临床医学急诊面试题及答案2025年

临床医学急诊面试题及答案2025年一、患者男性，65岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊就诊。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右；糖尿病病史5年，皮下注射胰岛素，空腹血糖7-8mmol/L。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP160/95mmHg，神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。答案：最可能的诊断是急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。需与以下疾病鉴别：1.不稳定型心绞痛：疼痛性质相似但程度较轻，持续时间短（一般<30分钟），含服硝酸甘油可缓解，心电图无ST段持续抬高，心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）正常。2.主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，常向背部、腹部放射，血压可双侧不对称（差值>20mmHg），心电图无ST段抬高（除非累及冠脉开口），增强CT或MRI可见主动脉双腔征。3.急性肺栓塞：多有下肢静脉血栓、手术史等高危因素，表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，血气分析提示低氧血症，心电图可见SⅠQⅢTⅢ征，肺动脉CTA可确诊。4.胃食管反流病：胸骨后烧灼感，与体位、进食相关，抗酸治疗有效，心电图无ST段改变，心肌酶正常。5.肋间神经痛：疼痛沿肋间分布，咳嗽或深呼吸时加重，局部有压痛，心电图及心肌酶无异常。问题2：该患者急诊处理的关键步骤包括哪些？请结合2023年AHA/ACC指南简述具体措施。答案：急诊处理需遵循“时间就是心肌，时间就是生命”原则，关键步骤如下：1.快速评估与稳定生命体征：持续心电监护，监测血压、血氧饱和度；建立静脉通道；给予高流量吸氧（维持SpO2≥94%）。2.镇痛与抗血小板治疗：立即舌下含服硝酸甘油0.5mg（若收缩压>90mmHg），疼痛未缓解可重复；嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）负荷剂量。3.再灌注治疗决策：患者发病2小时，处于再灌注黄金时间窗（<12小时），应优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。若就诊医院无PCI能力，且转运时间≤120分钟，应立即转诊；若转运时间>120分钟，需评估是否符合静脉溶栓指征（无禁忌证时）。4.静脉溶栓（若PCI不可及时）：首选阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg，首剂10%静推，剩余90%1小时内静滴），溶栓后需密切观察出血并发症（如牙龈出血、黑便、意识改变），并在溶栓后3-24小时内转诊至有PCI条件的医院。5.其他辅助治疗：-抗凝：普通肝素（5000U静推，后1000U/h静滴，维持APTT为对照的1.5-2.5倍）或低分子肝素（依诺肝素1mg/kg皮下注射，q12h）；-β受体阻滞剂（无禁忌证时）：美托洛尔25-50mg口服（若心率>60次/分，收缩压>100mmHg），降低心肌耗氧；-他汀类药物：阿托伐他汀80mg顿服，稳定斑块；-控制血糖：维持血糖6-10mmol/L（避免低血糖），可调整胰岛素剂量；-血压管理：目标收缩压<140mmHg（避免过度降压影响冠脉灌注），可选用硝酸酯类或β受体阻滞剂。二、患者女性，32岁，因“持续性上腹痛6小时，呕吐3次”急诊就诊。1天前有聚餐史，进食较多油腻食物。查体：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，急性病容，皮肤巩膜无黄染，上腹部压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（±），墨菲征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。实验室检查：血常规WBC15.2×10⁹/L，NEUT%88%；血淀粉酶1200U/L（正常<125U/L），脂肪酶1800U/L（正常<60U/L）；腹部超声提示胰腺体积增大，回声减低，周围少量渗出。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？答案：初步诊断为急性胰腺炎（中度重症）。诊断依据：1.临床表现：持续性上腹痛（与高脂饮食相关），伴呕吐；体温升高（38.5℃），心率增快（110次/分）。2.实验室检查：血淀粉酶（>3倍正常上限）、脂肪酶显著升高；白细胞及中性粒细胞比例升高（提示炎症反应）。3.影像学：腹部超声显示胰腺体积增大、回声减低、周围渗出（符合急性胰腺炎改变）。4.严重程度评估：根据2023年亚特兰大分类标准，患者无器官衰竭（血压正常，无呼吸衰竭、肾功能不全表现），但存在局部并发症（周围渗出），故为中度重症。问题2：需进一步完善哪些检查以评估病情严重程度？请简述该患者的急诊处理原则。答案：需完善的检查：1.腹部增强CT：明确胰腺坏死范围、周围渗出程度及是否存在胰周积液、脓肿等并发症（超声受肠气干扰可能显示不清）。2.血气分析：监测乳酸、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2），早期发现ARDS（PaO2/FiO2<300）。3.肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（血钾、血钠、血钙）：评估是否存在肾损伤及低钙血症（血钙<2mmol/L提示病情较重）。4.C反应蛋白（CRP）：发病48小时后CRP>150mg/L提示胰腺坏死可能。5.凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）：监测是否存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向。急诊处理原则：1.禁食、胃肠减压：减少胰液分泌（若腹胀明显或呕吐频繁，放置鼻胃管）。2.液体复苏：初始24小时内快速补液（晶体液为主，如林格液），目标：尿量≥0.5ml/kg/h，CVP8-12mmHg（或动态监测乳酸下降至正常）。注意避免过度补液（可能加重胰腺水肿）。3.镇痛：首选哌替啶（50-100mg肌注），避免使用吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛）。4.抑制胰酶分泌：生长抑素类似物（奥曲肽0.1mg皮下注射，q8h）或生长抑素（250μg/h持续静滴）。5.抗感染治疗：针对革兰阴性菌及厌氧菌，首选三代头孢（如头孢哌酮-舒巴坦）联合甲硝唑（若存在坏死性胰腺炎或胆道感染证据）。6.营养支持：早期（发病48小时内）给予肠内营养（经鼻空肠管），若无法耐受则过渡至肠外营养（避免长时间禁食导致肠黏膜屏障功能障碍）。7.监测并发症：-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：若PaO2/FiO2<300，需转入ICU，给予机械通气（小潮气量6ml/kg）；-急性肾损伤（AKI）：若血肌酐进行性升高，尿量<0.5ml/kg/h持续6小时，需床旁血液滤过（CRRT）；-腹腔间隔室综合征（ACS）：若腹内压>20mmHg伴器官功能障碍，需外科干预（腹腔减压）。三、患者男性，25岁，因“被发现意识不清30分钟”由120送入急诊。现场无目击者，随身物品无证件及药品。查体：T35.8℃，P56次/分，R10次/分（浅慢），BP85/50mmHg，昏迷状态，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音，心率56次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双侧病理征（-）。问题1：需考虑哪些可能的病因？请列出关键鉴别点。答案：需考虑以下病因，按优先级排序：1.急性中毒（药物/毒物）：-阿片类药物（如吗啡、芬太尼）：呼吸抑制（浅慢）、瞳孔针尖样（但该患者瞳孔3mm，可能与缺氧或混合中毒有关）、低血压、低体温；-镇静催眠药（如地西泮、苯巴比妥）：意识障碍、呼吸抑制、反射减弱，血药浓度检测可确诊；-有机磷农药：瞳孔缩小、肌颤、大蒜味，胆碱酯酶活性降低；-一氧化碳中毒：皮肤黏膜樱桃红色（但缺氧时可发绀），碳氧血红蛋白（COHb）升高。2.代谢性脑病：-低血糖昏迷：多见于糖尿病患者（但该患者无病史），血糖<2.8mmol/L，静注葡萄糖后迅速好转；-高渗高血糖状态（HHS）：多有糖尿病史，血糖>33.3mmol/L，血浆渗透压>320mOsm/L；-肝性脑病：有肝病基础，血氨升高，扑翼样震颤（但昏迷期可不出现）；-尿毒症脑病：血肌酐、尿素氮显著升高，可有贫血、酸中毒。3.中枢神经系统疾病：-脑出血（脑干）：突发昏迷、呼吸节律异常（如陈-施呼吸）、瞳孔不等大（但该患者瞳孔等大），头颅CT可见高密度影；-脑梗死（大面积）：起病较缓（多>数小时），头颅CT早期可能无显影（24小时内），MRI可早期发现病灶；-颅内感染（如脑膜炎）：多有发热前驱期，脑膜刺激征（+），脑脊液检查可见白细胞升高。4.其他：-低体温症（T<35℃）：可导致意识障碍、心率减慢，需排除环境暴露史（如冬季户外停留）；-心源性休克（如急性心梗、心律失常）：心电图可显示ST-T改变或房室传导阻滞（该患者心率56次/分，需排除Ⅲ度房室传导阻滞）；-肺性脑病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）基础，PaCO2>50mmHg，pH降低，但该患者无明确病史。关键鉴别点：立即完善快速血糖检测（排除低血糖）、动脉血气分析（判断酸碱失衡、COHb）、血/尿毒物筛查（阿片类、苯二氮䓬类、有机磷）、头颅CT（排除脑出血）、心电图（排除房室传导阻滞、心梗）、血生化（肝肾功能、电解质、渗透压）、胆碱酯酶活性（有机磷中毒）。问题2：请简述该患者的急诊抢救流程。答案：抢救流程遵循“ABCDE”原则（Airway气道，Breathing呼吸，Circulation循环，Disability神经功能，Exposure暴露）：1.气道管理：患者昏迷、呼吸浅慢（10次/分），需立即评估气道通畅性（清除口咽分泌物），若GCS评分≤8分，应尽早气管插管（防止误吸，改善氧合）。2.呼吸支持：气管插管后接呼吸机辅助通气（模式选择容量控制或压力控制，目标SpO2≥95%，PaCO235-45mmHg）。同时抽取动脉血气，明确是否存在低氧血症（PaO2<60mmHg）、高碳酸血症（PaCO2>50mmHg）或代谢性酸中毒（BE<-5mmol/L）。3.循环支持：患者BP85/50mmHg（休克），需快速补液（晶体液500-1000ml静滴），同时监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP8-12mmHg）。若补液后血压仍低，使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min静滴，维持平均动脉压≥65mmHg）。4.病因干预：-经验性拮抗治疗：若怀疑阿片类中毒，立即静注纳洛酮0.4-2mg（可重复至呼吸改善）；若怀疑苯二氮䓬类中毒，静注氟马西尼0.2mg（每分钟可重复0.2mg，总量≤2mg）；-纠正低血糖：快速血糖检测若<2.8mmol/L，静推50%葡萄糖40-60ml；-保温：患者低体温（35.8℃），使用温毯、暖风机复温（避免过快复温导致室颤）；-解毒治疗：若确诊有机磷中毒，给予阿托品（首剂2-5mg静推，每5-10分钟重复至“阿托品化”）+氯解磷定（1-2g静注）。5.监测与评估：持续心电监护（心率、血压、血氧），每小时记录意识状态（GCS评分）、瞳孔变化、尿量（留置导尿，目标≥0.5ml/kg/h）。完善头颅CT、血生化、毒物筛查等检查，明确病因后调整治疗。6.多学科协作：若考虑中枢神经系统疾病（如脑出血），请神经外科会诊；若为药物中毒，联系毒物检测实验室；若需血液净化（如苯巴比妥中毒、HHS），请肾内科会诊行血液灌流或透析。四、患者女性，50岁，因“突发呼吸困难2小时”急诊就诊。既往有“支气管哮喘”病史20年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μg，2吸bid），近1周因“感冒”未规律用药。查体：T37.2℃，P125次/分，R30次/分，BP135/85mmHg，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，呼气延长，心率125次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。血气分析：pH7.48，PaO255mmHg，PaCO230mmHg，HCO3⁻22mmol/L。问题1：该患者的哮喘急性发作严重程度如何分级？依据是什么？答案：属于重度急性发作。分级依据（参照GINA2023指南）：1.症状：端坐呼吸、口唇发绀（提示严重缺氧）。2.体征：呼吸频率30次/分（>25次/分为重度），心率125次/分（>110次/分为重度），双肺满布哮鸣音（重度发作时气流受限明显，哮鸣音可减弱甚至消失“沉默肺”，但该患者仍有满布哮鸣音）。3.血气分析：PaO2<60mmHg（该患者55mmHg），PaCO2<45mmHg（正常或降低，重度发作后期可出现PaCO2升高，提示呼吸肌疲劳），pH7.48（代偿性呼吸性碱中毒）。问题2：请简述该患者的急诊处理方案，包括药物选择及使用方法。答案：急诊处理需迅速缓解气道痉挛，纠正缺氧，预防呼吸衰竭：1.氧疗：高流量吸氧（鼻导管或面罩），维持SpO293%-95%（哮喘患者避免过度氧疗导致CO2潴留，但该患者PaO255mmHg，需积极纠正缺氧）。2.支气管扩张剂：-短效β2受体激动剂（SABA）：首选雾化吸入沙丁胺醇（5mg）+异丙托溴铵（0.5mg），每20分钟1次，共3次（前1小时），后根据病情调整为每1-4小时1次；-若雾化效果不佳，可静脉使用β2受体激动剂（如特布他林0.25mg缓慢静注，必要时15-30分钟后重复），但需监测心率（避免>140次/分）。3.糖皮质激素：-静脉注射甲泼尼龙（40-80mg，q12h）或氢化可的松（100-200mg，q6h），快速抑制气道炎症；-症状缓解后过渡至口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d），总疗程5-7天（无需逐渐减量）。4.其他治疗：-茶碱类：氨茶碱（负荷剂量4-6mg/kg，20分钟内静滴，后维持剂量0.3-0.9mg/kg/h），需监测血药浓度（目标10-20μg/ml，避免中毒）；-硫酸镁（2g，20分钟内静滴）：作为辅助治疗，可缓解气道痉挛（尤其对SABA反应不佳者）；-抗生素：若合并感染（如发热、脓痰、WBC升高），选择覆盖常见病原体（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）的抗生素（如阿莫西林-克拉维酸钾、左氧氟沙星）。5.呼吸支持：-若经上述治疗仍存在进行性呼吸困难、PaCO2≥45mmHg（提示呼吸肌疲劳）、意识改变（如嗜睡），需立即行无创正压通气（NIPPV），模式选择BiPAP（吸气压力10-20cmH2O，呼气压力4-8cmH2O）；-若NIPPV失败（PaCO2持续升高、pH<7.30）或出现意识障碍，需气管插管机械通气（模式选择容量控制，小潮气量6-8ml/kg，平台压<30cmH2O，避免气压伤）。6.病情监测：每30分钟评估症状、体征（呼吸频率、心率、哮鸣音），每1-2小时复查血气分析，记录24小时出入量（避免补液过多加重气道水肿）。五、患者男性，40岁，建筑工人，因“高处坠落致胸腹痛1小时”急诊就诊。患者从3米高处坠落，左侧胸壁及上腹部着地。查体：T36.5℃，P120次/分，R28次/分，BP85/55mmHg，神清，面色苍白，左侧胸壁第5-7肋压痛（+），可触及骨擦感，左肺呼吸音减弱，腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），移动性浊音（+），肠鸣音消失。问题1：该患者需考虑哪些损伤？请说明诊断依据。答案：需考虑以下损伤（多发伤）：1.左侧肋骨骨折（5-7肋）：胸壁局部压痛、骨擦感（直接暴力致骨折）。2.左侧血气胸：左肺呼吸音减弱（可能合并气胸或血胸），需结合胸部X线或超声（可见肺压缩、胸腔积液）。3.腹腔内脏器破裂（脾破裂可能性大）：-腹部体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征），移动性浊音（+）（提示腹腔内出血）；-休克表现：BP85/55mmHg，心率120次/分，面色苍白（失血性休克）；-坠落伤着力点为上腹部（脾位于左季肋区，受肋骨保护，肋骨骨折断端可刺破脾脏）。4.其他可能损伤：肝破裂（右季肋区多见，但需排除）、肾损伤（血尿、腰部叩痛，该患者未提及）、膈肌破裂（胸腔与腹腔相通，腹部脏器疝入胸腔，胸部X线可见胃泡影）。问题2：请简述该患者的急诊处理流程及手术指征。答案：处理流程遵循“损伤控制外科”原则，优先抢救生命，再处理损伤：1.快速评估与复苏：-建立2条大口径静脉通道（16G以上），快速补液（晶体液1000-2000ml），同时输注红细胞悬液（目标血红蛋白≥70g/L）、血浆（维持INR≤1.5）；-监测生命体征（每5分钟记录BP、P、R），放置导尿管（监测尿量，目标≥0.5ml/kg/h）；-血气分析（判断酸中毒程度，BE<-6mmol/L提示严重休克），凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）。2.影像学检查：-床旁胸部超声（FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma,FAST）：快速判断胸腔积液（血胸）、腹腔积液（积血）；-诊断性腹腔穿刺：若抽出不凝血（>10ml），可确诊腹腔内出血；-胸部X线/CT：明确肋骨骨折数量、气胸（肺压缩程度）、血胸量（>1500ml为大量血胸）；-腹部CT（若患者血流动力学稳定）：明确脾破裂程度（Ⅰ-Ⅳ级）、是否合并其他脏器损伤。3.手术指征：-腹腔内出血：若FAST阳性、腹腔穿刺抽出不凝血，且血流动力学不稳定（补液后BP仍<90mmHg），需立即行剖腹探查术（脾破裂最常见，需切除或修补）；-大量血胸（>1500ml）或进行性血胸（每小时引流量>200ml，持续3小时）：需胸腔闭式引流或开胸止血；-气胸（肺压缩>30%）或张力性气胸（气管偏移、颈静脉怒张）：立即胸腔穿刺抽气或闭式引流；-浮动胸壁（连枷胸）伴呼吸衰竭：若出现反常呼吸、PaO2<60mmHg，需机械通气或手术固定肋骨。4.术后管理：-重症监护：监测生命体征、中心静脉压（CVP）、乳酸（目标<2mmol/L），纠正酸中毒（碳酸氢钠1-2mmol/kg静滴，根据血气调整）；-预防感染：广谱抗生素（如头孢曲松2g静滴，qd）+抗厌氧菌（甲硝唑0.5g静滴，q8h）；-镇痛：多模式镇痛（静脉帕瑞昔布40mg，q12h+局部肋间神经阻滞），避免抑制呼吸；-营养支持：术后24-48小时开始肠内营养（鼻胃管或鼻空肠管），维持氮平衡。六、伦理与沟通题：患者男性，75岁，因“突发意识丧失10分钟”由家属送入急诊。心电图提示室颤，立即给予电除颤1次后恢复窦性心律，自主呼吸弱