医院依法执业自查管理实施方案

医院依法执业自查管理实施方案为进一步规范医院执业行为，切实保障医疗质量与患者安全，全面提升医院管理水平，根据国家相关法律法规及行业监管要求，结合本院实际，特制定本依法执业自查管理实施方案。本方案旨在建立健全常态化、规范化的自查自纠机制，确保医院各项工作在法治轨道上有序运行。一、指导思想与基本原则（一）指导思想以国家医疗卫生相关法律法规为根本遵循，坚持以人民健康为中心，以问题为导向，通过系统性、制度化的自查工作，及时发现并纠正执业活动中存在的薄弱环节与潜在风险，强化全员依法执业意识，夯实医院管理基础，为患者提供安全、有效、优质的医疗服务。（二）基本原则1.坚持依法依规，全面覆盖：严格依据相关法律法规开展自查，确保覆盖医院所有科室、所有人员、所有医疗活动环节，不留死角。2.坚持问题导向，突出重点：聚焦医疗质量安全核心制度落实、高风险诊疗行为、重点科室与关键岗位，着力排查解决突出问题。3.坚持实事求是，客观公正：自查过程中要如实反映情况，不回避矛盾，不掩盖问题，确保自查结果的真实性与准确性。4.坚持立行立改，务求实效：对自查发现的问题，要明确整改责任、时限和措施，确保整改到位，防止形式主义，切实提升管理效能。5.坚持持续改进，形成常态：将依法执业自查融入日常管理，建立长效机制，实现自查工作的常态化、制度化和规范化。二、组织领导与职责分工（一）成立领导小组医院成立依法执业自查管理工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长任副组长，相关职能科室负责人及临床科室主任为成员。领导小组负责统筹规划、组织协调、督促指导全院依法执业自查工作，审定自查方案、整改措施及相关制度。（二）设立工作办公室领导小组下设办公室，办公室设在医务部（或质量管理部门），负责自查工作的日常组织实施、信息收集、汇总分析、报告撰写及整改跟踪。办公室应配备专（兼）职人员，确保工作有效开展。（三）明确部门职责1.各职能科室：根据各自职责范围，负责组织或参与相关领域的专项自查工作，并对分管领域内的依法执业情况进行指导、监督与整改。例如，医务部重点负责医疗技术临床应用、医疗文书、医务人员资质等；护理部重点负责护理质量与安全；药剂科重点负责药品管理；院感科重点负责医院感染控制与传染病防治等。2.各临床、医技科室：科室主任为本科室依法执业自查第一责任人，负责组织本科室人员学习相关法律法规，对照自查内容进行定期自查，及时发现问题并落实整改，建立科室自查台账。三、自查范围与主要内容（一）医疗机构资质与执业行为1.《医疗机构执业许可证》的校验、变更、悬挂及公示情况。2.按照登记的诊疗科目开展诊疗活动情况，有无超范围执业。3.医疗广告发布及备案情况。（二）医务人员资质与执业行为1.医务人员执业资格、执业注册及变更注册情况，是否在注册范围内执业。2.进修、实习人员的管理与带教情况。3.医师多点执业备案及管理情况。（三）医疗技术临床应用管理1.医疗技术临床应用的备案与审批情况，是否按照规定开展限制类医疗技术。2.医疗技术操作规范与临床诊疗指南的执行情况。3.新技术、新项目的准入与管理。（四）药品、医疗器械、耗材等管理1.药品、医疗器械、耗材的采购、验收、储存、养护、调配及使用管理情况，是否严格执行索证索票制度。2.特殊药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的管理与使用规范。3.医疗器械不良事件、药品不良反应的监测与报告。（五）医疗质量与安全管理1.核心制度（如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度等）的建立与落实情况。2.医疗文书（病历、处方、检查报告等）的书写规范性、完整性与保管情况。3.医疗质量安全事件的上报与处理机制。4.患者安全目标的落实措施。（六）传染病防治与医院感染管理1.传染病疫情报告制度的执行情况。2.消毒、灭菌、隔离制度的落实及手卫生规范的执行情况。3.医疗废物分类收集、暂存、转运及处置管理情况。4.重点部门（如手术室、ICU、检验科、内镜中心等）的感染控制措施。（七）信息安全与患者隐私保护1.医疗信息系统安全保障措施，数据备份与恢复机制。2.患者病历资料及个人信息的保密与保护情况，有无泄露风险。（八）财务收费与价格管理1.医疗服务价格政策的执行情况，有无乱收费、分解收费、自立项目收费等行为。2.收费项目与标准的公示情况。3.票据管理规范。（九）医患沟通与投诉处理1.医患沟通制度的建立与落实情况，患者知情同意权的保障。2.医疗纠纷投诉处理机制的健全与运行情况，投诉记录的完整性。（十）后勤保障与安全生产1.消防安全管理，特种设备（如电梯、压力容器）的定期检测与维护。2.水、电、气等后勤保障系统的安全运行。四、实施步骤（一）动员部署与学习培训阶段1.召开全院依法执业自查工作启动会，传达上级要求，明确工作意义、目标与任务。2.组织开展法律法规及自查内容的专题培训，确保相关人员熟悉掌握自查标准与方法。（二）全面自查与问题梳理阶段1.各科室、各部门对照自查内容，结合日常工作，进行全面、细致的自查。可采取现场查看、资料查阅、人员访谈、流程追踪等多种方式。2.对自查中发现的问题进行详细记录，建立问题清单和自查台账，明确问题性质、发现时间、责任人员等。3.各科室、各部门将自查情况及问题清单报送至自查工作办公室。（三）集中整改与跟踪落实阶段1.各科室、各部门针对自查发现的问题，制定切实可行的整改方案，明确整改措施、责任人、整改时限。2.对能够立即整改的问题，立行立改；对需要一定时间整改的，要明确阶段性目标，持续跟踪推进。3.自查工作办公室对各单位整改情况进行指导、督促和抽查，确保整改措施落实到位，问题得到有效解决。（四）总结评估与长效机制建设阶段1.自查工作办公室对全院自查情况、整改情况进行汇总分析，形成自查工作总结报告，报送领导小组审议。2.针对自查中发现的普遍性、系统性问题，深入分析原因，完善相关管理制度与流程，堵塞管理漏洞。3.总结经验教训，固化有效做法，将依法执业自查纳入常态化管理，建立定期自查与不定期抽查相结合的长效监督机制。五、工作要求与保障措施（一）提高思想认识，加强组织领导各科室、各部门要充分认识依法执业对于医院生存与发展的重要性，将自查工作作为一项重要的基础性工作来抓。主要负责人要亲自过问，确保人员、时间、措施落实到位。（二）明确责任分工，层层压实责任建立健全“主要领导负总责、分管领导具体负责、科室主任为第一责任人、全员参与”的责任体系。将依法执业自查工作纳入科室和个人的绩效考核范围。（三）健全工作机制，规范自查行为制定详细的自查工作流程和标准，确保自查过程规范有序。建立健全自查台账、问题清单、整改台账“三本账”，做到有据可查、责任可溯。（四）加强监督检查，注重整改实效领导小组及工作办公室要定期或不定期对各科室、各部门的自查及整改情况进行督导检查，对自查不认真、整改不到位、敷衍塞责的科室和个人，将予以通报批评，并与绩效考核挂钩。对发现的重大违法违规线索，按规定及时上报上级主管部门。（五）强化培训教育，提升依法执业意识将法律法规培训纳入医务人员继续教育和岗前培训内容，定期组织学习，增强全员法治观念和依法执业的自觉性，营造“人人知法、懂法、守法”的良好氛围。（六）建立奖惩机制，激励主动作为对在依法执业自查工作中表现突出、成效显著的科室和个人给予表彰奖励；对因责任不落实、措施不到位导致发生重大违法违规事件或造成不良后果的，严肃追究相