拒绝转院知情同意书

拒绝转院知情同意书患者基本信息*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁*住院号/门诊号：_______________科室：_______________床号：_____*主要诊断：_______________________________________________________关于转院的建议本人/家属（以下统称“本人”）因上述疾病于_____年_____月_____日入住贵院（或门诊就诊）。经本院/本科室医师团队评估，认为患者目前病情为：________________________________________________________________________________________________________________________（简述病情，如：病情复杂、严重，或现有医疗条件/技术力量有限，难以进一步提供更高级别或更具针对性的诊断和治疗措施等）。基于上述情况，本院/本科室医师团队建议患者转往________________________________________（建议转往的医院名称或级别，如：上级医院、专科医院等）接受进一步诊治，以获得更优的医疗资源和治疗方案，争取更佳预后。医师已就转院的必要性、预期益处、转院过程中可能存在的风险以及不转院可能面临的风险向本人进行了详细的告知和解释。本人/家属的决定在充分听取并理解医师关于转院建议及相关风险的解释后，经过本人及家属（如适用）的慎重考虑，现作出如下决定：□本人/家属自愿拒绝转院。我们理解并接受，目前的医疗决策是基于我们对自身/患者病情及贵院现有医疗条件的认知。风险告知与理解本人已清楚知晓，拒绝转院所面临的潜在风险和不良后果，包括但不限于：1.病情可能持续加重或恶化，现有治疗手段效果不佳或有限，无法有效控制病情进展。2.可能延误诊断或错失最佳治疗时机，导致治疗难度增加、治疗周期延长、治疗效果不理想。3.可能无法获得更先进或更适宜的检查、诊断技术及治疗方法，从而影响疾病的最终转归。4.在某些情况下，拒绝转院可能导致严重并发症的发生，甚至危及生命安全。5.其他因病情复杂性或现有医疗条件限制可能出现的无法预料或难以避免的风险及不良后果。医师已就上述风险向本人进行了充分的告知和说明，本人对医师的解释表示理解，并清楚了解拒绝转院所可能带来的一切潜在风险和不良后果。自愿性确认本人确认，上述拒绝转院的决定是在本人神志清醒、能够完全理解相关医疗信息的情况下自主作出的，不存在任何受胁迫、欺骗或误导的情形。此决定系本人真实意愿的表达。其他说明（如适用）________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________本人/家属承诺，对于因拒绝转院而导致的任何不良后果，将由本人/家属自行承担责任，不因此追究医院及相关医务人员的责任（在其已履行合理告知义务和勤勉尽责的诊疗义务前提下）。签署部分患者签名：_______________________与患者关系（如为家属签名）：_______________________联系电话：_______________________日期：_____年_____月_____日_____时_____分医师签名：_______________________日期：_____年_____月_____日_____时_____分医院（科室）见证：（可由科主任或医务部门人员签名）签名：_______________________日期：_____年_____月_____日_____时_____分---使用说明：1.本知情同意书一式两份（或根据医院规定份数），一份由患者/家属保存，一份归入病历。2.请务必在完全理解文书内容并与家属充分商议后签署。如有任何疑问，请及时向医师咨询。