松药残余作用导致的呼吸抑制，指导合理用药。（3）体温监测：小儿体表面积相对较大，对低温和高温耐受差，故小儿体温监测应为常规监测。麻醉中维持体温的方法很多，最重要的是室温。婴幼儿在26℃室温才能维持正常体温；恒温毯、加热输血，呼吸回路湿化器等均有助于减少热量散失。七、气管插管术【适应症】1.临床麻醉：（1）全麻下头颅、胸心及上腹部手术。（2）需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。（3）其他需用肌松药的全麻手术。（4）低温及控制性降压等可能出现血流动力学急剧变化的手术。（5）呼吸道难以保持通畅的病人（如颌、面、颈、五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖，湿肺病人等）。（6）饱胃等有误吸危险性的急诊病人。2.呼吸衰竭的治疗。3.心肺复苏时建立人工气道。【禁忌症】1.急救复苏时，无绝对禁忌证。2.择期手术时，合并呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿者禁忌气管插管。3.升主动脉瘤压迫气道，及严重出血倾向的病人为相对禁忌症，慎行气管内插管。4.其他：经鼻插管的禁忌证见后。【插管前准备和注意事项】1.插管前检查和评估：插管前必须系统检查口、鼻、咽及气管情况，同时结合以下指标对插管的难易程度进行评估，并决定插管的途径和方法。张口度与口齿情况：正常张口度可达3.5～5.6cm；小于3cm，提示插管可能遇到困难；小于1.5cm，提示无法施行直接喉镜暴露声门。上切牙前突、牙列不齐、颜面瘢痕挛缩及巨舌症均可妨碍窥喉。有活动义齿，在麻醉前应取下；松动的牙齿应小心保护，避免损伤脱落，误入食管气道。Mallampati舌咽结构分级：可反映舌的大小与口腔及咽部容积之比，插管困难预测率可达50%。Ⅰ类：软腭、咽腭弓、悬雍垂、扁桃体窝、咽后壁声门可完全显露；Ⅱ类：软腭、咽腭弓、悬雍垂仅能看到声门后联合；Ⅲ类：软腭、悬雍垂根部仅能看到会厌顶缘；Ⅳ类：软腭看不到喉头任何结构。●头颈活动度与寰枕关节伸展度：是反映颈部活动程度的指标。头颈活动度：正常头颈屈伸范围在90°～165°，头后伸不足80°即可出现插管困难。寰枕关节伸展度：病人取坐位，头取垂直正位并稍向前，张大口，保持上齿的咬合面与地面平行，然后让病人慢慢尽量仰头，此时寰枕关节的伸展达到最大程度，用量角器测量上齿咬合面与地平面之间的旋转角度，分为四级：Ⅰ级：旋转角在35°以上，提示寰枕关节伸展度正常。口、咽和喉三条轴线容易达到一条轴线，舌根不遮住咽部，喉镜上提舌根所需的用力也小，99%以上病人插管无困难；Ⅱ级：旋转角度减少1/3（呈20°～25°），插管困难者占5%。Ⅲ级：旋转角度减少2/3（呈10°～12°），插管困难者约20%以上。Ⅳ级：旋转角度仅在10°以内，插管困难的可能性为50%～95%。●颏甲间距与下颌骨水平支长度：是反映下颌间隙的指标。颏甲间距可预测插管的难易度，大于65cm者，插管一般无困难；6～65cm者，插管可能遇到困难；小于6cm者，插管困难的概率大增。测量下颌角至颏尖正中线的距离，长于9cm者插管多无困难；短于9cm者插管困难的发生率增高。2.插管用具的准备：麻醉机（呼吸机或简易呼吸装置）、吸引器及供氧装置。气管导管：应选择适当的导管，并准备大一号及小一号导管各一根。以下所推荐的公式与尺寸仅供参考。成人：导管内径（ID）的选择：经口插管时，男性7.5～8.5mm，女性7.0～8.0mm。经鼻插管时，内径分别减少1mm。气管狭窄者应参考X线片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。如气管内肿瘤引起的狭窄，插管前应先用纤支镜检查，判定部位和性质，以确定气管导管能否绕过腔内肿瘤。导管插入的长度：以导管的套囊近端正位于声门下1cm为宜，此距离通常为：至门齿（或牙槽嵴）计算起，女性为20～22cm；男性为22～24cm；如未经鼻腔插管，插管长度从鼻孔处计算起，则需分别较经口插管增加2～3cm。套囊充气：以封闭气道压20～30cmH2O为宜。喉镜：应选择性能良好、合适类型及大小的镜片。除常规镜片外，各医疗单位至少应准备一套特殊喉镜。直喉镜（Miller喉镜）：使用时要求头后仰体位，直接挑起会厌，刺激较大，操作稍难，但声门暴露充分。镜片分为0～3号，大多数成人用2～3号镜片。因Miller镜片头端较细小，便于在狭小的小儿口腔内操作，故小儿多选直镜片，其号码选择如下：新生儿与早产儿0号，6～8个月1日，2.5～5岁2号。5岁以上选弯镜片。弯喉镜（Macintosh喉镜）：使用时不必过分后仰头部，在“嗅物”头位下，间接挑起会厌完成声门暴露。镜片规格有1～4号，大多数成人选用3号镜片。特殊喉镜：Alberts喉镜的镜柄与镜片呈67°锐角，适用于颌胸粘连造成颈部强直过伸者。Polio喉镜的镜柄与镜片呈130°钝角连接，适用于颌胸粘连造成颈部强直过曲者。McCoy喉镜片尖端可根据需要而进一步上翘，抬起会厌，适用于插管困难的病人。其他：面罩、咽与鼻咽通气道、气管导管管芯、插管钳、牙垫、用于气管导管套囊充气的注射器、用于保持头位的枕头、听诊器等。3.适当的麻醉诱导药物和方法。同时应备有急救药物（如：慢性上呼吸道梗阻病人，在气管插管、呼吸功能改善后可能出现严重的低血压）。4.监测：有条件时应行连续监测血压、心电、呼吸、ETCO2、SPO2，必要时行有创血流动力学监测，插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。八、麻醉后明视经口气管内插管本法适用于择期全麻手术或除外适用于清醒经口明视插管的病人（后述）。操作者戴手套。病人仰卧位，体表高度平操作者剑突。手术台或操作桌处于锁定状态，操作者与病人头部无任何障碍物。病人头枕10cm厚小枕、使头抬高并伸展，呈“嗅物位”。如此，可使口、咽、喉轴成一直线，从而使从唇到会厌的路径几乎在一直线上。先用面罩吸入纯氧3～5分钟给氧去氮、增加机体氧储备的同时，给予全身麻醉药和肌松药，待肌松后插管。左手在接近喉镜柄和镜片结合处持喉镜，用右手拇指向足侧方向推病人下颌门牙，同时用食指向头侧方向推上颌门牙。或者将右手置于病人的枕后，使寰枕关节高度仰伸，然后用左手小指向足侧方向推压下颌，两种方法均可使门齿间距达到最大。喉镜从病人口角右侧置入，避开门齿，同时把舌推向左侧，不应把唇挤压在镜片与牙齿之间。镜片沿中线进入直到看见会厌，然后抬起舌和咽的软组织，以显露声门，在环状软骨和（或）甲状软骨外加压可有助于显露声门。使用喉镜时应上提，而不是杠杆样使用，以防损伤上切牙或牙龈。右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯），将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。导管插入气管后，安上牙垫，将喉镜取出，连接管麻醉机或呼吸机进行人工呼吸。检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否对称。同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。判断气管插管成功的方法：听诊可闻及双肺清晰、对称的呼吸音，是判断插管是否成功及导管位置的最基本、最简便的方法，应常规听取。其他方法有：插管时，助手压喉头有导管通过气管的感觉；呼气时可见导管壁呈“白雾”现象；手捏呼吸囊有特殊的弹性感；清醒插管时病人可有呛咳，病人有自主呼吸时可见呼吸囊随呼吸张缩；观察到与控制呼吸一致的胸廓起伏运动；监测pETCO2>15mmHg可确认导管在气管内；但这些均不能判断气管导管的位置。并发症：包括唇、舌、牙齿、咽或气管黏膜损伤，偶尔会发生环杓关节脱位或声带损伤。九、明视经鼻气管内插管1.适应症：口腔、颌面手术要求，及术后需长时间机械通气者等。张口无困难者可经全麻诱导下明视插管，也可清醒明视插管。2.禁忌症：颅底骨折（特别是筛骨骨折）、鼻骨骨折、慢性鼻出血、鼻息肉。凝血障碍疾病、预计全身应用抗凝疗法或溶栓疗法均是相对禁忌证。3.插管技术：鼻插管的病人应了解鼻腔通畅情况。用棉签蘸有4%利多卡因或麻黄素行鼻黏膜表面麻醉和血管收缩。导管前端外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽部，切忌将导管向头顶方向推进，否则会导致严重出血。鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离，当导管推进上述距离后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹住导管前端送入声门。十、盲探经鼻气管内插管适用于开口困难、无法置入喉镜的病人。基本方法与明视经鼻插管相同。较浅全麻下或采用清醒插管，必须保留自主呼吸。导管从鼻孔插入，经鼻后孔到达咽喉部；术者一边用左手调整头位，并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置；一边用右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听呼吸气流，当调整至气流最强时，缓缓推入声门；推进导管过程中如遇阻挡，同时呼吸音消失，提示导管前端已触及梨状窝，或误入食管，或经入舌根会厌间隙，此时应稍退导管并调整头位再试插。导管插入气管内即可见屏气或咳嗽，且导管内有气体呼出。十一、气管内导管拔管拔管指征：一般病人拔管应满足以下三个基本条件：意识恢复（呼唤有反应），能维持良好的自主呼吸（充分的肺通气量），呼吸道防御反射恢复，能够排除分泌物（口腔或气管内吸引时出现吞咽、咳嗽反射或不能耐受气管导管）。（1）抬头及握手是否有力是判断肌松药残留效果的最简便有效的指标。病人可抬头并维持5秒钟以上，临床上肺活量可达15～20ml/kg、吸气负压可达-25kPa以上。（2）肺通气指标：①最大吸气负压为-3kPa，且可维持10秒以上；②肺活量15ml/kg以上；③吸入氧气浓度（FIO2）低于0.4时，PaO2高于80mmHg。2.气管拔管方法：（1）充分吸净口腔及气管内分泌物（口腔与气管内吸引导管应分开使用）拔管前吸纯氧。（2）气管导管套囊放气，加压麻醉机呼吸囊以了解有无漏气，若套囊充气前有漏气而放气后无漏气，则说明可能有声门下水肿，应待水肿消退后拔管。（3）加压呼吸囊、使肺扩张的同时拔管，不可在气管内吸引的同时拔管。（4）在拔管时不可先取掉牙垫，以免病人咬住导管而造成窒息。（5）拔管后面罩吸氧，吸净口腔内残留分泌物。注意尽量避免不必要的咽喉刺激，以免诱发呕吐。（6）必要时行辅助呼吸。（7）拔管后常规听诊肺部，同时观察有无呼吸道梗阻、肺通气量是否充足、意识状态及血流动力学状态，至少观察10分钟无异常后方可转送至恢复室。3.注意事项：（1）以下病人必须待完全清醒后拔管：1）血流动力学不稳定或出血病人。2）气管及口腔、颌面手术病人。3）用面罩通气困难或气管插管困难病人。4）饱胃及可能有误吸危险性的病人。5）可能有声门水肿的病人（如长时间头低位手术或反复气管插管病人）。（2）“深麻醉”下拔管：与气管插管同样，拔管时也可引起严重的应激反应，气管内喷雾或静注利多卡因有一定的防治作用，也可适当应用降压药。呼吸道防御反射尚未完全恢复（“深麻醉”）时拔管适用于以下病人：①中耳手术、腹部或腹股沟斜疝修补术后、经尿道前列腺切除术后及眼球开放性手术等必须避免挣扎、咳呛时；②高血压及哮喘病人。拔管后面罩进行辅助呼吸，直到完全清醒。深麻醉下拔管的最大危险是呼吸道梗阻与窒息，其禁忌证见前述注意事项。（3）浅麻醉下拔管之危险。此时轻微刺激即有可能诱发喉痉挛。此期呼吸道防御反射尚未完全恢复，有误吸及呼吸道梗阻的危险。（4）苏醒期谵妄：临床上麻醉结束时出现谵妄并不少见，病人可出现挣扎、呕吐、喉痉挛、上呼吸道梗阻、高血压、心动过速。1）常见原因：切口疼痛、膀胱充盈、东莨菪碱的残余作用。缺氧与二氧化碳蓄积也可引起谵妄，临床上首先应排除之。2）若为手术创口疼所致者，可静注少量麻醉性镇痛药或采用其他镇痛措施。毒扁豆碱可拮抗阿托品、东莨菪碱及其他中枢性抗胆碱药所引起的中枢神经系统症状。但它对吸入麻醉药、麻醉性镇痛药、巴比妥类药物所引起的中枢神经系统抑制作用无特异性拮抗作用。十二、喉罩通气喉罩（LMA）是一种不侵入气管，介于气管内插管与面罩之间的通气装置。将喉罩插入咽喉部，罩面在喉周围形成密封圈，由通气导管开口连接麻醉机或呼吸机，可让病人自主呼吸，也可施行正压通气。喉罩可分为标准型、插管型、加强型、双管型等不同种类。插管型可经喉罩插入气管导管；加强型管道内壁附有螺旋形走向的金属丝，不易打折；双管型置入后与食道相连，可用吸痰管探查喉罩引流管与食管是否相通，让返流方便排出和放置引流管行胃管减压。1.喉罩应用的优点：（1）喉罩作为面罩的替代产品，与面罩相比，密闭性能好，麻醉气体泄漏较少，操作简单，经验不足的医师容易放置，有利于通气和提高血氧饱和度。（2）无需置入喉镜，对声门、气管不产生机械刺激，机体应激反应小，不易出现声带损伤，喉水肿，喉痉挛等并发症。（3）无需使用肌松剂，保留自主呼吸，避免了肌松药及其拮抗药的不良反应。（4）所需麻醉深度比气管插管浅，麻醉诱导和恢复期血流动力学稳定性提高，置管时眼内压升高程度下降，耐受喉罩比气管导管所需的麻醉药量减少。（5）病人可以维持自主呼吸，手控辅助呼吸或人工通气。（6）可经喉罩行气管插管。2.喉罩的适应症与禁忌症：（1）喉罩的适应证。1）无呕吐、反流危险的短小全麻手术。2）急救复苏时紧急气道救援。3）需要气道保护而又不能行气管内插管或插管困难的病人。4）特殊情况下使用，如不稳定颈椎、颈椎病，合并心血管系统疾病、眼科手术、短小腹腔镜手术等病人的全麻。5）可用作清醒或熟睡病人的支气管镜检，危重病人的MRI检查，CT检查和介入治疗的呼吸道管理。（2）喉罩的禁忌症：1）未进食，腹内压高，有呕吐反流倾向的高危病人。2）必须长时间保持正压通气的病人，严重肥胖、肺顺应性降低或通气压力持续大于20cmH2O的病人。3）咽喉部有炎症、口腔气道解剖异常、呼吸道有出血或呼吸道有潜在梗阻因素的病人。张口度小难以通过喉罩的病人。4）需特殊体位如俯卧位、侧卧位的病人慎用。3.喉罩置入与拔出技术：（1）置入前的麻醉：与气管插管前的麻醉方法相同。1）静脉诱导：抑制咽喉反射而不过度抑制呼吸循环。常用的有异丙酚或异丙酚复合咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮等。优点是能保持患者的呼吸或呼吸能很快恢复。2）静脉快速诱导：静脉麻醉药加小剂量短效肌松剂。优点是喉罩置入条件较好，避免了操作过程中的咳嗽、体动、喉痉挛。3）咽喉部表面麻醉加神经安定镇痛麻醉。（2）喉罩标准置入法：1）用注射器抽出套囊内气体，并在罩杯顶尖部涂上可溶于水的润滑剂。2）头轻度后仰，将病人的下颌向下向外推开，使其张口度达到最大后，右手持喉罩，罩口朝向下颌，用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入。3）持续沿头颅方向后压，把喉罩延伸至下咽腔直到感觉稍有阻力为止。4）在移开食指前，用另一手轻轻压住喉管，以防喉罩移位。5）喉罩套囊充气，固定位置，保持通气，用听诊器听诊双肺呼吸音。6）如发现胸廓不起伏、起伏欠佳，或听到漏气音时，应立即拔出喉罩，待充分供氧后重新置入。（3）如果需经喉罩插管：1）在气管导管上涂上润滑剂，将气管导管沿喉罩插入气管内。2）按气管导管上所示刻度插入，不要插入过深。3）气管导管套囊充气，同时抽出喉罩内的气体。插管完毕后可拔出或继续保留喉罩。（4）如果标准置入法失败，可采用一些变通方法：1）可将喉罩套囊内注入部分气体置入。2）前后反转置入法：置入方法与标准法相同，只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180°，再继续向下推置喉罩，直至不能再推为止。3）应用导芯使喉罩90°曲折，其形状与插管型喉罩相似，可提高置管成功率。4）借助纤维支气管镜、光棒等器械提高置入成功率。（5）喉罩拔除法：1）深麻醉状态下拔除法：气道松弛可致呼吸道梗阻，有反流时存在误吸的可能。2）完全清醒后拔除法：在清醒过程中，喉罩刺激可致屏气，喉痉挛，支气管痉挛，咬伤，牙关紧闭，咳嗽，分泌物过多等气道反应。4.使用喉罩的并发症及注意事项：（1）并发症：1）胃胀：喉罩与食管之间的隔离不够充分，导致麻醉气体进入胃内，特别是当病人正压通气或浅麻醉时病人吞咽气体入胃。2）误吸：喉罩下胃胀及应用肌松剂后食管上段括约肌松弛易致反流、误吸，存在任何误吸风险时应首选气管插管。饱胃或胃内容物残留较多的病人禁用喉罩。3）口腔分泌物增多：喉罩下吸痰困难。麻醉前应用抗胆碱药减少口腔、气道分泌物，少用呼吸道分泌物增加的麻醉药物。麻醉中维持适当的麻醉深度，尽量减少对口腔气道的刺激，拔喉罩前不必吸引分泌物，拔除喉罩时无需将套囊全部放气，套囊充气情况下拔除喉罩有利于带出声门上的分泌物。4）喉痉挛：浅麻醉时置入，吸痰或拔除喉罩，通气过程中托下颌等操作可诱发喉痉挛。5）喉罩的物理损害：口腔出血，咽痛，吞咽困难，声带麻痹等。喉罩置入创伤是咽痛的主要原因。喉罩与硬腭接触前，必须使喉罩完全展开，然后再逐步送入咽腔，当喉罩遇阻时，不可强插，应调节喉罩的位置，避免喉罩尖端打折损伤口腔与咽腔。选择合适的喉罩及适当的喉罩套囊充气压力可减轻或避免物理性损害。（2）注意事项：1）喉罩位置不当：在麻醉深度不满意、呼吸道反射活跃以及咽喉部解剖学改变的情况下，喉罩的远端部分不易正确插入下咽部，常见有会厌向后翻转，喉罩移位至喉内，喉罩插入深度不够或插入过深，喉罩扭转，折叠等。2）喉罩注气过多：注气过多会使喉罩变硬，密封效果减弱。另外可能增加咽喉部压力，使喉头声门狭窄，气道压增高。笑气麻醉时，N2O可弥散至喉罩套囊内，长时间使用中需定时放气减压。3）漏气：喉罩使用前，应常规检查罩周套囊是否漏气。喉罩型号不适当或置入位置不佳时，气道密闭性能较差产生漏气。正压通气时漏气，其漏气的程度与通气时间长短，病人体位，颈部紧张度，通气阻力，通气压力大小等因素有关。行IPPV通气时潮气量6～8ml/kg，呼吸频率12～14次/分，气道峰压<20cmH2O较为合适。当喉罩漏气不是因为位置不正确或麻醉不满意所致时，应拔除喉罩重插或换用较大型号的喉罩。使用中喉罩的位置会逐渐更为合适，充气后喉罩的轻微漏气可在最初的几分钟内自动消失。4）麻醉太浅：气道应激反应增加，呼吸道阻力增高。5）呼吸道梗阻：如果插入喉罩后发现其位置不当且有呼吸道部分或完全性梗阻，应当立即拔出，供氧后重新置入。6）喉罩固定：喉罩的位置确切后，加用牙垫将喉罩用胶带向下牢固定在病人的下颌上，而不能改变方向，以防喉罩位置的移动。喉罩通气过程中，不能做托下颌的操作，否则易导致喉痉挛或喉罩移位。7）麻醉期间，需经常检查呼吸通畅的程度和喉罩的位置正确与否，有条件应持续监测PetCO2。第十章口腔科一、牙拔除术一.适应症：龋病：严重广泛的龋坏，不能修复的牙。根尖周病：根尖周围病变采用根管治疗、根尖切除或牙再植等治疗方法不能保留的牙。牙周病：晚期牙周病、牙周骨组织已大部分破坏、极松动的牙。隐裂牙、牙根纵裂，创伤性磨牙根横折等无法保留的牙。牙外伤：牙根折断线与口腔相通者。牙髓内吸收过多，易发生病理性折断的牙。埋伏牙：引起邻近牙疼痛或压迫吸收的牙。阻生牙：常引起冠周炎者或易引起邻牙破坏及牙根吸收的牙。额外牙：致使邻牙迟萌，牙根吸收或错位萌出致牙列拥挤，影响美观的牙。融合牙及双生牙：乳牙融合或双生，影响恒牙正常萌出的牙。滞留乳牙：影响恒牙萌出的牙。错位牙：致使软组织创伤，不能用正畸治疗的牙骨折累及的牙：以颌骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，影响骨折正常愈合的牙。治疗需要：因正畸需要或肿瘤放疗前为预防并发症而需要拔出的牙。二.禁忌症：1.心脏病：近期有心梗病史，约六个月内。近期心绞痛频繁发作。心功能三－四级，或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状。心脏病合并高血压，血压≥180/110mmHg，应先控制后再拔牙。有Ⅲ0或Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞，阿斯综合症史者。2.高血压：①血压160/95mmHg为高血压。若血压高于180/100mmHg，则应先治疗再拔牙。②60岁以上舒张压持续超过100mmHg或50岁以下舒张压持续超过90mmHg，视为高血压。3.造血系统疾病：（1）贫血：血红蛋白＜8克，红细胞压积＜30%，禁忌拔牙。慢性贫血，血红蛋白在6克以下不可耐受手术。老年或动脉硬化者，血红蛋白则应该保持在10g/dl左右才能拔牙。①再生障碍性贫血若经治疗以缓解但血红蛋白＜8g/dl，则不能拔牙。②巨幼细胞性贫血③缺铁性贫血④溶血性贫血（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：中性粒细胞＜1×109/L，则禁忌拔牙。（3）白血病。（4）恶性淋巴瘤。（5）出血性疾病：①原发性血小板减少性紫癜1）急性型：多见于儿童。2）慢性型：80%为青年女性，血小板50×109/L。②血友病：若必须拔牙，则要求血浆因子Ⅷ浓度提至正常的30%.4.糖尿病：为代谢分泌病，有遗传倾向：拔牙时血糖以控制在8.88mmol/L(10mg/L）以下为宜。未控制而严重的糖尿病人，应暂缓拔牙。接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1—2h。糖尿病病人常抵抗力低下，易发生感染，故术后应注意预防感染。5.甲状腺功能亢进症：静息脉搏在100次/分以上，基础代谢率在+20%以上，不能拔牙。拔牙时麻药中勿加入肾上腺素。6.肾脏疾病：肌酐清除率＜50%，血肌酐＞133umol/L不能拔。7.肝炎：急性肝炎：暂缓拔牙。慢性肝功能明显损害者，若凝血酶原异常者应于手术前2～3天开始给予足量维生素K及C和保肝药物。肝硬化代偿期：可拔牙，但注意出血倾向。8.妊娠：妊娠期前三个月及妊娠期后三个月应禁忌，且麻药中不加肾上腺素。9.月经期：禁忌拔牙。10.急性炎症期：视具体情况而定。11.恶性肿瘤：术区放疗后3-5年内禁忌拔牙。12.长期抗凝药物治疗者。13.长期肾上腺皮质激素治疗者。14.神经精神疾患。三.牙拔除术中并发症：1.软组织损伤：牙龈撕裂，粘骨膜瓣的撕裂。2.骨组织损伤：牙体慢性炎症与骨粘连时易发生。3.口腔上颌窦瘘：多发生于上颌窦较大，牙根与窦壁间仅为一层薄骨板时。4.下颌骨骨折：极罕见。如阻生牙埋伏较深者，老年性骨质疏松症；骨髓炎、囊肿、肿瘤、甲旁亢等症在拔牙时易发生。颞下颌关节脱位：有习惯性颞下颌关节脱位的病员多发生。邻牙或对颌牙损伤：神经损伤.断根及牙移位：如牙冠破坏较大，死髓牙，根端弯曲肥大，根分叉过大，或安放牙钳不当，用力不当时可发生。术中出血：预防为主。术前应询问病史：1、有无出血病史，2、有无家人出血病史，3了解病员药物使用情况。拔牙术后并发症：拔牙后出血。拔牙术后感染。拔牙后疼痛。面颊部肿胀反应。张口受限。干槽症：多见于下后牙，占58%—92%。四.拔牙操作方法1.术前准备：病员术前思想准备：术前耐心解释，介绍病情及手术的必要性；术中的感觉及注意事项；术中可能发生的情况，术后注意事项。2.术前检查：（1）全身检查：对存在系统性疾患的病人在必要时进行。（2）局部检查：以明确拔哪个牙，为什么拔，现在是否拔牙时机，麻醉方法及药物的准确选用。3.调整手术体位：多采用半仰卧位。4.手术区消毒：（1）1/5000高锰酸钾含漱口腔。（2）麻醉区用1%碘伏消毒。5.器械准备：（1）包括拔牙钳、牙挺、牙龈分离器、刮匙。（2）去骨翻瓣则准备手术刀、骨膜分离器、骨凿、骨钳、骨锉、持针器、组织镊、组织剪、缝针、缝线。五.手术步骤：1.一般牙：消毒麻醉；分离牙龈；挺松牙；放置拔牙钳拔出病牙；检查清理拔牙创面，咬止血棉垫；拔牙后医嘱、用药。2.下颌第三磨牙阻生拔除术智齿阻生是阻生牙中最常见的，并引发各种症状，因此需要拔除。（一）分类按照下颌第三磨牙和第二磨牙长轴间角度关系，下颌第三磨牙阻生可分为垂直的，水平的，近中向的，远中向的，颊向的，舌向的以及倒置向的阻生。（二）操作步骤1.手术切口和剥离粘骨膜瓣手术中颊侧粘骨膜瓣的设计为：下颌第三磨牙远侧的切口应设在下颌升支前，外斜线的颊侧。切时自第三磨牙的远侧开始，向后做1—1.5cm切口，其颊侧的切口则向远侧切口的前端弯向颊侧，继而沿着下颌第三磨牙和第二磨牙的牙龈向前，直到第二磨牙的近中龈乳头处，在成钝角向前下，直到下颌第一磨牙的颊沟处。切时刀尖应抵着骨面，不可重复拉切。切口做成后，用骨膜分离器将骨膜瓣自骨面翻转。2.凿去骨组织凿去下颌第三磨牙颊侧或远中的骨组织。在凿骨过程中必须稳和准，要避免不起作用的重复敲击。骨凿的长轴要与骨面垂直，这样才能发挥最大作用。手术中凿除骨组织的范围，主要在下和第三磨牙颊侧牙颈部稍下方。如为完全骨性埋藏的阻生牙，则应包括所有牙冠周围的骨组织，使有利于劈开牙冠和挺取牙齿。3.劈开牙冠避开下颌第三磨牙阻生牙是为了进一步减少患牙的牙冠与第二磨牙及其周围所有的阻力，便于顺利挺进牙齿和减少术中创伤。劈冠多使用双刃凿，劈时将凿稳稳地放在牙冠颊侧发育沟处。牙凿的方向应与发育沟垂直。用骨锤对准凿柄敲击1-2下即可将冠劈开，或劈去阻力部分。4.挺取牙齿牙冠阻力被劈除后牙齿即能顺利挺出。水平阻生牙将其颈部凿段之后，应先挺出牙冠，然后挺取牙根。5.创口处理认真检查创口，以去除可能遗留在内的碎牙片，碎骨片，不良肉芽，牙石和充填体的碎屑等。如折裂的碎骨片仍与骨膜粘连，复位后则予以保留，已与骨膜分离的碎骨片应去除。6.缝合创口将粘骨膜瓣切口两侧对准后缝合1-2针即可。7.手术后治疗拔除下颌第三磨牙阻生牙一般比拔其他牙创伤大，所以术后可给予抗生素及少量激素治疗可预防感染及水肿。二、颞颌关节急性前脱位一.原因当大开口末，如打哈欠，唱歌，咬大块食物等时，翼外肌继续收缩把髁状突过度向前拉过关节结节；同时升颌肌群发生反射性挛缩，就使髁状突脱位于关节结节之前上方，而不能自行恢复原位。治疗颞下颌关节急性脱位后，应及时复位，否则在脱位周围逐渐有纤维组织增生后，则难以用一般方法复位。复位后应限制下颌运动。1.复位前，让病员做好思想准备。精神不宜紧张，放松肌肉。必要时可给镇静剂。请病员端坐在口腔手术椅上，下颌颌面位置应低于术者两臂下垂时肘关节水平。术者立于病员前方，二拇指缠以纱布伸入病员口内，放在下颌磨牙颌面上，并应尽可能向后；其余手指握住下颌体部前缘。复位时拇指压下颌骨向下，力量逐渐增大，其余手指将颏部缓慢上推，当髁状突移到关节结节水平以下时，再轻轻向后推动，此时髁状突即可滑入关节窝而得复位，有时在滑回关节窝时，能听到清脆的弹响声。当下颌复位时，由于咀嚼肌反射性收缩，使上下牙闭合甚紧，可能咬伤术者的拇指，故在即将复位闭颌时，术者拇指应迅速滑向颊侧口腔前庭，以免咬伤。当两侧同时复位有困难时，可先复位一侧，紧接着复位另一侧。2.颌间固定，限制下颌运动。三、洁治术一.龈上洁治术：（1）术者位置位于患者右前方或左后方；采用直视，口镜反射光线。患者口腔上颌颌面与地面呈45度，下颌颌面与地面平行。（2）改良握笔式握持器械，通常以无名指作为支点，支点应邻近洁治牙，支点要稳固，以免损伤软组织。（3）器械刃面与地面成80度左右；刃放石底；多用拉力少用推力；主为指，腕，前臂等联合用力。（4）全口洁治应分区设计进行。一般，可将全口牙齿分6个分区，即上2-3，下3-3，右上4-7，左下7-4，右下4-7.一般先下颌，后上颌；先镰刮，后锄刮；如松动牙，应用左手手指固定，协助洁治。（5）注意患者全身情况，应询问有无出血性疾病及病史或肝肾病，传染病病史，如有全身疾病（有肝，肾病，血液病）或身体抵抗力差，女病人月经，妊娠等情况，应缓洁或不洁。二．下刮治术：（1）器械操作：使用gracey匙刮伸入牙周袋袋底，旋转刃部，抵住根面，清除龈下牙石。（2）化学处理：采用50％枸橼酸溶液小棉球，反复涂擦牙根面3分钟后，再用生理盐水冲洗干净。枸橼酸可降解根面内毒素，使根面牙体硬组织脱钙，产生纤维性附着，并可诱导新牙骨质和新骨形成。（3）生物预备：经枸橼酸处理根面后，继用纤维结合蛋白处理牙根面，可提高根面的附着指数和定向生长指数。四、刷牙方法：1）短横颤动刷牙法即Bass刷牙法，此法能有效地去除颈部及龈沟内菌斑和按摩牙龈，还不会造成楔状缺损和牙龈萎缩，其操作方法：刷洗唇颊舌面时，刷毛尖指向根方，与牙面呈45°角，一部分压在牙面上，一部分压在牙龈上，作短距离（2—3mm）水平颤动，使刷毛进入龈沟和牙间隙内，然后转动牙刷由45°-90°，顺牙间隙刷向切缘或颌面。2）旋转刷牙法为刷洗颊舌面，刷毛与牙齿长轴平行压在牙龈上，使刷毛尖指向根方，然后向冠方旋转，各部位重复刷洗8—10次，对正常牙列清洁效果较好，对牙龈有良好的按摩作用，容易掌握，但难以清洁龈沟。对于颌面刷洗，刷毛垂直于颌面，先采用同心圆旋转，在逐渐由后向前移动。此法为连续动作，易掌握，费时少，能有效清除颌面污物，菌斑。3）竖刷法牙刷横放或竖放（前牙舌面），刷毛垂直于牙长轴，顺牙间隙从根方向冠方拉动牙刷，能刷颊舌面，并剔除牙间隙内污物。刷牙时，几种方法并用，效果更好。一定要避免长距离拉锯式横刷法。要做到早晚刷牙，饭后漱口。每次刷牙的时间不得少于3min，要刷洗的各个面，特别注意邻面，最后一个磨牙的远中面，颊面的刷洗。刷牙后彻底清洗牙齿，甩干刷毛上水分，刷毛朝上，置于通风处，刷毛弯曲，脱毛时及时更换牙刷。五、窝洞预备窝洞预备，也称为洞形制备或备洞。窝洞是龋洞经手术制备后形成的一定形状，它是除去所有龋坏组织，按一定外形要求制备的洞。窝洞的名称和分类窝洞的名称以所在的牙面命名，如颌面的窝洞称颌面洞，颊面的窝洞称颊面洞。临床上为了记录方便，各牙面用英文字母表示。窝洞的分类主要介绍G.V,Black分类，它是以治疗方法为基础，包括了牙齿解剖部位特点的一种分类方法。I类洞任何牙齿的窝沟点隙龋损所制备的洞形。Ⅱ类洞双尖牙和磨牙的邻面龋所制备的洞形。III类洞切牙和尖牙的邻面龋未损及切角时所制备的洞形。Ⅳ类洞前牙邻面龋已损伤切角时所制备的洞形。V类洞所有牙齿颊舌面龈1/3龋损所制备的洞形。另外临床上还采用一种简单实用的分类法，将窝洞分为单面洞和复面洞。单面洞是仅限于一个牙面的窝洞。复面洞是包括2个及2个以上牙面的窝洞称。一.I类洞的制备及充填I类洞为磨牙，前磨牙点隙裂沟和上颌前牙舌面点隙龋所制备的洞形。操作步骤：1.温热盐水冲洗窝洞内食物残渣，棉球拭干后检查龋损的深度和范围，观察患牙的牙面解剖外形特点。2.根据龋损的位置，范围和预防性扩展，决定洞的外形（外形为备洞后形成的洞面角形状）。前磨牙的颌面洞，外形略呈哑铃状，充分保存颊舌两牙尖，避让近中，远中边缘嵴。下颌前磨牙的颌面洞未损及横嵴，可在各自的颌面凹内制成圆洞形。磨牙单面洞外形，以其解剖形状而异。下颌第一磨牙洞略成近中远中向的长圆形，并有向颊沟和舌沟扩展的突出区。下颌第二磨牙呈十字形。上颌磨牙龋损为损及斜嵴时，可分别制洞，如两洞距离很近，可连成一体。磨牙颊面或舌面的单面洞，可制成长圆形。磨牙双面洞，颌面部分制备类似以上单面洞，颊舌面部分应沿窝沟制成长条形，外形呈龈方略大于颌方的狭长梯形。髓壁和轴壁形成阶梯，轴髓线脚应圆钝。3.选择大小适宜的裂钻或圆钻按龋损范围除尽无基釉。钻针与牙面垂直，钻入牙面的深度不超过2.5mm。保持钻针在龋洞内深度，向侧方加压，采用间断方式磨出无基釉。必要时应向较深的点隙裂沟处做预防性扩展，扩展后的洞形应成为避让牙尖的圆环曲线。4.去除无基釉和扩展洞形的同时形成洞壁。洞壁与髓壁（洞底）垂直或微向颌面聚合。但颌面龋损较大，接近近远中面时，近远中洞壁应向颌外方向外倾斜，防止造成无基釉。5.龋损不深时，进行修整达到底平壁直，在牙尖下用倒锥钻作倒凹。6.龋损较深时，用挖器或圆钻层层除去洞底的龋坏，可不必要求底平，视情况作单层垫底或双层垫底，将洞底垫平。7.隔湿，干燥。8.垫底（1）单层垫底中等深的洞时用磷酸锌粘固粉垫底，深层时可用聚羧酸锌粘固粉垫底。方法：取调和好的磷酸锌粘固粉于洞底或洞壁，用于干净干燥的磷酸锌粘固粉压器轻轻推动粘固粉于洞底，轻压粘固粉使其与洞底密切接触，同时形成平行于牙面的髓壁，洞壁及洞缘切勿沾有粘固粉，垫底后形成的洞深应有2—2.5mm。（2）双层垫底用于深洞。先用氧化锌丁香油粘固粉，然后用磷酸锌粘固粉垫底，先取调制好的zoe于窝洞内，用粘固粉压器或湿润的丁香油小棉球，轻轻推压粘固粉，使之与洞底密切贴合，因强度较低，厚度为0.5—1mm。待zoe硬固后，再用zop垫底，方法同上。必要时在牙尖下制作倒凹。9.银汞合金充填将调拌好的银汞合金用细棉球包裹，挤出多余的汞，并用手揉搓至有捻发音。用银汞输送器先输入少量银汞合金于洞内，选用大小适宜的银汞充填器，将银汞合金推向点线脚及倒凹处，使其紧密贴合，去除表面多余的汞，然后再输入银汞合金，压紧，反复多次，直到充填物高于颌面。10.银汞合金刻形充填后3—5min即可成形。选用锐利的银汞雕刻器，根据患者备洞前的外形雕刻。应注意牙尖的凸度，斜面和沟裂的位置。刻形器械的刀口与洞缘平行，由牙面滑向充填体，器械刀口的尖端恰位于裂沟部位，顺沟裂方向用力均匀进行雕刻，这样操作可以除去过多的银汞合金，形成牙的外形而不影响充填体的边缘。刻形时应注意勿形成深沟裂。让患者作正中咬合及非正中咬合运动，检查充填体有无发亮点或询问患者有无咬合不适感，如有亮点即为充填高点，应进行修整。嘱患者24h内不用该牙咀嚼，术后24h进行打磨，用磨光钻置于电机上把充填体打磨光亮。二．Ⅱ类洞的制备及充填Ⅱ类洞为磨牙和前磨牙邻面龋的洞形。后牙邻面龋常常破坏牙齿的边缘嵴，或虽未破坏但龋损造成边缘嵴的釉质悬空，一般应做成复面洞。但亦有例外仅于邻面作一简单洞形，如邻面龋相邻牙缺失者，器械能进入龋洞而视野又清楚者。邻颌洞的制备一般先由邻面部分开始，因为颌面洞的大小形状要由邻面龋损大小形状来决定。操作步骤：1.邻面部分预备（1）选用小号裂钻从颌面边缘嵴向邻面钻入，当钻针钻入龋洞时有落空感，用圆钻或挖器去除腐质，仔细检查洞底，若未穿髓，仔细修正颊舌壁和龈壁，操作时勿损伤邻牙。（2）修整邻面部分达到以下要求颊舌壁扩大范围根据触点大小而定，超过触点（扩展至自洁区）。颊舌壁微向颌方聚合，形成龈方略大于颌方的体形。如颊舌向缺损较大，不能向颌方聚合，可增加固位形，如在颊轴和舌轴线处作邻轴沟。颊舌壁应顺柚柱方向，故颊舌壁稍向外敞开，颊舌壁洞面角近垂直。龈壁与轴壁垂直，龈壁平，至釉质处与釉柱方形平行，略倾斜向根方，龈壁宽度不超过0.5mm，使外形线居于龈沟内；牙龈退缩的患者，龈壁可置于龈缘颌侧和接触点根侧的可洁区。轴壁与牙长轴平行，轴壁与髓壁呈直角，但轴髓线脚应圆钝。2.颌面部分制备（1）用倒锥钻或