居民重大疾病待遇、救助对象、报销比例医保试题(附答案)

居民重大疾病待遇、救助对象、报销比例医保试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险重大疾病医疗救助的重点对象？A.最低生活保障家庭成员（低保对象）B.特困供养人员（五保户）C.参加职工医保的企业退休人员D.返贫致贫人口2.某省2023年居民人均可支配收入为3.2万元，根据国家统一规定，该省城乡居民大病保险起付标准应为（）？A.0.8万元（人均可支配收入的25%）B.1.6万元（人均可支配收入的50%）C.2.4万元（人均可支配收入的75%）D.3.2万元（人均可支配收入的100%）3.居民医保参保人因患重大疾病在省内三级医院住院治疗，经基本医保报销后，个人自付合规医疗费用为8万元（未超过大病保险年度限额）。若该省大病保险起付线为1.5万元，起付线以上至10万元部分报销比例65%，10万元以上部分报销比例75%，则大病保险应报销金额为（）？A.（8-1.5）×65%=4.225万元B.8×65%=5.2万元C.（10-1.5）×65%+（8-10）×75%（负数不计）=5.525万元D.（8-1.5）×75%=4.875万元4.关于居民医保重大疾病医疗救助的“合规医疗费用”，以下理解正确的是（）？A.包括医保目录外的自费药品费用B.仅指基本医保报销后的个人自付部分中符合救助范围的费用C.包含住院期间的所有检查、治疗费用D.指患者实际支付的全部医疗费用5.某低保对象因患白血病在定点医院住院，总医疗费用20万元，其中基本医保目录内费用18万元，目录外费用2万元。基本医保报销比例70%，大病保险起付线1.5万元，起付线以上报销65%，医疗救助对经基本医保和大病保险报销后的个人自付合规费用按70%比例救助。则该患者最终个人需承担的费用为（）？A.20-（18×70%）-（18×30%-1.5）×65%-（剩余自付合规费用×70%）B.2（目录外）+[（18×30%）-1.5]×（1-65%）×（1-70%）C.2（目录外）+[（18×30%）-1.5]×（1-65%）×（1-70%）+1.5×（1-70%）D.2（目录外）+[（18×30%）-1.5]×（1-65%）+1.5×（1-70%）6.下列哪项不属于居民医保重大疾病待遇的组成部分？A.基本医疗保险报销B.大病保险二次报销C.商业保险补充报销D.医疗救助托底保障7.某省规定，特困供养人员在省内定点医疗机构住院治疗重大疾病，经基本医保和大病保险报销后，个人自付合规费用救助比例为100%。若某特困人员住院总费用15万元（目录内13万元，目录外2万元），基本医保报销70%，大病保险起付线1.5万元，起付线以上报销65%，则其个人需承担的费用为（）？A.2万元（目录外）B.2万元（目录外）+（13×30%-1.5）×（1-65%）C.2万元（目录外）+1.5万元（大病保险起付线未报销部分）D.2万元（目录外）+（13×30%-1.5）×（1-65%）+1.5万元8.关于居民医保重大疾病救助对象的认定，以下说法错误的是（）？A.低保边缘家庭成员需经民政部门认定B.因病致贫重病患者需满足自付费用超过家庭承受能力的条件C.已稳定脱贫的原建档立卡贫困人口自动不再享受救助D.救助对象实行动态管理，需定期复核9.某参保人在省外异地就医（已备案）治疗重大疾病，总医疗费用30万元（目录内25万元），基本医保报销比例为省内同级别医院的80%（省内三级医院报销70%），大病保险起付线1.5万元，起付线以上报销65%。则基本医保报销金额为（）？A.25×70%×80%=14万元B.25×70%=17.5万元C.30×70%×80%=16.8万元D.25×（70%×80%）=14万元10.居民医保重大疾病医疗救助的“年度救助限额”通常针对（）？A.基本医保报销金额B.大病保险报销金额C.个人自付合规医疗费用的救助部分D.患者年度总医疗费用二、判断题（每题2分，共20分。正确填“√”，错误填“×”）1.所有城乡居民医保参保人患重大疾病后均可无条件享受医疗救助。（）2.大病保险起付线是指患者年度内个人自付的所有医疗费用总和，包括目录外费用。（）3.低保对象在定点医院住院治疗重大疾病，其目录外的自费药品费用可纳入医疗救助范围。（）4.大病保险报销比例通常随个人自付合规费用增加而提高，体现“费用越高、报销越多”的原则。（）5.异地就医未备案的重大疾病患者，基本医保报销比例会降低，大病保险和医疗救助报销比例不受影响。（）6.特困供养人员的医疗救助不设起付线，直接按比例救助个人自付合规费用。（）7.居民医保重大疾病待遇中的“合规医疗费用”仅指住院费用，门诊特殊病种治疗费用不纳入。（）8.医疗救助资金来源于财政预算，参保人无需额外缴费即可享受。（）9.大病保险与基本医保实行“一站式”结算，患者出院时只需支付个人自付部分。（）10.经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，特困人员的个人自付费用仍可能超过其家庭收入的50%。（）三、简答题（每题10分，共30分）1.简述城乡居民基本医疗保险重大疾病待遇的“三重保障”具体内容及衔接流程。2.列举城乡居民医疗救助的五类重点对象，并说明其认定标准。3.某省居民医保大病保险政策为：起付线1.8万元（上年度居民人均可支配收入的50%），起付线以上至10万元部分报销60%，10万元至20万元部分报销70%，20万元以上部分报销80%，年度限额40万元。请计算：参保人王某年度内个人自付合规医疗费用为25万元，其大病保险应报销金额是多少？四、案例分析题（30分）李某为某县农村居民，参加2023年城乡居民基本医疗保险，身份为低保对象。2023年10月因患恶性肿瘤（属当地认定的重大疾病）在省内三级定点医院住院治疗，共住院2次，第一次住院费用12万元（目录内10万元，目录外2万元），第二次住院费用18万元（目录内16万元，目录外2万元）。已知当地医保政策如下：-基本医保：省内三级医院住院报销比例70%，年度限额25万元；-大病保险：起付线1.5万元（上年度居民人均可支配收入的50%），起付线以上至10万元部分报销65%，10万元至20万元部分报销70%，20万元以上部分报销75%，年度限额50万元；-医疗救助：低保对象经基本医保、大病保险报销后的个人自付合规费用，救助比例70%，年度救助限额8万元，不设起付线。请计算：（1）李某两次住院的基本医保累计报销金额；（2）李某两次住院的大病保险累计报销金额；（3）李某两次住院的医疗救助金额；（4）李某最终个人需承担的总费用（需列出计算步骤）。答案及解析一、单项选择题1.C（医疗救助重点对象为困难群体，职工医保退休人员不在此列）2.B（国家规定大病保险起付线原则上不超过上年度居民人均可支配收入的50%）3.A（8万元未超过10万元，按65%报销，起付线1.5万元需扣除）4.B（合规医疗费用指符合基本医保目录范围、经基本医保报销后的自付部分中纳入救助的费用）5.A（需依次扣除基本医保、大病保险、医疗救助，目录外费用不纳入救助）6.C（重大疾病待遇由基本医保、大病保险、医疗救助组成，商业保险为补充）7.A（特困人员救助比例100%，目录外费用不纳入救助，故仅需承担目录外2万元）8.C（稳定脱贫人口若符合条件仍可享受救助，非自动取消）9.A（异地备案后报销比例为省内的80%，按目录内费用计算：25×70%×80%=14万元）10.C（救助限额针对个人自付合规费用的救助部分）二、判断题1.×（需符合救助对象认定条件）2.×（起付线仅针对目录内自付费用）3.×（目录外费用不纳入救助范围）4.√（大病保险通常分段提高比例，体现精准保障）5.×（异地未备案可能降低基本医保、大病保险、医疗救助比例）6.√（特困人员救助一般不设起付线）7.×（门诊特殊病种合规费用可纳入重大疾病待遇）8.√（医疗救助资金由财政承担）9.√（三重保障实行“一站式”结算）10.√（目录外费用、超限额费用等可能导致自付比例高）三、简答题1.三重保障包括：（1）基本医疗保险：对符合目录的医疗费用按比例报销；（2）大病保险：对基本医保报销后个人自付合规费用（超过起付线部分）二次报销，分段提高比例；（3）医疗救助：对经前两项报销后的个人自付合规费用，按比例对困难群体托底救助。衔接流程：患者就医→基本医保直接结算→剩余自付合规费用进入大病保险结算→符合救助条件的对象，剩余自付合规费用再由医疗救助结算，最终患者仅支付个人承担部分。2.五类重点对象及认定标准：（1）特困供养人员：无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人，由民政部门认定；（2）最低生活保障家庭成员（低保对象）：家庭人均收入低于低保标准，由民政部门认定；（3）低保边缘家庭成员：家庭人均收入高于低保标准但低于1.5倍，财产符合规定，由民政部门认定；（4）返贫致贫人口：存在返贫风险的原脱贫人口，由乡村振兴部门认定；（5）因病致贫重病患者：个人自付合规费用超过家庭承受能力（一般为上年度家庭总收入的50%），由民政部门认定。3.计算步骤：起付线1.8万元，剩余25-1.8=23.2万元；10万元部分报销：10×60%=6万元；10万元至20万元部分（10万元）报销：10×70%=7万元；20万元以上部分（23.2-20=3.2万元）报销：3.2×80%=2.56万元；合计报销：6+7+2.56=15.56万元。四、案例分析题（1）基本医保累计报销：第一次目录内10万元×70%=7万元；第二次目录内16万元×70%=11.2万元；累计7+11.2=18.2万元（未超年度限额25万元）。（2）大病保险累计报销：两次住院目录内自付费用：（10-7）+（16-11.2）=3+4.8=7.8万元；大病保险起付线1.5万元，7.8万元＞1.5万元，可报销部分7.8-1.5=6.3万元；6.3万元在起付线以上至10万元部分，报销65%，故6.3×6