安医大皮肤性病学教案17淋病、非淋菌性尿道炎

PAGEPAGE1安徽医科大学医学一系皮肤性病科教研室教案课程名称皮肤性病学撰写时间2003年1月课次第十七次课（2学时）教学内容性传播疾病（二）(淋病、非淋菌性尿道炎)教学目的掌握淋病的病因、传播途径、诊断要点及治疗原则；掌握非淋菌性尿道炎的病原；了解非淋菌性尿道炎的临床表现和治疗本课内容学习指导重点：淋病的病因、传播途径、诊断和治疗；非淋菌性尿道炎的病原难点：淋病的临床表现及鉴别诊断教学方法多媒体教学、结合临床对应的疾病举例以加深印象自学内容淋病的发病机制教学时间的分配淋病1学时非淋菌性尿道炎：1学时课后小结淋病是由奈瑟淋球菌（Neisseriagonorrheae）所致的泌尿生殖系统感染，主要通过性交传染，偶尔通过间接接触感染。不仅可引起男性尿道炎、女性宫颈、尿道炎，还可经血行播散引起菌血症。通常分为男性淋病、女性淋病、儿童淋病、其它淋病和无症状淋病。治疗首选大观霉素和第三代头孢类抗生素。非淋菌性尿道炎(nongonococcalurethritis，NGU)是通过性接触传染的一种临床上有尿道炎的表现，但尿道分泌物中查不到淋球菌感染的性传播性疾病。女性患者不仅有尿道炎症，而且还有宫颈炎等生殖道炎症，因此也称非特异性生殖道感染。淋病（gonorrhea）淋病是一种常见性病，发病率高，居性病之首，是当前性传播疾病防治中的重点。淋病是由奈瑟淋球菌（Neisseriagonorrheae）所致的泌尿生殖系统感染，主要通过性交传染，偶尔通过间接接触感染。不仅可引起男性尿道炎、女性宫颈、尿道炎，还可经血行播散引起菌血症。临床表现因感染的人群不同，部位不同而有差别，通常分为男性淋病、女性淋病、儿童淋病、其它淋病和无症状淋病。病因：病原菌为奈瑟淋球菌，是一种革兰阴性双球菌，呈卵圆形或肾形，成对排列，直径约0.6µm～0.8µm，常位于多形核白细胞的胞浆内，慢性期则在细胞外。二、传染途径：传染途径：（1）主要通过性接触传播，（2）亦可间接接触传染，产道感染可致新生儿结膜炎。三、临床表现：潜伏期一般为1日～10日，平均3日～5日，主要发生在性活跃的中青年。（一）男性淋病：几乎全都均由性接触感染，主要有以下六型：1．淋菌性尿道炎（gonococcalurethritis）：表现为急性尿道炎，90％的感染者有症状。初起为尿道口红肿、发痒、轻微刺痛，并有稀薄透明粘液流出，约2日后，分泌物变粘稠，为深黄色或黄绿色脓液，并有尿道刺激症状，还可伴发腹股沟淋巴结炎、包皮炎、包皮龟头炎或嵌顿包茎（图27-1）。2．附睾炎（epididymitis）发生于5％～10％未经治疗的男性淋病患者，表现为附睾触痛和肿胀。3．淋菌性前列腺炎（prostatitis）淋球菌进入前列腺排泄管、腺体引起急性前列腺炎，出现发热、寒战、会阴疼痛及排尿困难，前列腺肿胀、压痛。4．男性同性恋淋病男性同性恋患者中的咽部和直肠淋球菌感染极为常见。5．淋菌性咽炎（gonococcalpharyngitis）咽部淋球菌感染率约为20％，但此类感染中又有80％无症状，只有少数患者有轻微咽痛和红肿，咽后壁或扁桃体隐窝淋菌培养阳性。6．成人淋菌性眼炎（adultgonococcalophthalmia）成人很少发生，一旦发生则很严重，淋球菌化脓性结膜炎可进一步损害角膜。7．其它还可以出现阴茎水肿，尿道周围脓肿或瘘管，精囊炎，尿道狭窄。（二）女性淋病症状较轻，急、慢性症状不易区分是女性淋病的特点。宫颈内膜、尿道是最常受累的部位，而直肠、咽部的感染少见且症状轻微。常见有以下几种：1．淋菌性宫颈炎（gonococcalcervicitis）多数感染者无症状，有症状的女性常为阴道分泌物异常和增多，不正常的经期出血，中、下腹的疼痛和触痛，妇科检查可见宫颈红肿、触痛和脓性分泌物。2．急性尿道炎（acuteurethritis）常于性交后2日～5日出现尿急、尿频、尿痛，检查尿道口红肿，溢脓。3．急性输卵管炎（acutesalpingitis）有时出现性交疼痛，急性发作者有下腹部和盆腔疼痛，阴道有脓性分泌物，可引起发热，妇科检查附件肿胀或出现肿块。4．前庭大腺炎（bartholinitis）急性感染时腺管周围有红晕，大阴唇后1/3处有脓液渗出，腺管堵塞可引起前庭大腺脓肿。5．盆腔炎（pelvicinflammatorydisease,PID）包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎中的任一组合。6．肝周围炎（perilhepatitis）淋球菌向上蔓延至上腹部可引起肝周围炎。7．其它还可继发输卵管、卵巢脓肿，表现为腹痛突然加剧，出现腹膜刺激症状，肠鸣音减弱，提示脓肿破裂及腹膜炎。慢性反复发作的输卵管炎可导致输卵管狭窄、增厚、粘连、阻塞而引起不孕或宫外孕。（三）儿童淋病主要包括新生儿、幼儿及较大儿童的淋球菌感染。1．新生儿淋病①新生儿淋球菌性结膜炎：表现为结膜水肿、充血、脓性分泌物，病情发展迅速出现角膜混浊、溃疡、虹膜睫状体炎，导致失明。②新生儿其它淋球菌感染，包括菌血症、关节炎、头皮肿胀和肛门、生殖器和鼻咽等部位感染。2．儿童淋病幼女表现为淋菌性外阴阴道炎，多由于与患淋病的双亲或保姆同床睡觉、共用浴巾、浴盆、便器、污染的手为小孩洗外阴而间接感染。但亦有因性虐待而感染，主要表现为急性外阴阴道炎，阴道口粘膜红肿有黄绿色脓性分泌物，可有糜烂、渗液和淋菌性尿道炎表现。（四）播散性淋球菌感染（disseminatedgonococcalinfection,DGI）少见，占淋病患者的1％～3％，潜伏期7日～30日。轻者起病缓慢，仅有低热或不发热，伴轻微的关节疼痛，几乎无皮肤损害；严重者呈暴发经过伴高热、寒战甚至虚脱等症状，并出现关节炎-皮炎综合征，表现为皮肤上出现斑丘疹、水疱、结节性红斑、多形红斑样皮损、瘀斑、脓疱、出血性或坏死性皮肤损害。淋菌性关节炎出现迁移性、不对称性的多关节疼痛、肿胀，以及化脓性滑膜炎、化脓性关节周围炎。亦可见淋菌性腱鞘炎、淋菌性心内膜炎、淋菌性脑膜炎、淋菌性肝炎等。诊断根据临床表现和血液、关节液、皮损等处淋球菌培养的阳性结果。四、实验室诊断1．直接涂片取尿道或宫颈脓性分泌物涂片，作革兰染色，镜下可见大量多形核白细胞，细胞内可见数量不等的革兰阴性双球菌。涂片对女性检出率低，有假阴性，必要时应作培养。2．细菌培养标本在选择性培养基上培养，可出现典型菌落，氧化酶试验阳性，镜检可见到革兰阴性双球菌五、诊断和鉴别诊断1．有不洁性交史，性伴感染史，与淋病患者间接接触史或新生儿母亲有淋病史等。淋病潜伏期为1日～10日，平均3日～5日。2．有各种类型淋病的临床表现。3．实验室检查（1）直接涂片：多形核白细胞内革兰阴性双球菌。（2）细菌培养：可见革兰阴性双球菌。鉴别诊断：与非淋菌性尿道炎鉴别淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎潜伏期平均3日～5日1周～3周尿道刺激症状多见轻或无全身症状偶见无尿道分泌物量多呈脓性量少或无，多为浆液性稀薄粘液白细胞内革兰阴性双球菌＋－病原体培养淋球菌沙眼衣原体或解脲支原体六、治疗：1．淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎、咽炎：头孢曲松钠0.25g，一次肌注；或大观霉素2.0g（宫颈炎4.0g）一次肌注；或环丙沙星0.5g，一次口服；或氧氟沙星0.4g，一次口服；或头孢噻肟钠1.0g，一次肌注。2．淋菌性眼炎：（1）新生儿：头孢曲松钠25mg～50mg/kg（单剂不超过125mg），静脉或肌注，或大观霉素40mg/kg肌注。1次/日，连续7日，同时用盐水洗眼。（2）成人：头孢曲松钠1.0g或大观霉素2.0g，肌注，1次/日，连续7日，同时用生理盐水洗眼。3．妊娠期淋病：头孢曲松钠0.25g或大观霉素4.0g，一次肌注，禁用氟喹酮类和四环素类药物。4．淋病性附睾炎：头孢曲松钠0.25g～0.5g或大观霉素2.0g，肌注，1次/日，连续10日。5．淋病性盆腔炎：头孢曲松钠0.5g或大观霉素2.0g，肌注，1次/日，连续10日，应口服甲硝唑0.1g或多西环素0.1g，2次/日。6．播散性淋病：头孢曲松钠1.0g肌注或静注，或大观霉素2.0g，肌注，2次/日，连续10日以上。淋菌性脑膜炎疗程要2周，心内膜炎要4周。七、判愈标准：治疗结束2周内在无性接触史情况下（１）症状体征全部消失。（２）在治疗结束后4日～7日作淋球菌复查阴性。非淋菌性尿道炎(nongonococcalurethritis，NGU)非淋菌性尿道炎是通过性接触传染的一种临床上有尿道炎的表现，但尿道分泌物中查不到淋球菌感染的性传播性疾病。女性患者不仅有尿道炎症，而且还有宫颈炎等生殖道炎症，因此也称非特异性生殖道感染。本病目前在欧美国家已超过淋病跃居性传播疾病之首位，在我国的病例也日见增多，成为最常见的性传播疾病之一。病因：非淋病性尿道炎病原体主要为沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis,CT）和分解尿素支原体（Ureaplasmaurealyticum,UU）。约10％～20％的非淋菌性尿道炎可由阴道毛滴虫、白念珠菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、酵母菌、厌氧革兰阴性杆菌引起。二、临床表现：潜伏期1周～3周，男女非淋菌性尿道炎临床表现不同：（一）男性非淋菌性尿道炎典型表现为尿道刺痒及轻重不等的尿痛及灼烧感，疼痛较淋病轻，尿道口轻度红肿，常有浆液性或浆液脓性分泌物，较淋病分泌物稀薄而少，或仅在晨起发现尿道口有脓膜形成，有的患者症状不明显，部分无症状。未经治疗的非淋菌性尿道炎常有并发症，常见的并发症有：①附睾炎（epididymitis）②前列腺炎（prostatitis）③Reiter综合征④还可合并眼虹膜炎、强直性脊柱炎等。（二）女性非淋菌性泌尿生殖道炎：子宫是主要感染部位。尿道炎症状不明显，仅有轻度的尿道刺激症状或完全无症状。宫颈水肿、潮红、糜烂，其表面肥大性滤泡是宫颈炎特有的外观，可出现白带增多及性交后出血。宫颈衣原体感染与宫颈癌前期或恶性期改变之间可能密切相关。可并发急性输卵管炎、子宫内膜炎和宫外孕及不孕症。围生期感染能引起新生儿衣原体性结膜炎或新生儿衣原体肺炎，支原体可引起肾炎、习惯性流产、绒毛膜炎等。三、诊断与鉴别诊断：（一）诊断：非淋菌性尿道炎的诊断应根据临床及实验室检查结果综合分析。1．有不洁性交史或配偶感染史。2．临床表现潜伏期１周～３周，男性表现为较淋病轻的尿道炎；女性以宫颈内膜炎为主，但也有相当数量的患者症状轻微或无任何临床症状。3．实验室检查①用直接涂片、细菌培养检查确证无淋球菌。②男性尿道分泌物中革兰染色涂片检查多形核白细胞在1000倍镜下平均每个视野≥5为阳性。③晨起首次尿或排尿间隔3小时～4小时的尿液沉渣，在400倍镜下，平均每个视野≥15个多形核白细胞有诊断意义。④男性患者<60岁，无肾脏疾病或膀胱感染，无前列腺炎或尿路机械损伤，但尿白细胞脂酶试验阳性者也可以诊断为非淋菌性尿道炎。⑤女性宫颈黄色、粘液脓性分泌物，在1000倍镜下平均每视野多形核白细胞>10个有诊断意义（但应除外滴虫感染）。目前临床实验室诊断中只需要见到多形核白细胞并排除淋球菌感染即可作出初步诊断，病原学诊断还应检出衣原体、支原体及其它引起NGU的病原体。（二）鉴别诊断：应与淋菌性尿道炎和宫颈炎鉴别。四、治疗1．初发NGU病例：多西环素0.1g，2次/日；或阿奇霉素1