小学心理健康教育个案辅导记录表范本

小学心理健康教育个案辅导记录表范本一、个案基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------**学生姓名****性别****出生年月****年级/班级****辅导教师****首次辅导日期****辅导周期**自____年__月__日至____年__月__日**联系方式**（学生可联系电话，家长联系电话）**家庭住址**（选填，视情况记录以评估环境影响）二、个案来源与基本情况概述1.个案来源：（可多选，如：班主任发现与转介、家长求助、学生自我求助、心理普测筛查、其他教师发现等，请注明具体转介人及日期）2.首次关注/接触时间：3.基本情况概述：（简要描述学生在学校、家庭中的整体表现，以及引起关注的初步原因。此部分力求客观，避免主观臆断。）三、主要问题表现与初步评估1.主要问题行为/情绪表现：（详细描述学生在以下方面存在的具体问题，尽量使用可观察、可测量的行为描述，避免标签化词汇。）*行为方面：（如：课堂注意力不集中、多动、攻击性行为、退缩、逃学、作业拖沓等）*情绪方面：（如：易怒、焦虑、抑郁、情绪低落、过度紧张、恐惧等）*认知方面：（如：自我评价过低、负性思维、学习动力不足、对事物的错误认知等）*人际交往方面：（如：难以融入集体、与同学冲突频繁、缺乏朋友、与教师沟通不畅、亲子关系紧张等）*其他方面：2.问题发生的频率、持续时间及强度：3.问题发生的情境与触发因素：（在什么情况下容易出现上述问题？哪些因素可能诱发或加剧这些问题？）4.对学生自身及他人的影响：（如：对学习成绩的影响、对同伴关系的影响、对班级氛围的影响、对学生自我概念的影响等）5.初步评估与原因分析：（基于现有信息，对问题性质进行初步判断，并从生理、心理、家庭、学校、社会等多个层面进行可能的原因分析。此部分为动态调整部分，随着辅导深入可能会有新的发现。）*生理因素：（如：是否有躯体疾病、发育状况、睡眠饮食等）*心理因素：（如：认知特点、情绪管理能力、意志品质、个性特质等）*家庭因素：（如：教养方式、亲子沟通、家庭结构、家庭氛围、家长期望等）*学校因素：（如：师生关系、同伴关系、学习压力、适应情况、校园环境等）*社会因素：（如：社区环境、媒体影响、重大生活事件等）6.学生的strengths(优势)与resources(可利用资源)：（关注学生的积极特质、已有的成功经验、支持系统等，为辅导提供积极切入点。）四、辅导目标1.长期目标：（从学生心理发展的宏观角度设定，如：提高情绪自我调控能力，改善人际交往状况，建立积极的自我认知，促进学业适应等。）2.短期目标：（具体、可操作、可评估的近期目标，通常围绕主要问题表现设定，可分阶段设定。）*阶段一目标（预计达成时间：）：*阶段二目标（预计达成时间：）：*阶段三目标（预计达成时间：）：五、辅导计划与策略1.辅导方式：（如：个体辅导、小组辅导、家庭辅导相结合等）2.辅导频率与时长：（如：每周1次，每次40-50分钟）3.主要辅导方法与技术：（根据学生问题特点和年龄特征选择，如：游戏疗法、绘画疗法、沙盘疗法、认知行为疗法、叙事疗法、放松训练、行为训练、角色扮演、积极心理辅导等，并简述理由。）4.辅导过程大致安排：（简述各阶段的重点内容和计划步骤）六、辅导过程记录(每次辅导)辅导次数：第____次辅导日期：____年__月__日辅导时长：____分钟:---------------------------------------------------:----------------------:----------------**1.本次辅导目标**：**2.主要辅导过程与内容**：（详细记录辅导的具体步骤、师生互动情况、学生的言语、行为、情绪表现，以及使用的技术方法等。）**3.学生在辅导中的反应与变化**：（记录学生对辅导的投入程度、情绪体验、认知领悟、行为改变的初步迹象等。）**4.辅导者的分析与反思**：（对本次辅导过程的评估、学生问题的进一步认识、辅导策略的有效性分析、遇到的困难与应对、下次辅导的初步设想等。）**5.下次辅导计划**：*(可根据实际辅导次数复制此表格)*七、辅导效果评估1.评估时间：____年__月__日(辅导结束或阶段性评估)2.评估方法：（如：辅导者观察、学生自我报告、家长反馈、教师反馈、前后测对比、行为checklist等）3.目标达成情况：（对照“辅导目标”，逐条评估短期目标和长期目标的达成程度，哪些已达成，哪些部分达成，哪些未达成。）*针对短期目标一：*针对短期目标二：*针对长期目标：4.学生的变化表现：（具体描述学生在行为、情绪、认知、人际交往等方面发生的积极变化和仍存在的问题。）5.家长/教师反馈：（简要记录家长和相关教师对学生变化的观察和评价。）6.学生自我评估：（记录学生对自己问题改善情况的感受和评价。）八、辅导结论与后续建议1.辅导总结：（对整个辅导过程的简要概括，包括主要收获、经验教训。）2.辅导结果：（如：问题解决、显著改善、部分改善、无明显改善、转介等，并说明理由。）3.后续建议：（根据辅导效果评估，提出对学生、家长、学校的后续建议。如：是否需要继续辅导、定期随访、家庭干预建议、学校支持策略、转介专业医疗机构或上级心理辅导部门的建议等。）4.结案说明(如适用)：（结案日期、学生最终状况、结案原因。）九、备注与附件1.备注：（其他需要说明的特殊情况。）2.附件：（如：相关的观察记录、学生作品、心理测评结果、与家长/教师的沟通记录摘要等，可在此注明附件名称及数量。）辅导教师签名：______________________记录日期：____年__月__日---使用说明与注意事项1.保密性原则：个案辅导记录涉及学生隐私，应严格遵守保密原则，妥善保管，仅限专业人员查阅。2.客观性原则：记录应基于事实，客观描述学生的表现和辅导过程，避免主观臆断和情绪化表达。3.专业性原则：使用专业术语，体现心理学专业素养，辅导方法的选择应科学合理。4.动态性原则：个案辅导是一个动态过程，“初步评估”、“辅导目标”、“辅导计划”等均可能根据实际情况进行调整，需及时更新记录。5.反思性原则：“辅导者的分析与反思”是提升辅导专业能力的重要环节，应认真对