2025年医保局遴选公务员笔试专项练习含答案

2025年医保局遴选公务员笔试专项练习含答案一、政策理论知识测试（共30分）1.（单选）2024年国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》中明确，在职职工个人账户计入标准调整为本人参保缴费基数的（），退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的（）。A.2%；2%B.2%；2.5%C.1.5%；2%D.1.5%；2.5%答案：A。解析：根据2024年医保局最新调整方案，在职职工个人账户计入比例由原单位缴费划入部分（约30%）改为仅保留个人缴费部分（2%），退休人员划入额度调整为统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2%，旨在增强统筹基金池的共济能力。2.（多选）下列属于2024年医保基金监管“安全规范年”行动重点打击的行为有（）。A.定点医疗机构虚构医药服务、虚记费用B.零售药店串换药品、诱导参保人重复购药C.参保人将本人医保卡转借他人使用D.医疗机构超量开药导致药品浪费答案：ABCD。解析：2024年监管行动聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”问题，覆盖医疗机构、零售药店、参保人等全链条主体，超量开药虽未直接骗保，但属于不合理使用基金行为，同样纳入重点监管范围。3.（简答）简述DRG（按病种分组付费）与DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）的核心区别及当前推进这两种支付方式改革的意义。答案：核心区别：DRG以病例的临床特征、资源消耗为分组依据，每组设定固定支付标准；DIP则基于历史数据计算病种分值，结合区域总额预算分配基金。意义：①控制医疗费用不合理增长，引导医疗机构从“多做项目”转向“控制成本、提升质量”；②促进医疗服务标准化，减少过度医疗；③优化医保基金支出结构，提高使用效率；④推动医疗机构内部管理改革，提升精细化运营水平。二、案例分析题（共40分）案例背景：2024年10月，某市医保局在日常审核中发现，A三级医院近3个月“脑梗死”（DRG组编码为DR101）病例结算数据异常：平均住院日12天（同级别医院均值8天），次均费用1.8万元（均值1.2万元），且60%的病例存在“低标准入院”（即本可门诊治疗却收入院）。经现场核查，发现医院为完成年度收入指标，将部分门诊输液患者以“脑梗死”名义收治入院，并在病历中虚增“肢体麻木”等症状；同时，将本应在住院期间完成的检查（如头颅CT）拆分至门诊，导致住院费用中检查费占比异常偏低。问题1：A医院的行为违反了哪些医保基金使用规定？请列举具体条款依据。（15分）答案：违反规定及依据：①违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构不得分解住院、挂床住院”的规定。医院将门诊患者低标准入院，属于分解住院行为。②违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十二条“定点医疗机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录等资料，及时通过医保信息系统全面准确传送医保基金使用有关数据”的规定。虚增病历症状属于伪造医疗文书，虚构医疗服务。③违反DRG支付方式改革相关政策（如《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》），通过分解住院、拆分检查项目人为增加基金支出，破坏了病种分组的准确性和支付标准的公平性。问题2：针对上述违规行为，医保局应采取哪些处理措施？请说明法律依据及操作流程。（25分）答案：处理措施及依据：（1）行政处理：①根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条，责令A医院立即改正，退回违规使用的医保基金；②处违规金额2倍以上5倍以下罚款（需根据具体违规金额计算）；③对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上5万元以下罚款。（2）协议处理：依据《定点医疗机构服务协议》，暂停或终止医保结算，扣除相应质量保证金；将该医院纳入重点监管名单，增加检查频次。（3）信用惩戒：将违规行为记入医保信用评价体系，推送至公共信用信息平台，实施联合惩戒（如限制参与医保定点评审、财政补助等）。操作流程：①立案调查：医保局监督检查部门受理线索后，经负责人批准立案，组成2人以上检查组；②现场核查：调取病历、财务凭证、医保结算数据，询问相关医务人员，固定证据；③集体审议：召开案件审理委员会，对违规事实、证据、处理依据进行集体讨论；④告知与听证：向医院送达《行政处罚事先告知书》，告知拟处罚内容及陈述申辩、听证权利；⑤作出决定：依法下达《行政处罚决定书》，明确违规事实、处罚依据、金额及救济途径；⑥执行与整改：监督医院退回基金、缴纳罚款，要求提交整改报告（包括病历质量管理、内部审核制度完善等）；⑦结果公示：在医保局官网公开处罚结果（涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的除外）。三、公文写作题（共30分）情境：2024年11月，某市医保局拟于2025年1月1日起在全市开展“医保基金安全护航”专项检查行动，重点检查二级及以上医疗机构2023年1月至2024年10月的医保基金使用情况，检查内容包括住院病历真实性、DRG分组准确性、高值耗材使用合理性等。请以市医保局名义撰写一份《关于开展2025年医保基金安全护航专项检查行动的通知》，要求格式规范、内容完整、操作性强。答案：关于开展2025年医保基金安全护航专项检查行动的通知各区县医保局，各定点医疗机构：为强化医保基金监管，守好群众“看病钱”“救命钱”，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》等文件要求，经研究，决定在全市开展“医保基金安全护航”专项检查行动。现将有关事项通知如下：一、检查范围全市二级及以上定点医疗机构（含公立、民营），重点覆盖近3年医保基金支出排名前20的医疗机构。检查时间段为2023年1月1日至2024年10月31日。二、检查内容（一）医疗行为真实性：核查住院病历与实际诊疗是否一致，重点排查“低标准入院”“挂床住院”“虚记诊疗项目”等问题；（二）DRG分组准确性：抽查50份以上“脑梗死”“肺炎”等常见病种病历，核对诊断编码、手术操作编码与DRG分组匹配度，严查“高套编码”“分解住院”行为；（三）高值耗材使用合理性：调取骨科、心内科等科室高值耗材（如心脏支架、人工关节）使用记录，核查是否存在“过度使用”“串换耗材”“虚开耗材发票”等问题；（四）信息系统规范性：检查医院HIS系统与医保信息平台数据对接情况，确保药品、诊疗项目、耗材名称、编码全量准确上传。三、检查方式（一）自查阶段（2024年12月1日-12月15日）：各医疗机构对照检查内容开展全面自查，形成《自查问题清单》及整改方案，于12月15日前报属地医保局。（二）现场检查阶段（2025年1月1日-3月31日）：市医保局联合卫生健康、市场监管等部门组建检查组，采取“双随机一公开”方式抽取检查对象，通过病历抽查（每家不少于100份）、财务数据比对、医务人员访谈等方式开展现场核查。（三）整改阶段（2025年4月1日-4月30日）：对检查发现的问题，下达《整改通知书》，限期15日内完成整改；逾期未整改或整改不到位的，依法依规严肃处理。四、工作要求（一）提高政治站位。各单位要充分认识基金安全的重要性，主要负责人亲自部署，确保检查全覆盖、无死角。（二）强化协同联动。区县医保局要与卫生健康部门共享医疗机构监管信息，形成监管合力；对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。（三）严格保密纪律。检查人员须遵守保密规定，不得泄露医疗机构商业秘密及患者个人信息。附件：1.医保基金专项检查自查表2.医疗机构DRG分组准确性核查要点XX市医疗保障局2024年11月XX日四、实务操作题（共20分）场景：2024年12月，某参保人王女士（65岁，退休，户籍在本市A区，长期居住在B区女儿家）通过“国家医保服务平台”APP申请异地就医备案，选择“异地长期居住人员”类型，填写居住地址为B区某小区，但系统提示“备案失败，原因：居住地址与参保地行政区划不匹配”。王女士拨打12393咨询，作为医保局热线工作人员，你需要：1.分析备案失败的可能原因；（10分）2.指导王女士完成正确备案操作。（10分）答案：1.可能原因：①王女士选择的备案类型与实际情况不符。“异地长期居住人员”通常要求提供居住证或居住证明，若王女士未办理B区居住证，系统可能因缺少佐证材料拒绝备案；②居住地址填写不规范。B区属于本市辖区，异地就医备案一般指跨统筹区（如跨市、跨省），若王女士在本市B区居住，不属于“异地”范围（本市内就医直接刷卡结算，无需备案）；③系统校验规则限制。部分地区医保系统对“异地”的定义为“跨统筹区”，本市内跨区居住不属于异地，因此备案类型选择错误。2.指导步骤：①确认王女士就医需求：若王女士需在B区就医（本市内），无需办理异地备案，持医保卡在B区定点医疗机构直接结算即可；若需到外市（如C市）就医，才需办理异地备案。②若王女士确需到外市就医：建议选择“异地长期居住人员”或“临时外出就医人员”类型（根据实际居住时长选择），填写外市具体居住地址，并上传居住证（或社区开具的居住证明）作为佐证材料；若无法提供居住证，可选择“临时外出就医人员”（备案有效期较短），无需提供证明。③操作提示：登录“国家医保服务平台”APP→点击“异地备案”→选择“异地长期居住人员”→填写参保地（本市A区）、就医地（外市具体城市）、居住地址（外市详细地址）→上传居住证明（可选）→提交备案。备案成功后，可在“备案记录”中查询状态，生效后即可在就医地直接结算。五、综合论述题（共30分）题目：结合2024年医保领域重点改革（如门诊共济、药品集采、基金监管），谈谈如何提升医保治理能力现代化水平。要求：观点明确、逻辑清晰、结合实际，1000字左右。答案：（节选核心要点）提升医保治理能力现代化，需以系统思维统筹改革，重点从“制度优化、技术赋能、协同共治”三方面发力。（一）以制度创新破解深层次矛盾。门诊共济改革通过调整个人账户计入方式，将分散的“家庭账户”转化为统筹基金的“大池子”，本质是推动医保从“储蓄型”向“互助型”转型。需进一步完善配套政策：一是建立门诊统筹待遇动态调整机制，根据基金运行情况合理提高报销比例；二是加强基层医疗机构能力建设，通过“家庭医生签约”引导参保人下沉，避免大医院门诊挤兑；三是规范个人账户使用范围，明确可用于支付配偶、父母、子女的合规医疗费用，提升资金使用效率。（二）以数字技术驱动精准监管。药品集采通过“带量采购、以量换价”大幅降低药价，但需防范“价降质降”风险。可依托医保信息平台，建立“药品耗材全生命周期监管系统”：生产环节，与药监部门共享药品质量抽检数据；流通环节，通过“电子追溯码”追踪药品流向；使用环节，监测医疗机构采购量与实际使用量匹配度。同时，运用大数据分析基金使用异常点，如某药品在某医院的使用量突然增长30%，自动触发预警，实现从“事后查处”到“事前预警、事中监控”的转变。（三）以多方协同构建共治格局。医保治理不能仅靠医保部门“单打独斗”，需推动“政府-市场-社会”协同。一方面，强化部门联动：医保与卫生健康部门共享医疗机构绩效考核数据，将合理用药、控费成效与医院等级评审挂钩；与市场监管部门联合打击药品流通领域垄断行为；与公安部门建