牙科种植手术协议（2025年即刻负重技术）

牙科种植手术协议（2025年即刻负重技术）甲方（医疗机构）：_________（诊所/医院全称）统一社会信用代码/注册号：_________地址：_________法定代表人/负责人：_________联系电话：_________乙方（患者）：_________（姓名）身份证号码：_________住址：_________联系电话：_________鉴于乙方因牙齿缺失需接受牙科种植手术，甲方作为专业医疗机构，愿意为乙方提供采用2025年即刻负重技术的种植服务。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条种植手术方案1.1乙方拟在甲方处接受种植手术，以恢复_________（具体牙齿位置，如右上颌第一前磨牙）缺失牙齿的功能及美观。1.2本次种植手术计划采用“2025年即刻负重技术”。该技术是指在种植体植入后短期内（通常为手术当天或术后短期内）即连接基台并佩戴临时修复体，旨在缩短整体治疗周期，提高患者早期咀嚼功能和舒适度。1.3根据乙方口腔情况及术前评估，甲方初步拟定治疗方案如下：(1)拟使用_________品牌、_________型号的种植体系统。(2)手术计划于_________年_________月_________日进行，预计单次完成。主要步骤包括：口腔检查、影像学检查（如CBCT）评估、局部麻醉、种植窝制备、种植体植入、逐级备骨（如需）、种植体固定、连接基台、制作并佩戴临时牙冠。(3)即刻负重方案：在种植体植入并确认初期稳定性后，当日连接基台，并制作、佩戴临时牙冠，供乙方在愈合期内使用。(4)可能需要的其他治疗：如术前进行骨增量手术、牙周治疗等，其费用及安排将另行协商确认。第二条术前检查与评估2.1乙方同意于_________年_________月_________日前完成所有甲方指定的术前检查，包括但不限于口腔内窥镜检查、牙片、颌骨CT检查、血常规检查、凝血功能检查等，并将检查结果提交给甲方。2.2甲方将对乙方的检查结果进行专业评估，以确定乙方是否符合即刻负重种植手术的适应症，并充分告知手术方案的预期效果、可能存在的风险及替代治疗方案。评估结果将以书面或口头形式告知乙方。2.3若乙方存在不适合即刻负重种植手术的全身系统性疾病（如未控制的糖尿病、严重心脏病、凝血功能障碍、长期使用影响骨代谢药物等）或口腔局部条件不适宜（如严重牙周炎、骨量严重不足等），甲方有权建议调整治疗方案或终止协议。第三条费用与支付3.1本次牙科种植手术（采用2025年即刻负重技术）涉及的总费用（含税）为人民币_________元（大写：_________）。费用具体构成明细如下：(1)术前检查费：_________元（包括但不限于口腔检查、X光片、CT等）。(2)种植体费用（_________品牌_________型号）：_________元。(3)骨移植材料费（如需）：_________元。(4)骨膜费用（如需）：_________元。(5)麻醉费：_________元。(6)种植手术费：_________元。(7)基台费用：_________元。(8)临时牙冠制作与佩戴费：_________元。(9)永久牙冠制作与佩戴费（计划于术后_________个月进行，费用为_________元）：_________元。(10)其他可能产生的费用（如特殊情况处理等）：_________元。*注：上述费用为预估费用，最终以实际发生并经乙方确认的项目为准。*3.2乙方同意按以下方式支付费用：(1)协议签订后，支付总费用的_________%，即人民币_________元。(2)手术当天，支付剩余费用的_________%，即人民币_________元。(3)临时牙冠完成并佩戴后，支付永久牙冠费用的_________%，即人民币_________元。(4)永久牙冠最终完成并佩戴后，支付永久牙冠剩余费用及本次手术所有其他未付费用合计_________元。3.3甲方提供的收费项目和标准符合国家及地方物价部门的规定。如因选择材料、技术方案变更等原因导致费用增加，甲方应及时通知乙方，并经乙方书面确认后方可执行。第四条患者权利与义务4.1乙方享有以下权利：(1)要求甲方及其医务人员遵守医疗规范，保障医疗质量和安全。(2)获得关于种植手术方案、过程、风险、预后及费用等真实、全面的信息告知。(3)了解并选择合适的治疗方案及修复材料。(4)对医疗过程提出疑问，并要求得到合理解答。(5)对因甲方或其医务人员疏忽、过失造成的人身损害或财产损失，依法享有索赔权利。4.2乙方承担以下义务：(1)如实告知甲方自己的健康状况，包括既往病史、过敏史（药物、食物等）、正在服用的药物、吸烟饮酒习惯等，不得隐瞒或虚报。(2)按时完成甲方指定的所有术前检查，并保证检查结果的准确性。(3)严格遵从甲方制定的术前、术中及术后注意事项和医嘱，包括但不限于术前禁食水、术后休息、保持口腔卫生、避免烟酒等。(4)按照本协议约定的时间和金额及时足额支付治疗费用。(5)按甲方要求的时间表按时复诊，接受术后检查、调整和维护治疗。(6)保留并妥善使用甲方提供的修复体（临时牙冠及永久牙冠），并定期进行专业维护。(7)保持联系方式畅通，以便甲方在需要时能够及时联系。第五条风险告知与免责5.1乙方确认已仔细阅读并充分理解本协议中关于种植手术（特别是即刻负重技术）风险告知的部分，包括但不限于：(1)种植体失败或长期存留率无法100%保证。(2)可能发生感染、伤口愈合不良、种植体周围炎等。(3)可能出现术中或术后出血、血肿形成。(4)可能损伤口腔软组织、牙槽骨、上颌窦、下颌神经管等，导致感觉异常、疼痛、咬合干扰等问题。(5)种植体本身或连接部件可能发生松动、折断、腐蚀等。(6)临时牙冠可能发生脱落、折断、磨损，影响美观和功能，甚至可能损伤邻牙。(7)永久牙冠可能因设计、制作或使用不当导致颜色、形态不理想、边缘不密合、影响咬合或发生龋坏、崩瓷等。(8)全身健康状况（如糖尿病控制不佳、骨质疏松、未控制的心血管疾病等）可能影响手术效果和愈合，甚至危及生命。(9)对金属材料、陶瓷材料等过敏反应的可能性。(10)即刻负重技术本身存在一定的风险，如临时修复体影响进食和清洁，或因过早负重导致种植体稳定性不足等问题。5.2乙方确认，上述风险告知是甲方基于其专业知识向乙方做出的必要提示。尽管甲方将采取符合行业规范和标准的医疗技术和操作，但任何医疗行为均存在固有风险，且手术效果受多种因素影响（包括患者自身体质、依从性、术后维护等）。甲方不对因不可预见的自然因素、不可抗力事件（如自然灾害、重大疫情等）导致的后果承担责任。5.3甲方医务人员在手术过程中将尽到谨慎、负责的注意义务，但如果发生本协议未列明的、由医疗机构或医务人员无法预见或无法避免的意外情况，导致乙方出现损害，双方应在友好协商基础上根据相关法律法规确定责任承担。第六条术后护理与复查6.1甲方将向乙方提供详细的术后护理指导，包括伤口护理方法、疼痛管理建议、饮食指导、口腔卫生维护（如使用漱口水、软毛牙刷、牙线等）以及异常情况处理（如出血、肿胀、感染迹象等）。6.2乙方同意按照甲方的要求，在术后_________天、_________周、_________个月、_________个月、_________个月后以及之后每年定期回访复查。复查的主要目的是评估伤口愈合情况、检查种植体及修复体状态、调整咬合、清除种植体周围沉积物、提供专业的口腔卫生指导等。6.3乙方未按时参加复诊，可能导致种植体周围炎、修复体问题未及时处理、影响长期治疗效果等风险，甲方对此保留提醒及采取必要措施的权利。第七条违约责任7.1若因甲方或其医务人员存在重大过失，违反医疗规范或约定，导致乙方健康受到损害或治疗效果与预期严重不符，甲方应承担相应的医疗责任和赔偿责任（包括但不限于修复治疗、误工费、医疗费、精神损害抚慰金等）。赔偿责任的具体标准按照国家及地方相关法律法规执行。7.2若乙方未按本协议约定支付费用，甲方有权暂停或终止相应的医疗服务。乙方应付未付的费用及甲方因此产生的损失（如手术准备成本、通知费等）仍需承担。7.3若乙方违反本协议项下的义务，特别是未遵守医嘱导致手术部位感染、愈合不良或修复体损坏等，甲方有权不承担或相应减免由此产生的额外治疗费用，并保留追究乙方违约责任的权利。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条协议生效与终止9.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。9.2本协议在种植手术完成、所有约定费用结清后终止。双方另有约定的除外。9.3双方对于在签订和履行本协议过程中获悉的对方的商业秘密、个人健康信息等负有保密义务，除非法律法规另有规定或获得对方书面同意。第十条其他10.1本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充