2025年护理文书书写规范试题及答案

2025年护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某患者因肺炎入院，体温单中“手术后日数”栏填写规范正确的是（）A.手术当日填写“0”，术后第1日填写“1/Ⅰ”B.手术当日填写“Ⅰ”，术后第1日填写“Ⅱ”C.手术当日填写“手术”，术后第1日填写“1”D.手术当日填写“0”，术后第3日填写“3”答案：D2.关于电子护理记录的修改，正确的做法是（）A.实习护士可直接修改带教老师的记录B.记录错误时使用“撤销”功能删除原内容后重写C.已归档的记录需修改时，经护士长审核后添加修改说明并签名D.夜班护士发现白班记录有误，直接在原内容上划双线修改并签名答案：C3.危重症患者护理记录中，“意识状态”的记录应使用（）A.主观描述（如“患者看起来清醒”）B.Glasgow昏迷评分（GCS）量化结果C.模糊表述（如“意识尚可”）D.家属代述（如“家属说患者能认出人”）答案：B4.体温单中“大便次数”栏，患者3日未解大便应填写（）A.“3”B.“0”C.“×3”D.“/3”答案：C5.执行口头医嘱时，护士需（）A.立即执行并补记B.复述一遍确认无误后执行，抢救结束6小时内补记C.先执行再让医生补签名D.拒绝执行所有口头医嘱答案：B6.护理记录中“疼痛评估”的规范要求是（）A.仅记录“疼痛缓解”或“疼痛未缓解”B.使用数字评分法（NRS）或脸谱法量化记录，如“患者主诉疼痛6分（NRS）”C.记录家属描述的疼痛程度D.术后患者无需常规评估疼痛答案：B7.手术护理记录中，“器械敷料清点”的记录要求是（）A.仅记录闭合体腔前的清点结果B.术前、关体腔前、关体腔后、缝合皮肤后四次清点均需记录C.由巡回护士单独完成清点并记录D.若清点不符，可先关闭体腔再查找答案：B8.出院护理记录中，“健康指导”部分应（）A.笼统填写“注意休息”B.具体到饮食（如“低盐低脂饮食，每日盐摄入≤5g”）、用药（如“华法林每日1片，定期查INR”）、复诊时间（如“术后2周门诊复查”）等C.仅记录“遵医嘱”D.由家属代签确认答案：B9.体温单中“血压”栏的记录频次，术后患者应（）A.每8小时测量1次B.根据病情按需记录，如“术后2小时内每30分钟测量1次”C.仅记录入院时血压D.每日晨测1次答案：B10.护理记录中“管道护理”的记录要点不包括（）A.管道类型（如“胃肠减压管”）B.固定情况（如“胶布固定在位，无松脱”）C.引流液颜色、性状、量（如“腹腔引流液为淡红色，量50ml”）D.管道生产厂家答案：D二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.可随意修改以保持美观D.体现护理专业性，避免照搬医疗记录答案：ABD2.体温单中需要记录的内容包括（）A.入院、转入、手术、出院、死亡时间B.血压、体重、身高C.大便次数、尿量、引流量D.患者家属联系方式答案：ABC3.危重患者护理记录应重点记录（）A.生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）B.意识、瞳孔、肢体活动C.出入量（包括输液、饮食、呕吐、引流等）D.护理措施（如吸痰、翻身、用药）及效果答案：ABCD4.关于护理记录的签名规范，正确的是（）A.实习护士记录后需带教护士双签名B.进修护士记录后需经科室授权的带教老师审核签名C.电子记录需使用本人工号登录，禁止他人代签D.值班护士交接时可仅签姓不签名答案：ABC5.手术护理记录中需填写的内容有（）A.患者姓名、床号、手术名称B.术中用药、输血情况C.器械、敷料清点结果D.巡回护士、器械护士签名答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理记录中可用“患者一般情况好”“病情稳定”等模糊表述。（）答案：×（应具体描述，如“患者神清，精神可，呼吸平稳，未诉不适”）2.体温单中“呼吸”用蓝笔绘制，相邻两次呼吸用蓝线相连。（）答案：×（呼吸用蓝笔以“●”表示，相邻两次呼吸不连线）3.抢救患者时，因情况紧急可先执行口头医嘱，抢救结束后24小时内补记。（）答案：×（应在抢救结束后6小时内补记并由医生签名）4.护理记录中若需修改，应在错误内容上划双线，保持原记录清晰可辨，在修改处签名并注明时间。（）答案：√5.出院护理记录需由责任护士书写，经护士长审核后归档。（）答案：√四、简答题（每题8分，共24分）1.简述护理记录“实时性”的具体要求。答案：①护理操作完成后30分钟内记录，危重症患者病情变化时立即记录；②抢救患者时，在实施护理措施的同时口述记录关键点（如“10:05患者突发意识丧失，立即行胸外按压”），抢救结束后6小时内补全记录；③禁止提前记录（如“预计10:00输液，9:50提前记录”）或延迟记录超过2小时；④电子记录需自动生成时间戳，确保与实际操作时间一致。2.列举体温单“大便次数”栏的5种特殊情况及填写规范。答案：①未解大便：填写“×”（如“×3”表示3日未解）；②灌肠后排便：“1/E”表示灌肠后排便1次，“1¹/E”表示灌肠前自行排便1次，灌肠后排便1次；③人工肛门排便：“☆”表示（如“☆2”）；④腹泻：“↓”表示（如“↓5”表示腹泻5次）；⑤大便失禁：“※”表示（如“※3”）。3.简述手术护理记录中“器械敷料清点”的“双人四次清点”流程。答案：①第一次：手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点手术器械、敷料、缝针等数量并记录；②第二次：关闭体腔（如胸腔、腹腔）前，两人再次清点并确认数量与术前一致；③第三次：关闭体腔后，缝合皮下组织前，第三次清点；④第四次：缝合皮肤后，第四次清点。若任何一次清点不符，需立即暂停手术查找，直至确认无误后方可继续。五、案例分析题（共31分）案例：患者张某，男，65岁，因“急性阑尾炎”于2025年3月10日10:00入院，14:00在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，16:30返回病房。术后主诉切口疼痛，NRS评分5分，给予“哌替啶50mg肌注”（执行时间16:40）。18:00观察：患者神清，T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，切口敷料干燥，无渗血渗液，导尿管通畅，引流出淡黄色尿液150ml。要求：（1）根据上述案例，写出16:30-18:00时段的一般患者护理记录（8分）。（2）指出以下模拟护理记录中的5处错误并改正（15分）。模拟记录：“3月10日16:30患者回病房，情况稳定。16:40遵医嘱肌注哌替啶50mg，疼痛应该会缓解。18:00看了一下患者，没什么问题。护士：李芳”（3）若患者术后6小时未解小便，护理记录中需重点观察并记录哪些内容？（8分）答案：（1）护理记录示例：2025-03-1016:30患者在硬膜外麻醉下行阑尾切除术后返回病房，平车推入，神清，精神弱，主诉切口疼痛（NRS评分5分）。查体：T36.5℃（入手术室前），返回后未测；P90次/分，R22次/分，BP125/75mmHg；切口敷料干燥，无渗血渗液；留置导尿管通畅，引流出淡黄色尿液约50ml（术中）。已取去枕平卧位6小时，告知家属禁止抬高床头。责任护士：王敏16:40患者主诉切口疼痛未缓解，NRS评分仍为5分，遵医嘱予哌替啶50mg肌注（批号20250228，有效期至2027-02），注射部位左臀大肌外上象限，注射后患者自述“疼痛稍减轻”。记录护士：王敏18:00患者神清，精神较前好转，主诉切口疼痛NRS评分2分。查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；切口敷料干燥，无渗血渗液；导尿管通畅，自16:30至18:00引流出淡黄色尿液150ml（累计术后总尿量200ml）。已协助翻身1次，背部皮肤完整无压红。记录护士：王敏（2）模拟记录中的错误及改正：①时间不规范：未使用“年-月-日时分”格式，应改为“2025-03-1016:30”。②内容不客观：“情况稳定”“疼痛应该会缓解”为主观判断，应具体描述“神清，主诉切口疼痛NRS评分5分”“注射后患者自述‘疼痛稍减轻’”。③生命体征缺失：未记录T、P、R、BP等客观数据，需补充“T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg”。④护理措施不完整：未记录导尿管观察（如“导尿管通畅，引流出淡黄色尿液150ml”）、体位指导（如“去枕平卧位”）等内容。⑤签名不规范：仅签“李芳”未