湖南妇女儿童医院依法执业自查管理制度

湖南妇女儿童医院依法执业自查管理制度第一章总则第一条目的与依据为规范湖南妇女儿童医院（以下简称“医院”）执业行为，保障医疗服务质量与安全，维护患者及医务人员合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《母婴保健法》及其实施办法等相关法律法规，结合本院实际，制定本制度。第二条定义本制度所称依法执业自查，是指医院依照国家有关医疗卫生法律法规、规章、标准和规范，对自身执业活动进行的定期或不定期检查与评估，旨在及时发现并纠正存在的问题，确保医院及医务人员在合法合规的框架内提供医疗服务。第三条适用范围本制度适用于医院各科室、部门以及全体医务人员的执业活动。第四条基本原则依法执业自查工作遵循以下原则：（一）坚持依法依规，严格按照国家法律法规及行业规范开展自查；（二）坚持全面覆盖，确保自查范围涵盖医院所有执业环节和部门；（三）坚持突出重点，针对高风险领域、关键环节和薄弱点加强检查；（四）坚持问题导向，注重发现问题、分析原因、落实整改、持续改进；（五）坚持责任到人，明确各层级、各岗位在自查工作中的职责。第二章组织领导与职责分工第五条组织领导医院成立依法执业自查工作领导小组，由院长担任组长，分管医疗、护理、院感、质控等工作的副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、院感科、质控科、药剂科、设备科、信息科、人事科、财务科、宣传科等相关职能科室负责人。领导小组下设办公室于医务科，负责依法执业自查工作的日常组织、协调、指导、监督及信息汇总上报。第六条职责分工（一）领导小组职责：1.审定医院依法执业自查管理制度及年度自查计划；2.组织、协调、监督全院依法执业自查工作的开展；3.听取自查工作汇报，研究解决自查中发现的重大问题；4.对自查结果运用及整改落实情况进行督导。（二）医务科（自查办）职责：1.具体组织实施医院依法执业自查工作，制定年度及专项自查方案；2.组织对医务人员执业资质、诊疗行为规范、医疗技术临床应用、医疗文书书写、医患沟通等方面的自查；3.负责自查资料的收集、整理、分析、总结及上报；4.督促、跟踪各科室及相关部门对自查发现问题的整改落实；5.组织开展依法执业相关法律法规的培训与宣传。（三）各相关职能科室职责：1.护理部：负责护理人员执业资质、护理行为规范、护理质量与安全等方面的自查。2.院感科：负责医院感染管理、消毒灭菌、手卫生、医疗废物处置等方面的自查。3.质控科：负责医疗质量控制指标、核心制度落实等方面的自查与评价。4.药剂科：负责药品采购、储存、调剂、临床合理用药、特殊药品管理等方面的自查。5.设备科：负责医疗器械、设备的准入、维护、使用安全等方面的自查。6.信息科：负责医疗信息系统安全、患者隐私保护、数据管理等方面的自查。7.人事科：负责医务人员聘用、资质审核、执业注册、继续教育等方面的自查。8.财务科：负责医疗服务价格、收费行为、票据管理等方面的自查。9.宣传科：负责医院广告宣传、信息发布等方面的合法性自查。10.其他科室：根据各自职责范围，开展相应的依法执业自查工作。（四）临床、医技科室职责：1.科室主任/护士长为本科室依法执业自查第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行本制度；2.定期对本科室医务人员执业资质、诊疗护理规范执行情况、医疗安全、科室管理等进行自查；3.及时发现并整改本科室存在的依法执业问题，做好自查记录；4.配合医院自查工作，提供相关资料，落实整改要求。第三章自查内容与频次第七条自查内容依法执业自查内容应至少包括以下方面，并结合医院实际及上级要求动态调整：（一）医疗机构资质管理：《医疗机构执业许可证》的校验、变更、悬挂，诊疗科目登记与实际开展情况等。（二）医务人员资质管理：医师、护士、医技人员等执业资质的有效性，执业范围，多点执业备案，进修、实习人员管理等。（三）诊疗行为规范：1.医疗技术临床应用管理（包括限制类技术、新技术新项目）；2.处方管理、合理用药（特别是抗菌药物、特殊药品）；3.母婴保健技术服务（如助产、节育、产前诊断等）的许可与规范实施；4.医疗文书（病历、处方、检查报告等）的书写与管理；5.知情同意制度的落实；6.核心制度（如首诊负责制、三级查房、疑难病例讨论等）的执行情况。（四）药品、器械、耗材管理：采购、验收、储存、养护、调剂、使用等环节的规范，产品资质证明文件的索取与留存。（五）医疗质量与安全管理：医疗质量控制指标，不良事件上报与处理，患者安全目标落实等。（六）传染病防治管理：疫情报告，预检分诊，消毒隔离，个人防护，疫苗接种管理等。（七）医院感染管理：重点部门（手术室、产房、新生儿科、ICU等）院感控制，手卫生依从性，医疗废物分类与处置等。（八）医疗广告与信息发布：是否取得批准文号，内容是否真实、合法，是否含有虚假宣传等。（九）收费与价格管理：医疗服务价格公示，收费行为规范，有无乱收费、分解收费等。（十）患者权益保护：投诉管理，隐私保护，医疗纠纷处理等。（十一）其他依法执业相关事项。第八条自查频次（一）日常自查：各科室应结合日常工作进行常态化自查，发现问题及时整改。（二）定期自查：医院层面每季度组织一次全面自查；各职能科室根据职责每月或每季度组织专项自查。（三）专项自查：根据国家法律法规更新、上级主管部门要求、医院工作重点或发生医疗安全事件等情况，及时组织针对性的专项自查。（四）年度自查：每年年底进行一次年度总结性自查，评估全年依法执业情况。第四章自查方法与流程第九条自查方法（一）资料查阅：查阅各类证照、台账、记录、病历、处方、协议等文件资料。（二）现场检查：对诊疗场所、设备设施、操作流程等进行实地查看。（三）人员访谈：与医务人员、患者及家属进行个别或集体访谈，了解实际情况。（四）数据分析：对医疗质量、安全、运营等相关数据进行分析，查找潜在问题。（五）模拟演练：针对特定流程或应急预案进行模拟，检验合规性与有效性。第十条自查流程（一）制定方案：自查办或相关职能科室根据自查计划，制定具体自查方案，明确自查目的、范围、内容、方法、时间、人员及分工。（二）组织实施：按照自查方案开展检查工作，做好检查记录，对发现的问题应拍照、取证，注明问题发生的时间、地点、涉及人员及具体情况。（三）问题汇总与反馈：自查结束后，及时汇总检查情况，形成书面自查报告。报告应包括自查概况、发现的主要问题、原因分析、整改建议及责任科室/人。（四）问题确认：将自查发现的问题向相关科室/部门进行反馈、确认。第五章问题整改与持续改进第十一条问题分类与处置对自查发现的问题，根据性质、情节轻重及风险程度进行分类，主要包括：（一）一般问题：立即可以整改，不涉及严重违规，风险较低的问题。（二）较重问题：需一定时间整改，或涉及制度流程缺陷，可能存在一定风险的问题。（三）严重问题：违反重要法律法规，可能导致严重医疗安全事件或不良社会影响的问题。第十二条整改要求（一）对自查发现的所有问题，均应下达《整改通知书》，明确整改内容、责任科室/人、整改时限和要求。（二）责任科室/部门接到《整改通知书》后，应立即组织分析原因，制定切实可行的整改措施，明确责任人，限期完成整改。（三）对于严重问题，应立即停止相关违规行为，并上报领导小组研究处理。第十三条整改追踪与效果评价（一）自查办及相关职能科室负责对问题整改情况进行跟踪、督促和指导。（二）责任科室/部门在规定时限内完成整改后，应提交《整改报告》，说明整改措施、落实情况及效果。（三）自查办组织对整改效果进行复核评价，确保问题得到有效解决。对整改不力或未按期完成整改的，应予以通报批评，并追究相关人员责任。第十四条持续改进（一）医院应建立依法执业问题台账，对共性问题、反复出现的问题进行深入分析，查找制度、流程、管理等方面的根源。（二）通过修订完善制度、优化工作流程、加强培训教育、强化监督检查等方式，形成长效管理机制，实现依法执业水平的持续提升。（三）将依法执业自查结果及整改情况纳入科室和相关人员的绩效考核。第六章责任追究第十五条责任追究对在依法执业自查工作中发现的违法违规行为，或对自查工作不重视、不配合、弄虚作假、隐瞒不报，以及对发现的问题拒不整改或整改不力的科室和个人，医院将视情节轻重，按照相关规定予以约谈、通报批评、经济处罚、取消评优资格等处理；情节严重，造成不良后果或重大影响的，将依规依纪追究相关责任人的责任；涉嫌违法的，移交司法机关处理。第七章记录与档案管理第十六条自查记录各项自查工作均应做好详细记录，包括《自查记录表》、《问题整改通知书》、《整改报告》、自查总结报告、相关影像资料等。记录应真实、准确、完整、规范。第十七条档案管理依法执业自查相关文件、记录