中医胸痹心痛诊疗实务手册

中医胸痹心痛诊疗实务手册概论胸痹心痛，乃临床常见病、多发病，亦为急危重症之一。其以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现，轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷、情绪激动而诱发，亦有在安静时或夜间发作。本病病位在心，然其发病与肝、脾、肾等脏的功能失调密切相关。病性为本虚标实，本虚有气虚、气阴两虚、阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。病因病机一、病因1.正气亏虚：*年老体衰：年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心脉失于温养或濡养，均可致胸痹心痛。*久病失养：大病久病之后，正气耗伤，或劳倦过度，耗伤心脾，气血生化不足，心脉失养。*饮食不节：过食肥甘厚味，或嗜烟酗酒，损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，上犯心胸，阻滞心脉。*情志失调：忧思恼怒，情志不畅，肝失疏泄，气滞血瘀，或肝郁化火，灼津成痰，痰瘀交阻，心脉痹塞。2.邪气痹阻：*寒邪内侵：素体阳虚，胸阳不振，复感寒邪，寒凝气滞，血行不畅，心脉痹阻。*气滞：情志抑郁，肝失条达，气滞心胸，血脉运行不畅。*痰浊：饮食不节，损伤脾胃，或脾虚运化失司，水湿内停，聚湿成痰，痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。*血瘀：气滞、寒凝、痰浊等均可导致瘀血内生，或久病入络，瘀血内停，心脉瘀阻。二、病机胸痹心痛的基本病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。病性为本虚标实，虚实夹杂。本虚为气、血、阴、阳亏虚，以气虚、阳虚多见；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，以血瘀、痰浊多见。发作期以标实表现为主，血瘀、痰浊、寒凝、气滞等痹阻心脉，不通则痛；缓解期多表现为本虚，或本虚标实并见。病理演变：初起多为实证，寒凝、气滞、痰浊痹阻心脉；日久则虚实夹杂，或由实致虚，如痰浊久郁化热伤阴，气滞血瘀日久耗伤气阴；或由虚致实，如气虚运血无力，阳虚寒凝血瘀，阴虚灼津成痰等。严重者可致心脉骤然闭塞，气血运行中断，发为真心痛，属危候。诊断与鉴别诊断一、诊断要点1.临床表现：膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解。常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。2.诱因：多因劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等因素诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。3.舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白或腻，脉弦涩或结代等。4.年龄：多见于中年以上人群。二、鉴别诊断1.胃痛：胃痛与胸痹心痛均可见上腹部疼痛，但胃痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，疼痛性质多为胀痛、灼痛、隐痛等，常与饮食有关，多伴有嗳气、反酸、嘈杂等胃失和降的症状。胸痹心痛疼痛部位在膻中或心前区，常放射至肩背等部位，多与劳累、情绪等有关，心电图等检查有助于鉴别。2.胁痛：胁痛以胁肋部疼痛为主，可伴有胸闷、善太息等，疼痛与情绪变化关系密切，常有肝胆病史。胸痹心痛疼痛部位在膻中或心前区，性质多为憋闷、绞痛。3.真心痛：真心痛乃胸痹心痛之重证，其特点为起病急骤，疼痛剧烈，持续时间长（超过半小时），甚者心痛彻背，背痛彻心，伴有面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝等，病情凶险，预后不良。辨证论治一、辨证要点1.辨疼痛性质：*闷痛：兼见胸胁胀满，善太息，苔薄白，脉弦者，多属气滞；兼见体胖痰多，身重困倦，苔白腻，脉滑者，多属痰浊。*刺痛：痛如针刺，固定不移，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩者，多属血瘀。*绞痛：遇寒则发或加重，得温痛减，苔白，脉沉紧者，多属寒凝。*灼痛：胸闷而痛，心烦易怒，口干苦，舌红苔黄，脉弦数者，多属痰火或郁热。*隐痛：痛势较缓，绵绵不休，心悸气短，神疲乏力，舌淡红，脉细弱者，多属气阴两虚；若兼见畏寒肢冷，面色苍白，舌淡胖，脉沉迟者，多属阳气虚衰。2.辨虚实：发作期多实，缓解期多虚，或虚实夹杂。一般而言，疼痛剧烈，痛势较急，遇诱发因素而发，舌紫暗，脉弦涩者，多为实证；疼痛隐隐，缠绵不休，遇劳而发，神疲乏力，气短懒言，舌淡脉弱者，多为虚证。二、治疗原则治疗当分标本虚实。发作期以标实为主，急则治标，宜活血、通络、理气、化痰、散寒等法，以迅速缓解疼痛；缓解期以本虚为主，缓则治本，宜补气温阳、滋阴养血等法，以调整脏腑功能，防止复发。若虚实夹杂，则当标本兼顾，攻补兼施。“通则不痛”是治疗胸痹心痛的基本原则，但“通”法需根据具体病机灵活运用，如行气活血、温阳散寒、化痰泄浊等，皆属“通”法范畴。同时，需重视扶正固本，尤其在缓解期，以固护正气，防止病情进展。三、分证论治（一）心血瘀阻证证候特点：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛。推荐方药：血府逐瘀汤加减。常用药：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。方解：方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，为君药；当归、生地黄养血活血，使瘀去不伤正，为臣药；柴胡、桔梗、枳壳疏肝理气，牛膝通利血脉，引血下行，为佐药；甘草调和诸药，为使药。共奏活血化瘀、行气止痛之功。加减运用：若胸痛剧烈，可加乳香、没药、延胡索以增强活血止痛之力；若伴有胸闷气滞，可加檀香、降香以理气宽胸；若兼见气虚，症见神疲乏力，气短自汗者，可加黄芪、党参以益气活血。其他疗法：丹参饮（丹参、檀香、砂仁），适用于血瘀气滞较轻者。（二）气滞心胸证证候特点：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，活血通络。推荐方药：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍、甘草。方解：方中柴胡疏肝解郁，为君药；枳壳、香附、陈皮理气宽胸，助柴胡疏肝，为臣药；川芎、赤芍活血通络，为佐药；甘草调和诸药，为使药。共奏疏肝理气、活血止痛之效。加减运用：若胸闷心痛明显，可加郁金、延胡索以增强理气活血止痛之功；若气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，可加牡丹皮、栀子以清肝泻火；若兼见嗳气、腹胀明显，可加佛手、砂仁、厚朴以理气和胃。（三）痰浊闭阻证证候特点：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。推荐方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。方解：瓜蒌薤白半夏汤中瓜蒌涤痰散结，薤白通阳散结，半夏燥湿化痰，共奏通阳散结、豁痰下气之功；涤痰汤中胆南星、竹茹、半夏、陈皮、枳实豁痰开窍，理气宽胸，人参、茯苓、甘草健脾益气，石菖蒲开窍豁痰。两方合用，共奏通阳泄浊、豁痰宣痹之效。加减运用：若痰浊郁而化热，症见胸闷烦躁，口干口苦，咯痰黄稠，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数者，可加黄连、黄芩、天竺黄以清热化痰；若兼有瘀血，症见胸痛如刺，舌有瘀斑者，可加丹参、川芎、红花以活血化瘀。（四）寒凝心脉证证候特点：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。治法：辛温散寒，宣通心阳。推荐方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药：枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌、当归、芍药、细辛、通草、甘草、大枣。方解：枳实薤白桂枝汤中枳实、厚朴行气散结，通阳散寒；薤白、桂枝温通心阳，散寒止痛；瓜蒌涤痰散结。当归四逆汤中当归养血和血，桂枝、细辛温经散寒，芍药养血和营，通草通利血脉，大枣、甘草益气健脾。两方合用，共奏辛温散寒、宣通心阳之效。加减运用：若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，可加乌头、附子以温阳散寒止痛（注意用量及煎煮方法，避免中毒）；若寒凝血瘀，症见胸痛如刺，舌有瘀斑，可加丹参、川芎、红花以活血化瘀。（五）气阴两虚证证候特点：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声低气微，面色㿠白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治法：益气养阴，活血通脉。推荐方药：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、当归、白芍、白术、茯苓、远志、陈皮、炙甘草。方解：生脉散中人参益气生津，麦冬养阴生津，五味子敛阴止汗，共奏益气养阴复脉之功。人参养荣汤中人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草益气健脾；熟地黄、当归、白芍养血滋阴；远志宁心安神；陈皮理气和中。两方合用，共奏益气养阴、活血通脉之效。加减运用：若胸痛明显，可加丹参、川芎、郁金以活血通络止痛；若阴虚较甚，口干咽燥，舌红少苔，可加玉竹、黄精、百合以滋阴；若气虚较甚，自汗乏力明显，可重用黄芪，并加浮小麦、煅牡蛎以益气固表止汗。（六）心肾阴虚证证候特点：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。治法：滋阴清火，养心和络。推荐方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地黄、玄参、天冬、麦冬、人参、丹参、当归、五味子、远志、柏子仁、酸枣仁、朱砂（冲服，慎用）、炙甘草、阿胶（烊化）、麻仁。方解：天王补心丹中生地黄、玄参、天冬、麦冬滋阴清热；人参、丹参、当归益气养血；五味子、远志、柏子仁、酸枣仁养心安神；朱砂镇心安神。炙甘草汤中炙甘草、人参益气健脾；阿胶、生地黄、麦冬、麻仁滋阴养血；桂枝温通心阳。两方合用，共奏滋阴清火、养心和络之效。加减运用：若阴虚火旺，心烦不寐明显，可加黄连、栀子以清心泻火；若头晕耳鸣，腰膝酸软明显，可加何首乌、女贞子、旱莲草以滋补肝肾；若胸闷痛，可加当归、丹参、郁金以养血活血通络。（七）心肾阳虚证证候特点：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色㿠白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。治法：温补阳气，振奋心阳。推荐方药：参附汤合右归饮加减。常用药：人参、附子（先煎）、肉桂、熟地黄、山茱萸、枸杞子、杜仲、山药、甘草。方解：参附汤中人参大补元气，附子温壮真阳，共奏益气回阳固脱之功。右归饮中肉桂、附子温补肾阳；熟地黄、山茱萸、枸杞子、杜仲补肾填精；山药、甘草健脾益气。两方合用，共奏温补阳气、振奋心阳之效。加减运用：若阳虚水泛，肢体浮肿，小便短少，可加茯苓、泽泻、猪苓、车前子以利水消肿；若阳虚寒凝血瘀，胸痛剧烈，可加丹参、川芎、红花、桃仁以活血化瘀；若心悸喘促，不能平卧，可加葶苈子、苏子、桑白皮以泻肺平喘。四、其他疗法1.中成药：*速效救心丸：用于气滞血瘀型胸痹心痛急性发作期。*复方丹参滴丸：用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛。*麝香保心丸：用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移；或心肌缺血所致的心绞痛、心肌梗死见上述证候者。*参松养心胶囊：用于气阴两虚，心络瘀阻引起的胸痹心痛，心悸不安。*稳心颗粒：用于气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、胸闷胸痛。2.针灸：*体针：主穴：内关、膻中、心俞、厥阴俞、足三里。配穴：气滞血瘀加太冲、血海；痰浊闭阻加丰隆、中院；寒凝心脉加关元、