麻醉药品及精神药品管理检查制度范例

麻醉药品及精神药品管理检查制度范例第一章总则第一条为加强医院麻醉药品和精神药品（以下简称“麻精药品”）的管理，规范临床用药行为，保障医疗安全，防止麻精药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律法规，结合本院实际，制定本制度。第二条本制度适用于本院内所有涉及麻精药品采购、储存、调配、使用、回收、销毁等环节的管理与检查工作。各相关科室及人员均须严格遵守本制度。第三条麻精药品管理检查工作遵循“预防为主、常抓不懈、责任到人、层层落实”的原则，旨在及时发现并纠正管理中存在的问题，消除安全隐患，确保麻精药品在医疗机构内部流转的各个环节均符合规定要求。第二章组织机构与职责第四条医院成立由分管院长为组长，医务科、药剂科、护理部、保卫科、质控科等相关科室负责人及临床科室代表为成员的“麻精药品管理工作领导小组”（以下简称“领导小组”）。领导小组全面负责麻精药品管理检查工作的组织领导、统筹协调和监督指导。第五条领导小组下设办公室，办公室设在药剂科，由药剂科主任兼任办公室主任。其主要职责包括：（一）拟定年度麻精药品管理检查计划，并组织实施；（二）组织开展麻精药品管理的日常检查、定期检查和专项检查；（三）收集、汇总检查结果，撰写检查报告，并向领导小组汇报；（四）督促落实检查中发现问题的整改措施；（五）负责麻精药品管理检查相关资料的整理、归档。第六条各临床科室、药学部门及相关职能科室负责人是本科室麻精药品管理的第一责任人，应指定专人负责本科室麻精药品的日常管理和自查工作，并积极配合医院组织的各项检查。第三章检查内容与方法第七条采购与验收环节检查（一）检查药品采购是否从具有合法资质的药品生产、经营企业购进；（二）检查采购计划的制定与审批流程是否规范；（三）检查到货验收记录是否完整、规范，包括药品名称、规格、数量、生产批号、有效期、生产厂家、供货单位、到货日期、验收结论等；（四）检查麻醉药品、第一类精神药品是否采用专册登记，内容是否与验收记录一致。第八条储存与保管环节检查（一）检查麻精药品储存设施设备是否符合规定，如专用保险柜、防盗门窗、监控设备等是否完好有效；（二）检查储存条件是否符合药品说明书要求，如温度、湿度控制；（三）检查麻精药品是否实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的“五专”管理；（四）检查药品出入库登记是否及时、准确、完整，账物是否相符；（五）检查过期、损坏、变质麻精药品的登记与处理是否符合规定。第九条调配与发放环节检查（一）检查处方开具是否符合《处方管理办法》及相关规定，包括处方医师资质、处方格式、书写规范、用药指征、剂量、用法、用量、疗程等；（二）检查调剂人员是否凭医师处方进行调配，对处方是否进行严格审核；（三）检查调剂记录是否完整，包括处方编号、患者信息、药品信息、调配人、核对人签名等；（四）检查麻醉药品、第一类精神药品注射剂剩余药液是否有规范的回收与登记制度及记录。第十条使用环节检查（一）检查临床使用是否符合诊疗规范和药品说明书，是否存在超适应症、超剂量使用等情况；（二）检查患者使用麻精药品的病历记录是否完整，包括用药前评估、用药过程记录、疗效与不良反应监测等；（三）检查癌痛、慢性中重度非癌痛患者是否建立专用病历，是否有规范的疼痛评估和用药调整记录；（四）检查麻精药品空安瓿、废贴的回收、登记与销毁流程是否规范。第十一条安全与管理环节检查（一）检查麻精药品管理制度、应急预案是否健全并张贴上墙；（二）检查相关人员是否经过麻精药品管理和使用知识的培训并考核合格；（三）检查值班、交接班制度是否落实，记录是否完整；（四）检查安全保卫措施是否到位，如监控录像保存时间是否符合要求，报警装置是否灵敏有效；（五）检查是否存在麻精药品被盗、被抢、被骗、挪用、滥用等情况，以及发生此类事件的报告与处理机制。第十二条处方管理与专册登记检查（一）检查麻精药品处方的保管、登记、统计、销毁等管理制度是否落实；（二）检查处方限量是否符合规定，处方保存期限是否符合要求；（三）检查麻醉药品、第一类精神药品专用账册登记是否及时、准确、完整，是否做到日清月结，账物相符，以及账册保存期限是否符合规定。第十三条检查方法（一）查阅资料：包括各类登记账册、处方、验收记录、出入库单、培训记录、会议纪要、整改报告等；（二）现场检查：实地查看储存设施、药品摆放、安全措施、调配操作流程等；（三）人员访谈：与科室负责人、专管人员、医护人员进行交流，了解制度执行情况和实际操作中存在的问题；（四）实物核对：对库存麻精药品进行随机或全面盘点，核对账物是否相符。第四章检查频次与周期第十四条日常自查：各科室指定的麻精药品专管人员应每日对本科室麻精药品的储存、使用、登记等情况进行自查，发现问题及时处理并上报。第十五条定期检查：医院麻精药品管理工作领导小组办公室每季度组织一次全院性的麻精药品管理专项检查。第十六条专项检查：根据上级主管部门要求、医院工作安排或在特殊时期（如节假日前后）、发生特殊事件后，可组织专项检查。第十七条不定期抽查：领导小组及办公室可根据工作需要，对重点科室、重点环节进行不定期抽查。第五章检查结果处理与整改第十八条每次检查结束后，检查小组应及时汇总检查情况，形成书面检查报告。报告内容包括检查时间、检查范围、检查内容、发现的亮点、存在的主要问题、整改建议及责任科室等。第十九条对检查中发现的一般问题，应以书面形式向被检查科室发出《整改通知书》，明确整改内容、整改时限和责任人。被检查科室应在规定时限内完成整改，并将整改报告报送领导小组办公室。第二十条对检查中发现的严重问题或屡查屡犯的问题，领导小组办公室应及时上报领导小组，由领导小组研究决定对相关科室及责任人进行通报批评、经济处罚或与绩效考核挂钩。情节严重，涉嫌违法违规的，应按规定上报上级卫生健康行政部门处理。第二十一条建立整改跟踪机制。领导小组办公室应对被检查科室的整改情况进行跟踪督办，确保整改措施落实到位。对未按要求整改或整改不力的，应予以严肃处理。第二十二条检查结果及整改情况应作为各科室年度目标考核和相关人员绩效考核的重要依据之一。第六章档案管理第二十三条麻精药品管理检查过程中形成的各类文件资料，如检查计划、检查方案、检查记录、检查报告、整改通知书、整改报告、通报等，均应按照医院档案管理规定进行整理、归档，保存