北大核医学课件02临床篇-13内分泌系统

作者:庞华单位:重庆医科大学附属第一医院第十三章

内分泌系统（一）第一节甲状腺第二节甲状旁腺显像第三节肾上腺显像重点难点熟悉了解掌握甲状腺功能检查、甲状腺显像及甲状旁腺显像的原理甲状腺功能检查、甲状腺显像及甲状旁腺显像的临床应用肾上腺髓质显像的基本原理及临床应用概述内分泌系统（endocrinesystem）是由内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛、性腺等）和分布于体内组织、器官中的内分泌细胞组成的一个重要的生命信息传递系统。当其发生器质性或功能性病变时，可引起多种临床疾患。应用核医学生物活性物质检测、功能测定和核素显像等可为内分泌系统多种腺体的生理功能分析、病理生理机制研究、疾病的诊治、疗效评价提供有效手段。由于甲状腺、甲状旁腺、肾上腺疾病是临床较为常见的内分泌系统疾病，本章将重点介绍与之相关的核医学检测方法和临床意义。核医学（第9版）甲状腺第一节核医学（第9版）甲状腺是人体较大的内分泌腺器官，其主要功能是合成、储存和分泌甲状腺激素（thyroidhormone）。甲状腺滤泡（thyroidfollicles）是甲状腺结构和功能的基本单位。滤泡上皮细胞合成和分泌甲状腺激素，并以甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）的形式储存于滤泡腔内。贮存的甲状腺激素可供机体利用长达50～120天之久。甲状腺功能体外测定（一）甲状腺生理一、甲状腺功能测定核医学（第9版）TT3

结合态（BT3）

99.7%

游离态（FT3）0.3%

游离态（FT4）0.03%

结合态（BT4）

99.97%

TT4

发挥生物效应的部分，能真正反映甲功情况

与TBG（主要）TBPA、ALb结合rT3

一种无活性的甲状腺激素，95%由T4转化而来，仅5%由甲状腺分泌，对调节T3、T4的最佳浓度水平发挥作用

核医学（第9版）（二）主要检测项目及临床意义

1.甲状腺激素的测定正常值范围

TT458.1～140.6nmol/LTT30.92～2.37nmol/LFT411.5～23.2pmol/LFT33.5～6.5pmol/LrT3

0.5～1.2nmol/L核医学（第9版）临床意义

3）指导甲亢及甲减患者的药物治疗甲减：TT3↓、TT4↓

、FT3↓、FT4↓、rT3↓1）甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）的诊断

特殊情况TT3、TT4变化可不一致2）甲状腺功能减退症（简称“甲减”）的诊断

4）亚急性甲状腺炎的辅助诊断甲亢：TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑、rT3↑核医学（第9版）2.促甲状腺激素的测定检测方法

正常值

IRmA（sTSH）0.35～5.5µIU/L

临床意义1）甲减的诊断和鉴别诊断2）甲亢的诊断3）指导甲亢和甲减患者的药物治疗4）先天性甲减的筛查5）异位TSH分泌核医学（第9版）3.甲状腺球蛋白的测定正常值

1.7～55.6ng/L

临床意义1）分化型甲状腺癌术后的监测2）甲状腺炎的辅助诊断核医学（第9版）4.抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）测定

TGAb

TMAb<30%<20%

临床意义1）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断。2）部分Graves病患者也会表现抗体水平升高，甲亢病情控制后，水平会随之下降抗体升高的Graves病患者行手术或131I治疗后发生甲减的可能性增加。正常值核医学（第9版）5.促甲状腺激素受体抗体（TSHreceptorantibody，TRAb）测定

正常值

<9U/L

临床意义1）GD的诊断、疗效评价及停药判定。2）甲亢病因的鉴别。3）新生儿甲亢的诊断和预测。核医学（第9版）

1.原理131I与127I互为同位素，二者有相同的化学及生物学性质131I属放射性核素，衰变时能发出γ射线。碘是甲状腺合成TH的主要原料，其进入人体后能被甲状腺选择性摄取和浓聚，其摄取的速度和数量以及碘在甲状腺内的停留时间与甲状腺功能有关。给予患者口服或静脉注射一定量的Na131I后，在体外用特定的γ射线探测仪探测颈部的放射性计数，即可了解甲状腺的功能状态。（一）甲状腺摄131I试验甲状腺功能体内试验核医学（第9版）2.方法患者的准备：患者停用相关药物和食物，空腹口服131I

标准源的制备

测量（2、4、24h）或（3、6、24h）甲状腺摄131I率

甲状腺部位计数-本底计数

标准源计数-本底计数

=×100%自然本底计数

标准源计数

甲状腺部位放射性计数

计算甲吸率绘制摄131I曲线

核医学（第9版）核医学（第9版）3.适应证

1）131I治疗甲状腺疾病的剂量计算。2）甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症的辅助诊断。3）亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断。4）了解甲状腺的碘代谢或碘负荷情况，鉴别诊断高碘和缺碘甲状腺肿。5）用于甲状腺激素抑制试验和促甲状腺激素兴奋试验。4.禁忌证

因少量131I能通过胎盘进入胎儿血循环中，且可由乳汁分泌，因此妊娠期、哺乳期妇女禁用。核医学（第9版）5.结果判定4h：15%～40%24h：25%～60%一般规律：服用131I后甲吸逐渐增高，24h达高峰

青少年和儿童略高于成人，女性略高于男性正常值范围（不同地区有差别

）2h：10%～30%核医学（第9版）6.临床意义

1）甲状腺功能的评估

甲亢的诊断和治疗

甲减的诊断

甲状腺肿的诊断

甲状腺炎的诊断2）测定甲状腺摄131I率和有效半衰期的测定正常及常见甲状腺疾病摄131I率曲线示意图核医学（第9版）血中无机碘（I-）结合到TG的酪氨酸残基上T3、T4、rT3—TG过氧化物酶进入甲状腺细胞主动吸收过氧化物酶合成THT3、T4、rT3碘离子过氯酸盐1.原理

有机化障碍释放入血（二）过氯酸钾释放试验碘分子核医学（第9版）2.方法

患者空腹

口服131I

测摄131I率口服过氯酸钾400～800mg

测摄131I率计算释放率

服KClO4前摄131I率—服KClO4后摄131I率服KClO4前摄131I率×100%2h后释放率＝1h后核医学（第9版）3.适应证

1）疑有甲状腺碘有机化代谢障碍的各种甲状腺疾病的辅助诊断2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断3）甲减的鉴别诊断4.禁忌证

妊娠期及哺乳期妇女核医学（第9版）5.结果判定

正常值释放率＜10%

＞10%提示碘有机化障碍

＞50%提示碘有机化明显障碍

6.临床意义

1）碘有机化障碍疾病的辅助诊断2）高碘性甲状腺肿的辅助诊断（三）甲状腺激素抑制试验核医学（第9版）1.原理

正常状态下，甲状腺分泌的甲状腺激素与垂体前叶分泌的TSH存在着反馈调节作用，即当血液中甲状腺激素水平增高时，TSH分泌减少，甲状腺摄取碘及甲状腺激素的合成和释放均受到抑制，血液中甲状腺激素水平随之下降。甲亢时，下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈调节遭到破坏，甲状腺功能处于自主状态，甲状腺摄取碘，合成、分泌甲状腺激素均不受抑制。核医学（第9版）2.方法

测定1st24小时甲状腺吸131I率服甲状腺素片（40mgtid一周）测定2nd24小时甲吸率

计算抑制率

=1st24小时甲吸率-2nd24小时甲吸率

1st24小时甲吸率

×100%核医学（第9版）3.结果判定

25%～50%为部分抑制<25%为不抑制>50%为正常抑制正常抑制时，提示垂体-甲状腺轴存在着正常的调节关系，可以排除甲亢的存在；不抑制时，表示垂体-甲状腺轴正常的调节关系遭到破坏，可诊断甲亢；部分抑制时，为可疑甲亢，需结合其它有关资料进行分析而确定。本检查主要用于鉴别突眼的性质及功能自主性甲状腺结节的诊断。妊娠及哺乳期妇女，心功能不全及老年患者不宜做该项检查。核医学（第9版）（一）原理与方法被甲状腺摄取131Ior99mTcrrrr1.原理

正常甲状腺组织能特异地摄取和浓聚碘离子用以合成和储存甲状腺激素。因此将放射性碘引入人体后，即可被有功能的甲状腺组织所摄取，在体外通过显像仪（γ相机或SPECT）探测从甲状腺组织内所发出的γ射线的分布情况，获得甲状腺影像，了解甲状腺的位置、形态、大小及功能状态。二、甲状腺显像核医学（第9版）常用甲状腺显像剂显像剂名称T1/2射线种类γ射线能量（keV）给药剂量（MBq）显像开始时间131I8.02dβ、γ3641.85~3.774~148（寻找甲状腺癌转移灶）24h24~48h（寻找甲状腺癌转移灶）123I13.27hγ1597.4~14.86~8h99mTcO4-6.04hγ14074~185296~370（断层显像）20~30min2.显像剂核医学（第9版）3.方法（1）患者准备：用放射性碘做显像剂时，检查前应停用含碘食物及影响甲状腺功能的药物，检查当日空腹。寻找甲状腺癌转移灶时，需停用甲状腺素替代治疗以提高自身TSH或外源注射TSH。（2）显像方法1）甲状腺静态显像（thyroidstaticimaging）99mTcO4-静脉注射20～30min后进行显像。常规采集前后位影像，必要时采集斜位或侧位图像。131I显像时，空腹口服131I，24h后行颈部显像；若行异位甲状腺显像时，行可疑部位显像；若寻找甲状腺癌转移灶，24～48h后行全身显像或颈部显像，必要时加做72h显像。2）甲状腺血流灌注显像（thyroidbloodflowperfusionimaging）99mTcO4-经肘静脉“弹丸”式注射，同时启动γ相机或SPECT进行动态采集，2秒/帧，连续采集16帧。观察其随动脉血流经甲状腺的流量及流速，以及被甲状腺摄取的情况，判断甲状腺及其病灶部位的血流灌注及功能状态。核医学（第9版）

甲状腺静态显像甲状腺动态显像核医学（第9版）1.正常图像位置：正常甲状腺影位于颈前正中。形态：呈蝴蝶形，分左右两叶，前下方通过峡部相连。约17%的正常人可见锥状叶显示。大小：每叶上下径约为4.5cm，横径约2.5cm。两叶发育可不一致，甚至一叶缺如。放射线分布：甲状腺内显像剂分布基本均匀。当显像剂为99mTc，可见唾液腺，口腔、鼻咽部甚至胃的影像。（二）图像分析核医学（第9版）正常甲状腺静态显像

锥状叶显示核医学（第9版）2.异常图像主要表现为甲状腺位置、大小、形态和显像剂分布异常。位置异常常见于异位甲状腺，大小异常可表现为甲状腺体积的增大或减小，形态异常多表现为甲状腺形态的不规则或不完整，显像剂分布异常可表现为弥漫性分布异常和局灶性分布异常。核医学（第9版）1.异位甲状腺的诊断异位甲状腺常见部位有舌根部、喉前、舌骨下、胸骨后等。甲状腺显像图像表现为正常甲状腺部位不显影，上述部位显影，影像多为团块样。异位甲状腺多功能较低，若用99mTcO4-显像有可能被较高的生理本底和组织衰减所掩盖，因此临床主张用131I或123I进行显像。舌根部异位甲状腺（三）临床应用核医学（第9版）胸骨后甲状腺肿多为后天的甲状腺肿大向胸腔内延伸，少数为先天性位置异常。甲状腺显像多用于鉴别上纵隔内肿物的性质，若其能摄取甲状腺显像剂，则提示来自于甲状腺组织。胸骨后甲状腺肿核医学（第9版）2.甲状腺结节的功能及性质的判定

根据甲状腺显像结节本身显像剂的分布，可将结节分为四种类型，即：“热结节”（hotnodule）、“温结节”（warmnodule）、“凉结节”（coolnodule）、“冷结节”（coldnodule）。“热结节”也称高功能结节，“温结节”称为功能正常结节，“凉、冷结节”称为低功能或无功能结节。

右叶“热结节”

右叶“温结节”

左叶“凉结节”

右叶“冷结节”核医学（第9版）甲状腺结节核素显像的表现和临床意义

结节类型常见疾病恶变几率“热结节”（结节显像剂分布增高）功能自主性甲状腺腺瘤、先天一叶缺如的功能代偿1％“温结节”（结节显像剂分布无异常）功能正常的甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎4％～5％“凉结节”（结节显像剂分布降低）甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变、大多数甲状腺癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺结节内出血或钙化10％“冷结节”（结节几无显像剂分布）20％（单发结节）0％～18％（多发结节）核医学（第9版）3.寻找功能性甲状腺癌转移灶分化型甲状腺癌及其转移灶有不同程度的浓聚131I能力，故可用131I全身显像寻找转移灶。甲状腺癌中乳头状癌约占60%，滤泡状癌约占20%。乳头状癌易出现颈部淋巴结转移；滤泡状癌以血行转移为主，常见部位有肺、肝、骨及中枢神经系统。131I局部和全身显像可为分化型甲状腺癌转移或复发病灶的诊断、治疗方案的制定、治疗后随访提供重要依据，是目前临床不可缺少的手段。131I全身显像寻找转移灶核医学（第9版）甲状腺癌伴双肺转移核医学（第9版）甲状腺癌伴脊柱转移核医学（第9版）甲状腺癌伴颈部淋巴结转移核医学（第9版）4.判断颈部肿块与甲状腺的关系如甲状腺影像轮廓完整，肿块在甲状腺影像之外且不摄取131I或99mTcO4-，则认为肿块与甲状腺无关。如甲状腺轮廓不完整，肿块在甲状腺轮廓之内，与甲状腺显像剂浓聚（或稀疏）部位重叠，则提示肿块与甲状腺密切相关。核医学（第9版）5.甲状腺炎的辅助诊断急性甲状腺炎，由于甲状腺细胞被破坏，显像剂分布弥漫性降低。在亚急性甲状腺炎病程的不同阶段，可有不同的影像表现。在病程的初期，甲状腺显像表现为局限性稀疏、缺损区，或双叶弥漫性稀疏改变甚至完全不显影。急性甲状腺炎甲状腺显像

作者:庞华单位:重庆医科大学附属第一医院第十三章

内分泌系统（二）第一节甲状腺第二节甲状旁腺显像第三节肾上腺显像重点难点熟悉了解掌握甲状腺功能检查、甲状腺显像及甲状旁腺显像的原理甲状腺功能检查、甲状腺显像及甲状旁腺显像的临床应用肾上腺髓质显像的基本原理及临床应用甲状旁腺显像第二节核医学（第9版）（一）原理及显像剂201Tl和99mTc-MIBI能被功能亢进或增生的甲状旁腺组织摄取，而正常的甲状腺旁腺组织摄取极低，因此可用于诊断甲状旁腺功能亢进症。201Tl和99mTc-MIBI在甲状旁腺细胞内聚集的机制可能与病变局部血流增加、组织功能亢进及Na＋-K＋-ATP酶活性增高有关。同时，201Tl和99mTc-MIBI也能被正常的甲状腺组织摄取。99mTcO4－只能被甲状腺组织摄取，而不能被甲状旁腺摄取。通过计算机图像处理的减影技术，将201Tl或99mTc-MIBI的图像减去99mTcO4-的图像，即可获得甲状旁腺影像。此外，99mTc-MIBI能同时被正常甲状腺组织和功能亢进的甲状旁腺组织摄取，但其从亢进的甲状旁腺组织洗出速度比正常甲状腺组织慢，通过双时相法（doublephasestudy），将早期影像和延迟影像进行比较，由此获得功能亢进的甲状旁腺病灶影像。目前临床常用的显像剂有99mTc-MIBI，201Tl，99mTcO4-。一、原理与方法核医学（第9版）据显像原理不同可分为减影显像和延迟显像。减影显像：利用201Tl或99mTc-MIBI显影所得影像（可得到甲状旁腺和甲状腺两个腺体的合影）减去99mTcO4-显像所得影像（甲状腺影像）。延迟显像：99mTc-MIBI双时相显像。早期相：显示甲状腺和甲状旁腺影像。延迟相：甲状腺影消退，功能亢进的甲状旁腺组织影可清晰显示。（一）原理及显像剂核医学（第9版）1）201Tl/99mTcO4-

显像减影法2）99mTc-MIBI/99mTcO4-显像减影法3）99mTc-MIBI双时相法（二）显像方法核医学（第9版）1.甲状旁腺功能亢进的诊断与术前定位。2.异位甲状旁腺的诊断。3.无明确禁忌证。二、适应证与禁忌证核医学（第9版）（一）正常影像甲状旁腺功能正常时甲状旁腺不显影，双时相法仅见甲状腺显影，颈部无异常浓聚灶。（二）异常影像甲状旁腺功能亢进时即可显影。甲状旁腺腺瘤、增生、癌等可在其病变位置出现圆形、卵圆形、管形或不规则形显像剂浓聚区，其位置可以在甲状腺轮廓内或外。出现多个显像剂浓聚区多提示甲状旁腺增生；甲状旁腺正常位置以外出现显像剂的浓聚，结合临床可考虑功能亢进的异位甲状旁腺。三、图像分析核医学（第9版）（一）甲状旁腺功能亢进症的诊断与术前定位甲状旁腺腺瘤MIBI双时相显像。在甲状腺右叶下级见99mTc-MIBI摄取增高区。手术治疗，术后病理证实为甲状旁腺腺瘤四、临床应用核医学（第9版）（二）异位甲状旁腺的定位

甲状旁腺异位位置可见于纵隔内、气管和食道间、颌下等部位。影像表现为相应部位单发显像剂浓聚区。诊断异位甲状旁腺时，纵隔区等部位出现的局限性显像剂浓聚区应注意与肺部恶性肿瘤及其转移灶鉴别。异位甲状旁腺肾上腺显像第三节核医学（第9版）肾上腺分为皮质和髓质两部分，肾上腺显像包括肾上腺皮质显像和肾上腺髓质显像。由于肾上腺皮质显像受到显像剂制约，临床开展较少，故本节只对肾上腺髓质显像作介绍。核医学（第9版）肾上腺髓质显像核医学（第9版）（一）原理肾上腺髓质能合成和分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，分泌后的去甲肾上腺素在酶的作用下通过再摄取方式进入肾上腺髓质嗜铬细胞的胞囊中储藏。间位碘代苄胍（metaiodobenzylguanidine，MIBG）是去甲肾上腺素（noradrenalin，NE）的类似物，同样可被肾上腺髓质的嗜铬细胞摄取；因此用131I或123I标记的MIBG可使肾上腺髓质显影。在体外用γ照相机或SPECT即可进行肾上腺髓质显像（adrenalmedullaryimaging）。一、原理与方法核医学（第9版）显像剂131I-MIBG：成人剂量为37～74MBq（1～2mCi），儿童酌减。123I-MIBG：成人剂量为185～370MBq（5～10mCi）

或370MBq（10mCi）/1.7m2体表面积。核医学（第9版）1.患者准备（二）方法2.显像方法检查前1周停用利血平、可卡因、胰岛素、麻黄碱等影响显像剂摄取的药物。检查前3天开始口服复方碘溶液，3次/天，5～10滴/次，直至检查结束，以封闭甲状腺。显像前一天晚上，服用缓泻剂清洁肠道。（1）缓慢静脉注射131I-MIBG或123I-MIBG，注射时间＞30s，在注射显像剂时必须密切观察患者情况，速度不能太快，如有不适反应，应暂缓或停止注射。（2）注射显像剂后24h和48h（必要时72h）应用γ照相机或SPECT进行显像，必要时加做斜位、侧位及SPECT/CT断层融合显像。显像前嘱咐患者排空膀胱。对于疑为异位嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤转移灶或神经母细胞瘤的患者，可行全身显像。核医学（第9版）（一）正常图像正常人肾上腺髓质多不显影，仅有少数隐约显示，影像小且多不清晰，双侧大致对称。唾液腺、心肌、脾脏等有时显影，MIBG经肝脏代谢，经肾脏排泄，因此肝、膀胱等也可显影。（二）异常图像双侧肾上腺髓质明显显影。单侧肾上腺髓质明显显影。异位显像剂浓聚。二、图像分析核医学（