计划生育手术弥散性血管内凝血操作规程

计划生育手术弥散性血管内凝血操作规程弥散性血管内凝血（DIC）是由多种原因引起的临床表现。以栓塞、出血、溶血、组织坏死、器官功能衰竭为特点的综合征，亦称血管内凝血－纤维蛋白溶解综合征，是节育手术的严重并发症之一。【病因】1.感染各种引产过程中所造成的严重感染，是引起DIC的主要原因。由于细菌内毒素的作用，使血小板凝集，血管内皮细胞损伤，释放出血小板第Ⅲ因子及组织凝血质，促使血管内凝血。2.羊水栓塞详见本章羊水栓塞。3.胎盘早剥羊膜腔穿刺术、水囊引产插入水囊等过程中，可引起部分胎盘早期剥离。剥离处的胎盘绒毛和蜕膜组织可释放大量组织凝血活酶，进入母体血液循环，激活凝血系统而发生DIC。4.死胎在引产过程中，胎儿死亡后较长时间仍未流产，死胎的浸泡产物及退化、变形和坏死的胎盘及蜕膜组织，均有促凝作用。5.致敏反应如天花粉注射后个别人发生抗原抗体反应，形成的抗原抗体复合物可使血小板破裂及毛细血管内皮细胞损伤，激活凝血过程，可导致DIC。6.妊娠24周后引产，如同时伴有严重的妊娠高血压疾病，血液呈“高凝状态”，亦易诱发DIC。【分型与分期】1.分型根据DIC的早晚、急缓可分为三型：（1）急性型：发病急，常在数小时至3天内发生，其主要特征是出血，可于数分钟或数小时内死亡。多见于羊水栓塞、胎盘早期剥离、严重感染及引产时并发休克等。（2）亚急性型：多在数天至数周内发生，其特征是栓塞症状明显。可见于死胎或过期流产等。（3）慢性型：数周后缓慢发生，病程长，出血倾向不严重，但高凝状态较明显。可见于妊娠高血压综合征，但此类型临床上较少见。2.分期根据血液凝固的增高或减低及其纤溶发生的情况分为四期：（1）高凝血期：此期特点是静脉抽血时，血液凝固性增高，测凝血时间、白陶土部分凝血活酶时间、复钙时间均缩短。此期在急性型DIC者持续短暂，常不易被发现；慢性型DIC者较为明显。（2）消耗性低凝血期：此期由于微循环内形成弥散性血管内凝血消耗了大量凝血因子和血小板，因而出现凝血功能障碍。此期特点是出现典型的DIC表现。检测出血、凝血时间均延长，血小板减少，凝血酶时间延长，纤维蛋白原减少，3P试验阴性或阳性。（3）继发性纤溶亢进期：此期在低凝血期之后，由于血管内凝血，血纤溶系统被激活，造成继发性纤维蛋白溶解。此期特点是严重出血，凝血块不良且易被溶解。除了低凝血期的凝血象改变外，凝血酶凝结时间明显延长，3P试验阳性或阴性，D－二聚体阳性或显著升高，纤维蛋白降解产物升高。【诊断要点】1.出血广泛而严重的出血是DIC的主要征象之一，常表现在皮肤和黏膜、创面的出血和渗出。流产后阴道大量流血，血液不凝；皮肤出现片状瘀斑；黏膜出血表现者路血、呕血、便血、血尿等。2.休克因全身微循环发生栓塞，回心血量不足，排出量降低，引起低血压、休克。并由于持续出血更加重休克。3.栓塞可以出现各重要器官栓塞征象：(1）肺栓塞：表现呼吸困难。(2）肾栓塞：表现少尿，严重者无尿和肾功能障碍。（3）胃肠道栓塞：表现腹痛、胃肠道出血。（4）皮肤栓塞：表现皮下出血、瘀斑，严重者可发生干性坏死。（5）脑栓塞：表现意识障碍、抽搐、昏迷等，严重时可出现脑水肿、脑疝征象。（6）肝栓塞：表现肝大、黄疸和肝功障碍等。4.溶血因微循环血栓形成后，红细胞破坏，出现溶血、贫血和血红蛋白尿。以上为DIC的四大征象。5.辅助检查诊断DIC的实验室检查方法多种多样，但主要是反映血管内凝血与继发性纤溶增强两个方面。常用的辅助诊断方法有以下几项：（1）血小板：动态观察，血小板100×109/L以下。（2）凝血时间：延长（试管法）。（3）凝血酶原时间（PT)：延长，超过正常对照3秒（正常值为12～14秒），或活化部分凝血活酶时间（APTT）：延长10秒以上。（4）纤维蛋白原定量：低于正常值，一般低于1.5g/L，或呈进行性下降。（5）凝血酶时间（TT）：延长，超过正常对照3秒钟（正常范围16～18秒）。（6）血浆鱼精蛋白副凝试验：（3P试验）阳性。(7)Fi试验（免疫测定）：因血清中纤维蛋白裂解产物（FDP）增多，Fi试验结果1:16倍或1:16倍以上。（8）血清中FDP定量：超过20mg/L。（9）血片中破碎红细胞：超过2%。(10)D－二聚体水平：升高或阳性。出现临床四大征象中两项以上，实验室指标有三项以上异常，即可确诊DIC。【预防】1.严格掌握中期妊娠引产的适应证，不管选择哪一种引产方法，都必须遵守无菌操作，防止感染。在引产过程中，对其有感染可疑者应早期应用抗生素。2.羊膜腔穿刺一次手术中不宜超过2次，穿刺针不宜过粗，以防止羊水栓塞和胎盘早期剥离。操作困难时应借助超声波监导。3.对已发生感染，胎盘早剥、前置胎盘、胎儿死亡时间较长等异常情况，应积极正确地处理，不可拖延，并且尽快结束流产。4.引产前，应常规检查血象，必要时检查血小板、出血时间、凝血时间等，发现异常者首先应查明原因，积极纠正后再考虑引产。【处理】治疗原则一是去因；二是积极抗休克；三是按顺序（抗凝、抗溶、促凝）正确使用特效药物；四是保持重要器官的全身性支持、对症等综合疗法。1.去除病因消除诱因，防止促凝物质进入母体血液循环，是预防和治疗DIC的重要环节。例如应用抗生素控制感染，对胎儿死亡、胎盘早剥等应尽快结束流产，清除宫腔内容物等。结束流产的方法应根据情况而定，有条件在阴道处理时，可采取钳夹、破膜后肢体牵引术等。否则，应采取剖宫取胎术，必要时可进行子宫切除术。2.抗休克详见休克章节。3.治疗DIC特殊药物的应用（1）抗凝药物——肝素疗法：肝素为一种特殊的抗凝剂，它对凝血过程各个环节均有抑制作用，适用于DIC的高凝血期治疗。肝素主要包括普通肝素和低分子量肝素。常用方法：1）普通肝素：①静脉滴注：一般12500U/d左右，用量不超过5000U/6h，静脉滴注。但滴注前应先静脉注射5000U作为初始剂量。②静脉注射：每次给药5000~10000U，每隔4～6小时；或按体重给药100U/(kg·4h)，用氯化钠注射剂稀释。③深部皮下注射：首次给药5000~10000U，以后每8～12小时注射。每天总量约12500~40000U。2）低分子量肝素：与肝素相比较少引起血小板减少，出血并发症较少，半衰期较长，生物利用度较高。①静脉滴注：50~100U/(kg·4h)，持续给药，若4～8小时后病情无改善则停用或谨慎继续应用。②静脉注射：用量同静脉滴注，或首次用5000~10000U（以氯化钠注射剂50～100ml稀释），以后按体重100U/(kg·4h)，或根据凝血试验监测结果确定剂量。③深部皮下注射：首次给药5000~10000U，以后每8～12小时根据凝血试验监测结果调整剂量。以上给药方法，可酌情选用一种。在应用肝素过程中，如发现凝血时间明显延长（超过30分钟），并出血征象加重，说明肝素过量，可立即缓慢静注鱼精蛋白50mg，以对抗肝素作用。停用肝素的指征：①临床出血与休克状态好转，血压回升；②消耗性凝血停止，血小板等凝血因子回升。（2）抗血小板凝聚药物：1）中分子或低分子右旋糖酐：每天500～1000ml，或中分子与低分子各500ml。2）双嘧达莫：每天剂量100～600mg，分次加入右旋糖酐中静滴为好。3）阿司匹林：每次0.25～0.5g，每天2次，口服。（3）抗纤溶药物：1)6－氨基己酸4～6g，加入10%葡萄糖液内静点。2）抗血纤溶芳酸（对羟基苄胺）0.1～0.2g加入10%葡萄糖液100～200ml内静点。3）氨甲环酸（氨甲环酸）0.25～0.5g，加入静脉滴注内，每天可用1.0g。以上三种选用1~2种即可。（4）其他止血药物：维生素K；及中药止血粉、云南白药等均可酌用。（5）纤维蛋白溶解药：一般不用，但脏器栓塞较重或持久性难治性休克时，可酌情应用，以促使栓子中纤维蛋白溶解。链激酶用法：首次量50万U。溶于10%葡萄糖溶液或生理盐水100ml，静脉滴注，30分钟内滴完。其后再将50万U溶于右旋糖酐250～500ml中，静脉滴注。为防止过敏反应可静点加入地塞米松5～10mg，用药前亦可肌注异丙嗪25～50mg。如应用链激酶后，栓塞征象逐渐好转，可酌情停药。如用量较多，用药后导致出血加重，可静点抗纤溶药物（6－氨基己酸等），以对抗链激酶的纤溶作用。亦可酌用蝮蛇抗栓酶。4.输血及血浆制品根据患者的出血、贫血状态，可酌情输送新鲜血液，冷冻血浆及纤维蛋白原等。输入新鲜全血是抢救DIC常用的有效方法之一，尤其是DIC后期溶亢阶段，输新鲜血是补充血细胞及凝血物质的重要措施。除输血外亦可输入纤维蛋白原1～2g或2～4g