脑小血管病与头晕及平衡障碍

脑小血管病

与头晕/平衡障碍

赵性泉首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心皮层软脑膜动脉分支大动脉发出的穿支动脉脑小血管病概述脑小血管病（CSVD）：脑小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。累及的血管直径为40-200μm包括终末小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉及其动静脉吻合、终末小静脉来源：软脑膜血管网的中等大小动脉的终末分支及脑基底部大血管发出的穿支动脉2卒中无症状性卒中痴呆/认知障碍（20-40%）抑郁（10-？%）白质病变：平衡障碍（30+%）认知障碍（30+%）抑郁（20%）脑出血腔梗临床表现脑小血管病与头晕/平衡障碍脑小血管病卒中无症状性卒中痴呆/认知障碍（20-40%）抑郁（10-？%）白质病变：平衡障碍（30+%）认知障碍（30+%）抑郁（20%）脑出血腔梗头晕/眩晕？白质病变/卒中姿势步态异常/平衡障碍？3内容提纲脑小血管病与头晕/眩晕/姿势步态异常及平衡障碍相关研究引起头晕等症状的可能机制脑小血管病与头晕的

综合评估及防治4约有27.8%CSVD患者有平衡障碍，17%有眩晕症状德国的一项单中心回顾性研究，入组223例CSVD患者，年龄45-95岁CSVD的诊断（仅采用影像学评价）3T头MRI或CT发现任何程度的脑白质病变（WML）或腔隙考虑非血管源性脑白质病变者被排除进行性认知下降（38.1％），步态异常/平衡障碍（27.8％），卒中相关症状和癫痫发作（24.2％），TIA症状（22％）和眩晕（17％）是常见症状。SandraOkroglic,

et

al.

PLoS

ONE8(2):e53455.5眩晕患者的脑白质病变和腔隙最常见于额叶6LADIS研究：脑白质病变与步态及平衡障碍研究对象与方法入组标准：年龄65-84岁头MRI上发现脑白质病变（排除非血管源性者）根据IADL评分没有残障步态及平衡障碍的评价：简易体能状况量表（SPPB）、行走速度、单腿站立时间LADIS是多中心前瞻性研究，但本文为横断面分析7TheLeukoaraiosisandDisabilityprospectivemultinationalEuropeanstudy

The

LADIS

studyA.Verdelho,

et

al.

Neurology,

2010;75:160–167步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关结果步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关行走速度下降与脑白质病变严重程度相关与中重度组相比，轻度脑白质病变组平衡功能最好8A.Verdelho,

et

al.

Neurology,

2010;75:160–167LADIS：脑白质病变与跌倒结果脑白质病变的严重程度与入组前1年内跌倒相关重度白质病变组37.3%患者1年内经历过跌倒校正危险因素后，脑室周围（OR

4.06）和额叶深部（OR

3.77）白质病变与跌倒相关9CBlahak,

et

al.

JNeurol

NeurosurgPsychiatry,

2009;80:608–613.脑白质病变与头晕回顾性病例研究，入组患者来自伦敦和比萨两个神经耳科三级医疗中心122例CSVD患者，平均年龄72岁头晕的定义：旋转性眩晕、头重脚轻感、非特异性不稳感脑白质病变的评价：3T头MRI

T2及FLAIR序列，

Fazekas分级10患者分组64例已知病因头晕组周围性中枢性58例未知病因头晕组AhmadH,

et

al.

JNeurol

Sci.

2015

(358):

428-31.未知病因的头晕患者存在严重脑白质病变结果已知和未知病因头晕组脑白质病变分级的分布不同(p=0.011)未知病因头晕组严重脑白质病变比例明显高于已知病因头晕组（22%

VS

5%，P=0.003）11AhmadH,

et

al.

JNeurol

Sci.

2015

(358):

428-31.视觉性眩晕（VV）：对空间位置、运动性环境不耐受，对运动刺激、复杂视觉刺激高度敏感采用MRI评价12例VV组和8例对照组患者的颅内病变情况结果：视觉性眩晕组的患者，非特异性脑白质病变比例明显高于对照组视觉性眩晕组非特异性脑白质病变比例高12

LeaPollak,

et

al.

BrainandBehavior,2015;5(11),e00402脑白质病变与头晕病例对照研究，149例头晕患者，97例对照，年龄65岁以上头晕的定义：眩晕、不稳、头重脚轻或多种症状同时存在影像学评价：1.5T头MRI及颈椎MRI结果：头晕组和对照组脑白质病变的比例没有统计学差异（69%

VS

78%，p=0.21）头晕组和对照组脑萎缩的比例没有统计学差异（86%

VS

85%，p=1.0）分析：诊断和目前的疾病谱差异较大，头晕组中脑白质病变增多的发现作者未给出明确解释13NColledge,

te

al.

JNeurol

NeurosurgPsychiatry,

2002;72:587–589.脑小血管病严重程度与头晕单中心前瞻性研究，入组患者来自三级医疗中心，主诉慢性头晕/不稳感，头MRI发现脑白质病变入组60例患者，平均年龄72岁患者分组：轻度SVD组（L-SVD）：

Fazekas分级0或1重度SVD组（H-SVD）：Fazekas分级2或3盲法接受前庭功能检查和评价14Niccolò

Cerchiai,

et

al.

Front.Neurol.8:241.SVD：脑小血管病

未明确病因的头晕患者存在严重SVD结果整体研究人群中发现前庭周围性异常的比例为35.0%轻度SVD和重度SVD两组前庭周围性异常的比例有统计学差异重度SVD组未发现明确病因的头晕比例达82.8%轻度SVD组考虑前庭周围性疾病的比例达52.0%15Niccolò

Cerchiai,

et

al.

Front.Neurol.8:241.

脑小血管病与认知及平衡障碍单中心横断面研究连续入组1387名50岁以上的体检健康人群平衡障碍的评价：单腿站立时间（OLST）姿势描记图无症状性CSVD的评价：头3T

MRI记录腔隙脑室旁高信号微出血16Yasuharu

Tabara,

et

al.

Stroke.2015;46:16-22平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关结果1随着无症状性CSVD严重程度增加，OLST时间短（<20S）的人数线性增加17Yasuharu

Tabara,

et

al.

Stroke.2015;46:16-22平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关结果2校正危险因素因素后，OLST时间短与腔隙及微出血个数相关18Yasuharu

Tabara,

et

al.

Stroke.2015;46:16-22平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关结果3校正危险因素因素后，OLST时间短与认知功能下降相关19Yasuharu

Tabara,

et

al.

Stroke.2015;46:16-22运动认知风险综合征（MCR）运动认知风险综合征

Motoriccognitiverisksyndrome，MCR存在认知障碍主诉或客观证据步态缓慢没有痴呆和行动残障20JoeVerghese,

et

al.

Neurology,

2014;83:718–726脑小血管病与MCR印度的一项单中心横断面研究，入组139例没有痴呆的60岁以上的人群，平均年龄66.6岁认知评价：采用15项老年抑郁量表（GDS）中的记忆部分步态评价：16-footcomputerizedwalkway(GAITRite)

CSVD诊断：头MRI记录脑白质病变、腔隙和微出血结果额叶的腔隙与MCR相关（OR

4.67，95%CI

1.69-12.94）21NanWang,

et

al.

AlzheimersDis.2016;50(3):699–707.内容提纲脑小血管病与头晕/眩晕/姿势步态异常及平衡障碍相关研究引起头晕等症状的可能机制脑小血管病与头晕的

综合评估及防治22脑小血管病与头晕/眩晕可能机制23Yuliya

Nigmatullina,

et

al.

CerebralCortex,

2015;25:554–562.一、解剖联系DTI序列所示的白质纤维与前庭反应相关主要位于颞顶叶、上纵束脑小血管病与头晕/眩晕可能机制24二、前庭结构的退行性变年龄是脑小血管病/脑白质病变的重要危险因素随年龄增长前庭系统外周及中枢结构退行性变IvanLopez,

et

al.

JournalofVestibularResearch,1997;

7(1):

77-85.BalohRW,

et

al.

ExpBrainRes,

1993;

9:509–16.

脑小血管病与头晕/眩晕可能机制25Chun-ChingWu,

et

al.

ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,

2007;133(3):245-9.三、对姿势平衡的影响多项研究表明脑小血管病影响步态及姿势平衡加重不稳感及头晕/眩晕主观感受四、对眼动的影响脑组织结构异常可能引起眼动障碍如有研究表明脑白质病变与扫视异常相关脑白质病变与视觉性眩晕可能的机制前庭皮层白质结构受损导致前庭反应的抑制环路被打破表现出对视觉刺激的敏感反应26前庭皮层前庭器官视觉听觉等（+）（+）（-）（-）

LeaPollak,

et

al.

BrainandBehavior,2015;5(11),e00402内容提纲脑小血管病与头晕/眩晕/姿势步态异常及平衡障碍相关研究引起头晕等症状的可能机制脑小血管病与头晕的

综合评估及防治27综合评估28病史采集体格检查辅助检查病史既往有无眩晕史（可能需要追溯到很早）既往头晕/眩晕发作的具体表现是否有行走不稳、踩棉感、漂浮感等是否曾有跌倒或几近跌倒症状的诱发因素伴随症状既往病史，如血管性危险因素用药史、饮酒史……29病史采集KlausJahn,

et

al.

Dtsch

Arztebl

Int2015;112:387–93全面评估病因头晕/眩晕感觉异常：如周围神经病运动功能减退：如帕金森病共济失调：如小脑退行性变恐惧感：如对跌倒的恐惧其他：骨关节病、颈椎病、腰椎病等30老年人跌倒KlausJahn,

et

al.

Dtsch

Arztebl

Int2015;112:387–9331体格检查神经科查体神经功能缺损体征：尤其注意复视、构音障碍、口周及面部感觉减退、共济失调等眼动检查：眼球位置、眼震及特点、平滑跟踪、扫视等下肢针刺觉、音叉振动觉，腱反射、Romberg征等前庭相关检查变位试验甩头试验双耳听力等KlausJahn,

et

al.

Dtsch

Arztebl

Int2015;112:387–9332体格检查姿势步态直线行走睁眼/闭眼后拉试验双重任务（如行走或站立同时计算）单腿站立时间行走速度等其他检查认知功能（MoCA）、视力、骨关节等KlausJahn,

et

al.

Dtsch

Arztebl

Int2015;112:387–93辅助检查眼震电图纯音测听头影像学检查颈椎影像学检查诱发电位……33辅助检查34检查选择结果解读头晕/眩晕患者接受影像学检查的适应症？影像学检查发现异常的合理解读？QUESTION？头晕与急诊CT扫描前瞻性研究，连续入组就诊于急诊科主诉急性头晕/眩晕的患者，排除存在新发神经功能缺损者入组200例患者，年龄10-93岁（平均68岁）结果没有急性的异常发现没有可解释症状的异常发现作者认为对于神经科查体正常的

头晕/眩晕患者急诊头CT的阳性率很低，

不建议常规行头CT检查。35MWasay,

et

al.

EmergMedJ2005;22:312.百分比前庭周围性异常漏诊率高前庭周围性异常包括位置性眼震、半规管功能下降、甩头试验阳性等既往漏诊BPPV的比例高达10%36Niccolò

Cerchiai,

et

al.

Front.Neurol.8:241.

接受影像学检查的情况病史老年患者首次出现头晕/