肥厚型梗阻性心肌病护理查房课程

一例肥厚型梗阻性心肌病

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肥厚型心肌病是以心肌非对称性肥厚，心室腔变小为特征，以左心室血流充盈受阻，舒张期顺应下降为基本病态的心肌病。

绝大多数患者没有症状，部分患者出现左心室流出道梗阻，称为肥厚型梗阻性心肌病。临床表现，体征临床主要表现为心悸、胸痛，运动呼吸困难，晕厥，心律失常及猝死。杂音：胸骨左缘第3—4肋间收缩期喷射样杂音，运动可增强，下蹲时可减弱。安静时压力阶差≥30mmHg为肥厚型梗阻性心肌病；安静时压力阶差≤30mmHg，负荷运动时压力阶差≥30mmHg为隐匿肥厚型梗阻性心肌病；安静时压力阶差≤30mmHg为非梗阻性肥厚型心肌病。心脏彩超：左心室明显肥厚，室间隔为主（大于15mm），左室流出道狭窄，二尖瓣前叶收缩期前移靠近室间隔，可有主动脉瓣收缩中期部分性关闭。自然转归及预后猝死死亡常见原因，约占50%，可为首发表现，也可发生在疾病平稳期。常见原因是心律失常，和机械性梗阻所致低心排血量，大部分发生于青少年。心力衰竭死亡第二原因，占36%,原因多为房颤和广泛的心肌坏死。中风占13%，多见于老年女性及合并慢性或阵发性房颤的病人。治疗方法药物治疗手术治疗：间隔心肌切除术介入治疗：化学消融术β受体阻滞剂维拉帕米化学消融术（经皮腔内间隔心肌消融术）其原理是通过导管注入无水酒精，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善临床症状解剖：室间隔多数由第一间隔支供血，少数可由第一或第二间隔支供血。由于靠近房室结，可引起三度房室传导阻滞。并发症胸痛

由于PTSMA是人为地造成间隔心肌局限的治疗性心肌梗死，所以患者术后会有不同程度的短暂胸痛及胸闷症状。告诉患者这是正常的现象，无需做特殊处理于手术次日症状即可消失，必要时可给予吗啡3mg皮下注射。术后监查心肌酶谱，至酶峰下降后。房室传导阻滞和室内束支阻滞［2，3］

患者有可能出现暂时性完全性房室传导阻滞，所以在术中常规安置临时起搏器，术后平卧，不宜翻动，妥善固定脉冲发生器，防止电极的脱出。并且严密观察起搏功能和感知信号，观察有无心包填塞，电极脱位等并发症的发生。一旦发生立即告知医生，并积极配合处理。术后3天无缓慢性心律失常的发生即可拔除临时起搏器电极和股静脉内鞘管，加压压迫6h，患肢制动12h。其他

偶可并发快速性心律失常（室性心动过速）、心包积液、股静脉栓塞等。病例介绍患者胡XX，

男，47岁，33床主诉：半年前，如快步行走或步行登上4楼时即可出现气促，伴胸闷、心悸，休息约10分钟后可自行缓解。现病史：无诱因出现体力劳动后气促，当地医院及我院门诊行心脏彩超均提示肥厚型梗阻性心肌病，为进一步诊治收入我院。入院体检生命体征T:36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，Bp：108/65mmHg呼吸平稳听诊：胸骨左缘3-4肋间可闻及喷射性杂音。既往史：无家族史：无教育程度：初中个人史：患者无工作，有三个在校子女，负担比较重技诊检查10-2010-15实验室检查10-1410-1510-1610-1610-16正常值BNP24632～4pg/mlK3.373.363.663.5～5.3mmol/lATS20677785750-40U/LCK7442948549436425-200U/LHBDH16622626731336372-82U/LCKMB10.659.064.164.846.016-25

U/LLDH205273305337406211-423U/L肥厚型梗阻性心肌病左室流出道狭窄（梗阻）二尖瓣返流（重度）心功能不全II级诊断：10-14入院生命体征检测，完成血常规、生化、电解质、心肌酶、心肌坏死标志物、胸片、心电图等检查10-15行室间隔化学消融术，留置右侧股静脉临时起搏器电极，临时起搏频率60次/分、输出电流为5mA、感知灵敏度为2mV，予心电、血压检测，夜间诉胸闷、头痛，予吸氧。诉排尿困难，协助后排出小便。心电示有短暂室速，予10%kcl口服。10-16心电监护见偶有室性早搏。未见起搏心率。诉胸痛，予床边心电图检查未见明显异常，予曲马多针肌肉注射治疗过程治疗过程10-17停血压检测10-19予停吸氧，停用临时起搏器，拔除临时临时导管，诉无不适住院期间生命体征10-1410-1510-1610-1710-1810-1910-20T36.436.136.536.736.836.636.6HR87838090908083BP108/65134/80109/70102/62118/71120/70131/72R20212020202020护理诊断胸闷痛与肥厚心肌耗氧量增加，冠脉供血相对不足有关活动无耐力与供血量不足气促有关有心率失常的危险与化学消融术后有关有感染的危险与停留临时起搏器有关焦虑与担心疾病的发展治疗预后情况及费用情况有关护理措施胸闷痛与肥厚心肌耗氧量增加，冠脉供血相对不足有关1.评估疼痛原因，胸闷痛发作时卧床休息，安慰病人，嘱其深呼吸，清除紧张情绪

2.予低流量双鼻导管持续吸氧

3.遵医嘱予曲马多针肌肉注射

4.避免诱因：剧烈活动、突然屏气或站立、持重、情绪激动等护理措施活动无耐力与供血量不足、气促有关

1.限制活动，适量运动，防跌倒2.消融术后及拔除临时起搏器导线需制动，避免关节屈伸，术侧支定时被动按摩一次，预防下肢静脉血栓3.指导患者制动结束后尽量以床边活动开始，根据自身情况逐渐递增运动量护理措施有心率失常的危险与化学消融术后有关

1.观察患者病情的变化，长期监测心电监护及血压监测并做好记录

2.术后严密监测心肌酶学变化及电解质的变化，予kcl口服

3.嘱患者饮食清淡，保持大便的通畅，预防便秘，避免用力排便，遵医嘱使用果导

4.加强巡视，做好临时起搏器术后的护理护理措施有感染的危险与停留临时起搏器有关1.监测患者生命体征，有无发热。2.监测患者血常规的感染指标3.保持穿刺口敷料的清洁，积极督促医生换药4.预防呼吸道感染保持病室环境的安静、空气新鲜

临时起搏器术后的护理监测心电监护、生命体征并记录起搏器各项参数，加强巡视，做好交接班术后体位要求临时起搏器应固定在输液架以防滑脱而牵拉脱位，每天检查接头连接处观察穿刺口有无出血、血肿、感染饮食清淡，保持大便通畅注意受压皮肤，保持床单位整洁。备好备用电池，注意临时起搏器低电压报警及时更换护理措施焦虑与担心疾病的发展治疗预后情况

1.进行每一项操作时注意解释其重要性，取得积极的配合。2.嘱其留陪人，照顾病人。给予同情、安慰、鼓励战胜疾病的信心。

3.与其讲解手术过程和治疗过程，对患者的疑问耐心解答。健康宣教保持良好的心态，情绪稳定，保持生活节奏，避免情绪激动。注意劳逸结合，充分休息，进行有氧运动低盐低脂饮食，丰富营养按时复查，按时用药维持出入量基本平衡讨论问题：

该患者为人为心梗，该如何指导其

活动？

1.24小时内床上运动，床上运动预防血栓

2.24小时后便可以进行床边活动，在心功酶已达到峰值之后

赠送以下课件第1课时第2课时新课导入韩非子（约公元前280年—公元前233年），战国末期哲学家，法家代表人物。出身韩国贵族。与李斯同师承荀子。第1课时猜一猜，你能说出这些图是什么故事吗？自相矛盾滥竽充数郑人买履老马识途守株待兔树桩守候着树桩等待兔子再来。5

守株待兔指导书写整体感知

自由朗读课文，读准字音，读通句子，不会读的句子多读几遍。守株待兔

宋人有耕者。田中有株。兔走触株，折颈而死。因释其耒而守株，冀复得兔。兔不可复得，而身为宋国笑。shìlěijì在很久很久以前，（宋人/有/耕者）。耕者有田，（田中/有株）。忽见一兔，（兔走/触株，折颈/而死）。耕者（因/释其耒/而守株，冀/复得兔）。可是，（兔/不可/复得，而身/为宋国/笑）。故事是用来读的，更是用来讲的。识记“耒”：金文小篆康熙字楷体在文中还有一个字跟“耒”有关，大家一起来找找。耕左窄右宽，“耒”字旁末笔是点。“耕者”是做什么的？那“记者、作者”呢？“耕”即耕田、种地，而种地用的工具就是“耒”。借助课文插图和注释，尝试读懂小古文的意思。同桌合作，一人读古文，一人说意思，再交换说一说。兔走触株跑这个种田的人丢掉了耒。早上，太阳刚刚升起来，种田人就坐在树桩旁边等着，他一边等一边想：____________。别人都已经在田里辛苦地干活了，种田人还是坐在树桩旁边等着，他一边等一边想：__________。太阳落山了，种田人还是不肯离开树桩，他一边等一边想：____________。借助课文插图和注释，尝试读懂小古文的意思。同桌合作，一人读古文，一人说意思，再交换说一说。种田的人就在那儿等啊等啊。因释其耒而守株，冀复得兔。那他等到兔子了吗？为什么？兔不可复得，而身为宋国笑。他等到了什么？等到了别人的嘲笑。总结拓展你看到了什么？用自己的话说一说。农夫悠然自得地坐在树桩旁，他想：____________。农夫为什么会被别人嘲笑?他究竟错在哪里？农夫以为偶然发生的事情会经常发生。那你打算怎么劝说农夫？配乐朗读。守株待兔

宋人有耕者。田中有株。兔走触株，折颈而死。因释其耒而守株，冀复得兔。兔不可复得，而身为宋国笑。第2课时复习导入一起来背诵《守株待兔》。齐读词语。宋国耕地释放希冀守护一株等待借助注释和图片，结合生活实际，利用自己掌握的知识，用自己的话讲一讲这个故事。读课文说一说故事内容。宋人有耕者。田中有株。兔走触株，折颈而死。因释其耒而守株，冀复得兔。兔不可复得，而身为宋国笑。感悟主题耕者为什么会被别人嘲笑呢？你从中明白了什么道理？不能将偶然发生的事当成必然，要认认真真、踏踏实实地做事。你在生活中遇到过哪些跟守株待兔类似的事情？能分享给大家吗？古今对照，感知异同。宋国有个农夫正在田里翻土。突然，他看见有一只野兔从旁边的草丛里慌慌张张地跑出来，一头撞在田边的树桩上，便倒在那儿一动也不动了。农夫走过去一看，兔子死了。因为它奔跑的速度太快，把脖子都撞折了。农夫高兴极了，他一点儿力气没有花，就白捡了一只又大又肥的野兔。他心想：要是天天都能捡到野兔，日子就好过了。从此，他再也不肯出力气种地了。每天，他把耒放在身边，守在树桩跟前，等待着第二只、第三只……野兔自己撞死在树桩上。世上哪有那么多便宜事儿啊！农夫当然没有再捡到撞死的野兔，而他的田地却荒芜了。因为没能再次得到兔子，农夫自己也沦为了宋国的笑柄。说说文言文的《守株待兔》和现代文的《守株待兔》的不同之处。拓展延伸默读材料，读懂故事。南辕北辙从前有一个人，乘着马车在大路上飞跑。他的朋友看见了，叫住他问：“你上哪儿去啊？”他回答说：“到楚国去。”朋友很奇怪，提醒他说：“楚国在南边，你怎么往北边走啊？”

他说：“没关系，我的马跑得快。”朋友说：“马跑得越快，离楚国不是越远了吗？”他说：“没关系，我的车夫是个好把式！”朋友摇摇头，说:“那你哪一天才能到楚国啊！”他说：“没关系，不怕时间久，我带的盘缠多。”楚国在南边，他硬要往北边走。他的马越好，车夫的本领越大，盘缠带得越多，走得越远，就越到不了楚国。——根据《战国策·魏策四》相关内容改写学习了《守株待兔》这个故事，我们进一步感受到寓言故事“小故事，大道理”的魅力。请大家默读《南辕北辙》。用自己的话跟同桌讲一讲这个故事。理解《南辕北辙》