中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南

一、引言脓毒症及其严重并发症脓毒性休克，是急诊科常见的急危重症，也是导致重症患者死亡的主要原因之一。其发病机制复杂，病情进展迅速，对医疗资源消耗巨大，给患者家庭和社会带来沉重负担。本指南旨在结合当前国内外最新的临床证据和实践经验，为我国急诊科医师提供关于脓毒症和脓毒性休克诊断与治疗的系统性指导，以期提高早期识别率，规范治疗行为，改善患者预后。本指南强调以患者为中心，基于循证医学证据，并充分考虑急诊临床工作的实际需求与可操作性。二、定义与诊断标准（一）脓毒症定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。这一概念强调了感染引发的失控性全身炎症反应及其导致的器官功能损害的核心地位。（二）脓毒性休克定义脓毒性休克是脓毒症的一种特殊类型，伴有循环、细胞及代谢异常，其死亡风险较单纯脓毒症显著增高。临床上表现为在充分液体复苏后仍存在持续性低血压，需要使用血管活性药物才能维持平均动脉压（MAP）在一定水平以上，并且血清乳酸水平升高，提示组织灌注不足。（三）诊断标准与流程1.疑似感染与脓毒症筛查：对于所有急诊就诊的感染或疑似感染患者，均应警惕脓毒症的可能。推荐使用快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）进行初步筛查。qSOFA评分包括意识状态改变（GCS<15）、呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg三项，满足两项或以上者需进一步评估。2.器官功能障碍评估：对于qSOFA阳性或临床高度怀疑脓毒症的患者，应进行全面的器官功能评估，采用序贯器官衰竭评分（SOFA）来量化器官功能障碍程度。SOFA评分较基线升高≥2分，提示存在器官功能障碍，可诊断为脓毒症。3.脓毒性休克的识别：在脓毒症诊断基础上，若出现以下情况，需考虑脓毒性休克：*经过积极液体复苏（通常初始液体负荷为晶体液）后，低血压仍不能纠正，需要使用血管活性药物维持MAP≥65mmHg。*血清乳酸水平>2mmol/L（无其他明确缺血原因）。三、急诊处理总体原则与流程脓毒症/脓毒性休克的急诊处理应遵循“早期识别、早期干预、目标导向、多学科协作”的原则。时间是关键，每延误一小时，患者的生存率可能显著下降。急诊处理流程建议如下：1.初始评估与稳定：快速评估生命体征、意识状态，立即给予吸氧，建立静脉通路，监测心电、血压、血氧饱和度。2.识别与诊断：结合病史、体格检查、实验室检查和影像学结果，判断是否存在感染、脓毒症及脓毒性休克。3.启动脓毒症集束化治疗：一旦怀疑或确诊脓毒症/脓毒性休克，应立即启动并尽快完成相应的集束化治疗措施。4.病因诊断与感染源控制：积极寻找感染灶，留取恰当的微生物标本进行培养，并尽早采取有效的感染源控制措施。5.器官功能监测与支持：持续监测器官功能状态，对出现功能障碍的器官给予相应的支持治疗。6.转运与交接：对于需要进一步重症监护治疗的患者，应及时、安全转运，并与接收科室进行详细交接。四、治疗措施（一）早期复苏对于脓毒性休克患者，早期目标导向治疗（EGDT）的理念虽历经演变，但其核心思想——纠正组织低灌注——仍然是治疗的基石。1.液体复苏：*时机与种类：对于脓毒性休克或存在组织低灌注证据（如低血压、乳酸升高）的脓毒症患者，应立即开始液体复苏。首选晶体液进行初始复苏。*容量评估与反应性：临床实践中需动态评估患者的容量状态和容量反应性，避免盲目大量补液。可通过观察心率、血压、尿量、中心静脉压（CVP）的动态变化，或采用被动抬腿试验等方法预测容量反应性。*目标：初始复苏目标是改善组织灌注，通常建议在最初数小时内达到血流动力学的初步稳定，如MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h等。2.血管活性药物：*使用时机：若充分液体复苏后低血压仍未纠正，或在液体复苏过程中组织低灌注表现持续存在，应及时启动血管活性药物治疗。*首选药物：去甲肾上腺素是脓毒性休克患者首选的血管活性药物，以维持适当的MAP。*其他药物：对于对去甲肾上腺素反应不佳的患者，可考虑加用或换用其他血管活性药物，如肾上腺素。当需要提升心输出量时，可考虑使用多巴酚丁胺。3.正性肌力药物：对于经液体复苏和血管活性药物治疗后，仍存在心肌功能抑制证据（如心输出量降低、混合静脉血氧饱和度降低）的患者，可考虑使用正性肌力药物。（二）感染源控制1.抗生素治疗：*早期足量：在确认脓毒症或脓毒性休克后，应在尽可能短的时间内（理想情况下在诊断后一小时内）给予静脉抗生素治疗。抗生素的选择应基于最可能的感染源和当地病原菌的流行病学资料，并覆盖可能的致病微生物。*降阶梯治疗：在获得微生物培养和药敏结果后，应结合患者的临床反应，及时调整抗生素方案，实现降阶梯治疗，以减少耐药菌产生和药物不良反应。*疗程：脓毒症/脓毒性休克的抗生素疗程通常为7-10天，但应根据患者的临床反应、感染源类型及病原菌特性进行个体化调整。2.感染源控制措施：*评估与干预：尽早明确并控制感染源是改善预后的关键。对于存在可引流的脓肿、坏死组织或潜在感染源（如胆管梗阻、肠梗阻等）的患者，应在进行初始复苏和稳定病情的同时，评估是否需要紧急的感染源控制措施。*方式选择：感染源控制措施包括经皮穿刺引流、手术清创或切除等，应根据患者的具体情况和医疗条件选择最适宜的方式，并尽可能选择微创方法。（三）器官功能支持脓毒症常导致多器官功能障碍，及时有效的器官功能支持是治疗的重要组成部分。1.呼吸功能支持：*氧疗与无创通气：对于存在低氧血症的患者，应给予吸氧治疗。对于轻度呼吸功能不全患者，可考虑无创通气支持。*有创机械通气：对于严重呼吸衰竭，经无创通气治疗效果不佳或存在无创通气禁忌证的患者，应及时行气管插管和有创机械通气。机械通气时应采用肺保护性通气策略。2.循环功能支持：除上述液体复苏和血管活性药物外，对于难治性休克或存在心肌功能障碍的患者，可能需要更高级的循环支持措施。3.肾功能支持：对于脓毒症合并急性肾损伤（AKI）的患者，应密切监测肾功能和尿量。当出现严重AKI，如少尿或无尿、严重代谢性酸中毒、高钾血症等情况时，应考虑行肾脏替代治疗（RRT）。4.其他器官功能支持：根据患者具体情况，可能还需要针对凝血功能障碍、肝功能障碍、中枢神经系统功能障碍等进行相应的监测与支持治疗。（四）其他支持治疗1.糖皮质激素：对于经充分液体复苏和血管活性药物治疗后仍需大剂量血管活性药物维持血压的脓毒性休克患者，可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。2.血糖控制：脓毒症患者常出现应激性高血糖，应加强血糖监测。当血糖持续高于一定水平时，应启动胰岛素治疗，控制血糖水平，但需注意避免低血糖。3.营养支持：对于脓毒症患者，应在血流动力学稳定后尽早开始肠内营养支持，以维护肠道黏膜屏障功能。4.深静脉血栓（DVT）和应激性溃疡预防：脓毒症患者属于DVT和应激性溃疡的高危人群，应常规采取预防措施。五、结语脓毒症和脓毒性休克的急诊救治是一项复杂的系统工程，需要急诊医师具备高度的警惕性、扎实的理论基础和丰富的临床经验。本指南提供的推荐意见旨在为临床实践提供参考，但在实际应用中，