成人肝移植受者围手术期凝血功能管理指南2026

成人肝移植受者围手术期凝血功能管理指南2026肝移植受者术前常伴随复杂的凝血功能障碍，包括凝血因子合成减少、血小板计数及功能异常、纤溶系统失衡等病理生理学改变，不仅会增加围手术期出血、血管并发症及二次手术的风险，还可能因血栓形成导致移植物功能障碍，严重影响肝移植手术成功率及患者生存率。因此，应重视肝移植受者围手术期凝血功能的精准管理。目前，各移植中心关于肝移植受者围手术期凝血功能的管理尚缺乏统一标准。为此，中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组组织相关专家，针对肝移植受者围手术期凝血功能管理的现状和挑战展开讨论，结合已发表的国内外临床研究证据、相关诊疗指南与共识和研究进展，制订了本指南，以期形成多学科诊疗模式下的成人肝移植受者围手术期凝血功能管理体系，优化凝血功能管理流程，减少因凝血功能障碍引起的并发症，提高肝移植术后生存率和诊疗效率。根据临床问题进行证据检索和文献筛选，指南制订小组检索了国内外数据库（包括但不限于PubMed、EmbaseMedline、Cochrane、万方知识数据服务平台和中国知网数据库），检索截止时间为2025年4月10日，检索式为：（主题=（肝移植OR成人肝移植OR成人肝移植受者）OR题名=（肝移植））AND（主题=（围手术期0R凝血功能管理）OR题名=（成人肝移植受者0R凝血功能管理））AND（主题=（成人肝移植受者OR围手术期0R凝血功能管理）），文献类型包括原创性研究、综述、个案报告、评述。本指南按照“推荐分级的评估、制订与评价（牛津标准2009）”系统对临床问题的证据级别和推荐等级进行分级（表1）。推荐等级主要参考评估、制定和评价体系的推荐分级A、B、C、D四个等级，根据证据级别分为1、2、3、4、5五个级别。本指南的推荐意见形成：证据评价小组基于成人肝移植围手术期凝血功能管理的研究现状，形成证据总结和初拟的推荐意见。根据德尔菲调研结果，专家共识率>75%视为达成共识。然后根据专家提出的反馈意见进行完善。本指南的目标适用人群为接受肝移植手术的成年患者。适用人群为各级医疗机构中从事肝移植相关工作的临床人员、麻醉科人员、检验科人员、输血科人员、护理人员及相关教学、科研工作人员等。本指南发布后将有计划地在全国组织学术会议进行指南内容介绍和解读，组织肝移植等相关领域医务工作者学习。本指南计划在指南发布后3~5年依据国际指南更新流程进行更新。一、肝移植围手术期凝血功能的监测术中出血是肝移植手术的主要并发症之一，及时监测凝血功能并实施有效的凝血功能管理至关重要。（一）传统的检测方法（1）血管壁和血管内皮细胞功能检测：如出血时间、血浆内皮素1水平检查；（2）血小板检测：如血小板计数检查、血小板黏附试验、血小板聚集试验；（3）凝血功能检测：如血浆凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、活化部分凝血酶原时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）及纠正试验、国际标准化比值、纤维蛋白原等检查；（4）纤溶功能检测：纤维蛋白降解产物（fibrindegradationproduct，FDP）、D二聚体检查。FDP可反映纤溶系统的功能状态。D二聚体水平可提示血栓形成风险；临床上通常以血浆D二聚体水平<500μg/L作为排除血栓的界值［1］。传统内外源性凝血功能实验，如PT、APTT检查，基于离心血浆进行，不能体现血小板及纤维蛋白功能，仅能反映凝血过程中某阶段情况或某种凝血产物，不能反映凝血全过程，亦不能准确判定出血或血栓形成的风险。因此，传统的凝血功能检测在凝血功能障碍诊断方面存在一定的局限性。（二）黏弹性测试黏弹性测试是传统凝血功能检测的辅助手段［2］。常用的黏弹性测试包括血栓弹力图（thrombelastogram，TEG）、旋转血栓弹性测量（rotationalthromboelastometry，ROTEM）和QuantraQStat超声黏弹性血液分析仪。与传统的凝血功能检测相比，TEG和ROTEM的优势在于可提供关于血栓形成及其强度的动态信息，并提供凝血系统和纤溶系统的重要信息，更真实地反映体内凝血功能再平衡状态，对出血风险的预测更敏感。有研究结果表明，术中根据TEG和ROTEM的监测结果，合理输注血制品及凝血物质可减少术中出血量，减少红细胞、血浆等血液制品的输入量［3］。QuantraQStat超声黏弹性血液分析仪已获得我国食品和药物监督局批准，并在肝移植等高难度手术中广泛应用。该设备基于超声波黏弹性原理，可实时提供凝血状态、纤溶功能及血栓形成趋势等关键指标，操作简便、检测效率高，有助于指导精准的输血与抗纤溶干预策略。Thiele等［4］的研究肯定了QuantraQStat超声黏弹性血液分析仪在肝移植围手术期的临床应用价值，尤其在快速识别高纤溶状态方面具有优势。推荐在具备条件的单位，将QuantraQStat超声黏弹性血液分析仪作为术中快速动态评估凝血功能的补充手段。（三）Sonoclot凝血和血小板功能分析Sonoclot分析作为一种准确、即时的凝血功能监测手段，也属于黏弹性测试的一种。这种分析能够提供凝血进程的主要信息：从纤维蛋白形成、纤维蛋白单体聚合、血小板的相互作用，最终到血凝块的回缩和溶解，并可评估血小板功能和纤溶系统的变化［56］。推荐意见1：肝移植受者的凝血功能会影响预后，出现严重凝血功能障碍可能威胁患者生命安全。因此，密切、动态监测凝血功能并根据监测结果合理输血是肝移植围手术期的重要环节（推荐等级B，证据级别2a）。推荐意见2：对于肝移植受者，应常规行凝血功能筛查与评估，如行血常规、凝血因子消耗的相关指标（PT、APTT、纤维蛋白原浓度等）、纤溶系统活化的相关指标（FDP、D二聚体）等的检测（推荐等级B，证据级别2a）。推荐意见3：对于存在明显凝血功能障碍的肝移植受者，应采用TEG、QuantraQStat超声黏弹性血液分析等检测技术进一步评价和分析凝血功能（推荐等级B，证据级别2a）。二、肝移植受者围手术期凝血功能障碍的综合治疗（一）凝血因子缺乏可使用新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、凝血酶原复合物和重组活化凝血因子Ⅶ等［78］。1.新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆富含各种凝血因子，使用指征：（1）PT和（或）APTT>正常值1.5倍或国际标准比值>1.7，创面弥漫性渗血；（2）急性大出血输注大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于其自身血容量）；（3）病史或临床过程表现为先天性、继发性凝血功能障碍。一般用量首次推荐使用10~20ml/kg，可使血浆凝血因子水平恢复40%以上。输血后，应重新行凝血功能监测和临床评估，若仍有输血指征，需继续输注。2.纤维蛋白原：又称凝血因子Ⅰ，是重要的凝血相关因子，半衰期为3~5d，体内正常含量为2~4g/L［9］。肝病患者体内的纤维蛋白原常生成减少且消耗增多。当发生有临床意义的出血时，应给予纤维蛋白原浓缩物。多数肝移植受者术中血浆纤维蛋白原水平较低，纠正低纤维蛋白原血症对减少手术出血有积极影响。应尽量将血浆纤维蛋白原调整为正常水平［10］。纤维蛋白原浓缩物用量：第一次一般使用1~2g，每2g可使患者纤维蛋白原的血浆浓度提高约0.5g/L。3.冷沉淀：冷沉淀富含Ⅷ因子、纤维蛋白原、纤维结合蛋白、血管性血友病因子和Ⅷ因子。国内通常以200ml血浆中所含冷沉淀为1个制备单位。对于纤维蛋白原缺乏者，成人用量一般为16U/次，可使血中的纤维蛋白原保持在1.0g/L以上；对于凝血因子Ⅷ缺乏且有出血倾向者，建议以2U/10kg的用量输注。4.凝血酶原复合物：凝血酶原复合物是含有维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等血浆蛋白冻干制剂。1U相当于1ml新鲜血浆中所含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的含量。由于凝血酶原复合物浓缩物制剂中缺乏凝血因子Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ，因此，大量输注凝血酶原复合物时，要补充适量新鲜冰冻血浆或冷沉淀，以达到凝血因子的完全平衡。5.重组活化凝血因子Ⅶa：重组活化凝血因子Ⅶa主要用于难控性、难治性出血。高浓度的活化因子Ⅶ与活化的血小板表面结合并直接激活Ⅹ因子，导致血小板表面凝血酶生成［10］。当出现严重渗血而常规治疗手段失败时，可考虑使用重组活化凝血因子Ⅶa。重组活化凝血因子Ⅶa还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血功能障碍，并可反复使用。（二）血小板减少症血小板计数<50×109/L时，可考虑输注血小板；血小板计数在（50~100）×109/L时，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板。如术中出现不可控性渗血，且经实验室检查确定有血小板功能低下时，输注血小板不受上述指征的限制［11］。血小板功能低下对出血的影响比血小板计数更重要。血小板计数<20×109/L时有自发性出血的可能性，对于肝功能衰竭患者，血小板计数尽量维持在（30~50）×109/L范围内。血小板应一次性足量输注，通常输注一个治疗剂量血小板，成人（70kg）的血小板可升高（4~8）×109/L。因慢性肝病引起血小板减少的受者，根据病情需要可使用重组人血小板生成素或血小板生成素受体激动剂（如阿伐曲泊帕、芦曲泊帕等），以提升血小板计数［12］。阿伐曲泊帕和芦曲泊帕是目前国内获批可用于择期行诊断性操作或手术的慢性肝病相关的血小板减少症的药物，属于小分子非肽类制剂，与内源性血小板生成素之间没有序列同源性和免疫原性，不会产生中和性抗体和交叉反应［1314］。阿伐曲泊帕的治疗剂量：血小板计数<40×109/L时，每天60mg连续服用；血小板计数在（40~50）×109/L时，每日40mg，连续服用5d。芦曲波帕的治疗剂量：一次3mg，每日一次，用药7d。（三）贫血多种血液成分的组合式输注是肝移植输血管理的基本原则。其输注量视受者的贫血程度、耐受状况、术中出血量及手术难度而定。肝移植受者围手术期血红蛋白≥100g/L时，不需要输注红细胞；血红蛋白<70g/L时，建议输注红细胞；血红蛋白在70~100g/L时，应根据受者心肺代偿功能、有无活动性出血及代谢率增高等因素决定是否输注红细胞［1］。患者无活动性出血时，输注1U红细胞可使体重60kg成年人的血红蛋白水平提高约5g/L（或使血细胞比容提高约0.015）；患者处于活动性出血时，红细胞输注量取决于出血量、出血速度及组织缺氧情况。临床上，应避免不规范输血，以减少输血相关并发症的发生。（四）纤溶亢进出现纤溶增强时，可使用赖氨酸类似物。术中应用的赖氨酸类似物主要有氨甲环酸和6氨基己酸，其可与纤溶酶原活化物竞争性结合，抑制纤溶酶原的活化，从而抑制纤溶活性，达到止血的目的［8］。建议肝移植围手术期足量、预防性应用，术中根据实验室监测结果酌情应用。（五）术中体温保护低体温会影响血小板功能及凝血酶原活性，导致代谢紊乱。但低温合并酸中毒、高钾血症时，易诱发心律失常甚至心跳骤停［1516］。因此，应重视围手术期的体温保护。具体保温措施如下。1.术中使用充气式保温毯，可于术前覆盖患者全身，手术开始后移至下肢。2.使用加热循环水毯或电温毯保护体温，并根据体温变化随时进行调节。3.液体及血液制品视患者体温可加温输注。新肝期及术后恢复期可使用输血和输液加温仪，或将要输入的液体在使用前放在40℃恒温箱内加温，但应严格掌握新鲜全血和成分血的温度，不可超过38℃。4.使用温盐水冲洗腹腔以保护体温。在开放供肝血流后，应用50℃生理盐水冲洗腹腔并浸泡供肝，使肝脏温度及循环温度快速恢复，及时改善凝血功能。推荐意见4：肝移植围手术期可输注红细胞改善贫血；输注新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、凝血酶原复合物、重组活化凝血因子Ⅶa等改善凝血功能（推荐等级B，证据级别3a）。推荐意见5：肝移植围手术期功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平≤1.5g/L时，应使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀进行治疗（推荐等级B，证据级别2a）。推荐意见6：对于存在严重凝血功能障碍的肝移植受者，可在开腹前10min预防性应用重组活化凝血因子，单次静脉滴注剂量为40~80μg/kg。对于凝血因子缺乏导致的严重出血，可重复给予，两次使用时间间隔为2.0~2.5h（推荐等级B，证据级别2a）。推荐意见7：为减少肝移植受者等待期间血小板的输注量，在非紧急情况下，推荐肝移植受者术前使用阿伐曲泊帕或芦曲波帕提升血小板计数。给药过程中应定期监测血小板计数，以确保血小板获得足够的提升，同时避免血栓形成（推荐等级B，证据级别2a）。三、肝移植受者围手术期凝血功能的变化规律终末期肝病患者常合并凝血功能障碍，血液循环中促凝因子与抗凝因子间存在复杂、脆弱、动态的代偿性平衡机制。探讨与把握肝移植围手术期凝血功能的变化规律，有利于指导肝移植受者围手术期凝血功能的管理。肝移植术中凝血功能管理的目标是通过及时监测和特定疗法，在避免血栓形成的同时保持接近正常的血液凝固性。（一）肝移植受者术前凝血功能异常低凝状态是肝移植术前凝血功能异常的主要表现。肝移植受者多存在门静脉高压、胆汁淤积、多次接受上腹部手术史等个性化疾病特征，易出现复杂、多样的凝血和纤溶功能障碍，如纤溶亢进、弥漫性血管内凝血、血管内血栓形成等。肝移植受者术前肝细胞合成功能受损时，可造成凝血因子合成不足（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子等），主要表现为低凝状态，PT、APTT、TT等凝血指标异常；同时，肝脏合成和清除内源性抗凝物质（抗凝血酶Ⅲ、α1抗胰蛋白酶和蛋白C等）的功能下降，凝血功能的平衡较脆弱［1718］。晚期肝硬化患者多有不同程度的纤溶亢进及血小板数量减少，若存在严重凝血功能障碍，术前可酌情补充凝血因子，如新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板、凝血酶原复合物等。但对凝血功能的纠正不宜过度，因为凝血因子的半衰期为4~144h，多在4~24h。肝功能受损严重时，即使给予充足的外源性凝血物质，亦仅能短时间内改善凝血功能。因此，临床上应注意观察患者的出血倾向，判断出血原因，不主张过早、盲目地补充凝血因子。有研究结果表明，常温机械灌注不仅可改善供肝功能及移植预后，还可通过减少冷缺血损伤，降低肝移植受者术后凝血功能障碍的发生率［19］。Su等［19］和Hefler等［20］基于TEG参数，证实常温机械灌注有助于维持术中、术后的凝血功能平衡，减少术后早期出血及血栓形成相关并发症，提高肝移植受者的存活率。推荐意见8：常温机械灌注技术的应用可提高供肝质量，改善受者的凝血功能（推荐等级B，证据级别2b）。（二）肝移植受者术中不同阶段凝血功能的变化规律1.无肝前期：此阶段包括全身麻醉与全肝切除两个主要过程。麻醉液体复苏过程会稀释凝血因子，干扰与打破凝血平衡；全肝切除的创伤性操作可能造成不同程度的出血，导致红细胞、血小板及凝血因子丢失，并间接触发机体启动凝血与纤溶机制，进一步引起凝血因子及血小板等促凝因子的消耗［6］。移植术前脆弱的凝血平衡，在稀释性与消耗性损害机制作用下，极易发生凝血功能恶化，并发生外科操作无法控制的渗出性出血。实施麻醉过程中，可酌情使用血管活性药，减少液体输注，努力避免血液稀释与干扰凝血平衡。外科操作过程中，需注意及时、妥善地止血，预防性控制出血；外科医师应掌握各种外科止血装置的止血促凝原理，并在实践中灵活运用。当术中有渗出性出血倾向时，应检查术区出血并妥善止血；同时终止可能进一步引发外科性出血的手术操作，依据凝血功能检测结果针对性输注凝血物质，及时纠治凝血功能障碍。通常，纠正低凝状态时，以输注纤维蛋白原、凝血酶原复合物等小容积凝血调节剂为优选，避免容量过负荷有助于控制静脉系统容积压力，减少组织渗血。有研究结果证实，输注纤维蛋白原具有“省血小板作用”，而输注新鲜冰冻血浆等大容积、均衡性凝血调整剂并非精准纠正术中凝血功能障碍的首选方式［2122］。总之，这一阶段易发生稀释性凝血功能障碍与消耗性凝血功能障碍，应注意维持血流动力学稳定及水电解质、酸碱平衡；注意维护凝血反应环境稳定，避免低钙血症，加强体温保护；注意个体化、针对性纠治凝血功能障碍。推荐意见9：在无肝前期，以凝血因子缺乏为主，可输注凝血因子、促凝药物、新鲜冰冻血浆、红细胞等血制品，以及纤维蛋白原、凝血酶原复合物和氨甲环酸等药品，防止凝血平衡向低凝方向发展（推荐等级B，证据级别2b）。2.无肝期：这一阶段受者体内的稳态机制受到广泛、严重的破坏。原有肝脏被完整切除后，肝脏全部功能完全丧失；门静脉与下腔静脉的血流被阻断后，会造成循环血流分布异常，引发血流动力学显著波动，循环受阻区域的器官与组织受到损害。在凝血功能方面，多数凝血因子的合成停止，凝血因子水平迅速下降；血液稀释和门静脉完全阻断后的脾脏隔离作用，使血小板数量减少；肝脏清除功能丧失，造成组织源性纤溶酶原激活物累积及纤溶抑制物消耗，纤维蛋白的溶解过程较无肝前期更明显；无肝期肠道内毒素入血引发血管内凝血反应，凝血因子消耗增加［2324］。此外，低钙血症、酸中毒、低体温等无肝期内环境紊乱也参与凝血功能障碍的发生过程［25］。总之，凝血因子显著减少、血小板计数下降、原发性纤溶亢进、类肝素物质增加等因素，是导致无肝期凝血功能异常的共性病理生理机制，此期的出血不易控制，而缩短无肝期或术中采用静脉静脉转流技术有助于削弱上述病理生理学过程。此外，由于经典原位非转流肝移植中，无肝期门静脉与下腔静脉血流受到全程性阻断以及供肝保存性损伤等原因，无肝期输注过多促凝物质有引发肝内血管微血栓形成及肺动脉栓塞等潜在性风险，故不主张过度纠正低凝性凝血异常［26］。推荐意见10：无肝期凝血因子和血小板计数常显著下降，应依据受者的综合情况、检测结果及术野出血情况，谨慎应用纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀和血小板等（推荐等级C，证据级别4）。推荐意见11：应尽量缩短无肝期，以尽早恢复凝血因子的合成，减少纤维蛋白溶解和内毒素水平（推荐等级B，证据级别3b）。3.新肝期：随着门静脉、下腔静脉的开放，肝内大量肝素、类肝素物质进入全身血液循环，内源性肝素及供肝残留的医用肝素释放导致的高肝素血症以及肝窦内皮保存性损伤，会引起血小板截留，这是新肝期一过性、低凝性异常出血现象的共性原因［2728］。此外，在供肝恢复血流早期，还可表现为纤溶亢进，其主要原因为移植肝的肝窦内皮细胞释放大量纤溶酶原激活物，而肝脏清除纤溶酶原激活物及生成纤溶酶原激活物抑制物的能力下降，同时由于肝脏合成能力下降，血液中纤溶酶原激活物的抑制物水平很低，共同引发了纤溶亢进状态。再灌注期应常规监测TEG，从而指导鱼精蛋白的应用。若激活凝血时间延长，可静脉注射鱼精蛋白进行拮抗。由于组织代谢产物激活纤溶酶及肝脏清除纤溶酶原激活物能力下降，这一阶段输注乌司他丁可调节凝血功能和保护纤溶系统。供肝血流恢复后，新肝功能逐渐恢复，并启动合成凝血因子，动脉血流重建后，其合成能力逐渐增强。此阶段应注意凝血功能检测，并针对性纠正凝血异常，无异常出血表现时，无需过度补充凝血因子。推荐意见12：新肝期可通过TEG检测，合理调整凝血功能，应用抗纤溶药物（如氨甲环酸、6氨基己酸等）来纠正纤溶亢进，并酌情应用人纤维蛋白原、新