精囊镜检查与治疗操作规范

精囊镜检查与治疗操作规范

讲解人：***（职务/职称）

日期：2026年**月**日精囊镜技术概述解剖学基础与生理功能术前准备与评估麻醉方案选择手术入路与操作技术术中常见问题处理精囊结石处理规范目录精囊囊肿治疗标准感染性疾病诊疗肿瘤性病变探查术后护理与管理禁忌症与替代方案质量控制标准培训与认证体系目录精囊镜技术概述01精囊镜定义与发展历程精确定义精囊镜是一种专门用于诊断和治疗精囊疾病的内窥镜技术，通过尿道自然腔道逆行进入精囊，实现精囊内部结构的直视观察与微创操作。发展背景诞生于20世纪90年代，最初用于解决传统方法难以诊断的顽固性血精问题，后逐步扩展至射精管梗阻、精囊结石等疾病的治疗。技术演进随着光学成像、钬激光碎石等配套技术的成熟，精囊镜从单纯诊断工具发展为集诊断与治疗于一体的微创平台，成为男科领域的重要突破。设备组成与工作原理核心组件包括超细硬质或半硬质内镜（直径通常≤F7.5）、高清成像系统、冲洗通道、激光光纤接口及辅助操作器械（如套石篮）。01光学系统采用高分辨率光纤传导技术，配合冷光源照明，可清晰显示精囊黏膜褶皱、结石及异常增生等微小病变。工作路径经尿道-精阜-射精管自然解剖通路进入精囊，利用生理盐水持续灌注保持术野清晰，必要时结合钬激光碎石或电切技术处理病灶。协同设备需配备超声定位系统辅助术前评估，以及精浆生化分析仪用于术后疗效验证。020304技术优势与局限性分析临床局限性对术者操作技巧要求高，需熟悉精道三维解剖；对于严重射精管闭锁或精囊广泛纤维化病例可能需联合腹腔镜手术。设备精密且成本较高，基层医院普及受限。诊疗一体化可在单次操作中完成精囊结石定位、钬激光碎石、梗阻段切开等治疗，同时获取组织标本进行病理诊断。微创优势相比传统开放手术，仅通过人体自然腔道操作，创伤极小，术后恢复快（通常24-48小时可恢复日常活动），显著降低感染风险。解剖学基础与生理功能02精囊呈长椭圆形囊状结构，左右各一，紧贴膀胱底部后方，与输精管末端汇合形成射精管。其前方为膀胱颈，下方与前列腺相连，后方紧邻直肠前壁，位置较深需通过直肠指诊或影像学检查评估。01040302精囊解剖结构特点位置与毗邻关系由迂曲的小管构成，表面呈钩回状凹凸不平，切面为内袋型或憩室样管状结构，黏膜皱襞高而细且多分支连接成网状，上端膨大为精囊腺底，下端渐细形成排泄管。内部微观结构精囊血供主要来自膀胱下动脉分支，静脉回流至膀胱前列腺静脉丛，淋巴引流至髂内淋巴结，神经支配受盆腔神经丛调节，与射精功能密切相关。血管神经分布精囊与直肠间存在Denovilliers筋膜分隔，是直肠手术的重要解剖标志，其位置变异可能影响前列腺癌手术范围判断。临床标志意义分泌淡黄色碱性液体占精液总量60%-70%，含果糖、前列腺素、凝固酶等关键物质。果糖作为精子主要能量来源，前列腺素促进宫颈黏液稀化，凝固酶使精液暂时凝固。精液成分分泌上皮细胞分泌免疫球蛋白、抗菌肽及乳铁蛋白，构成泌尿生殖道局部免疫屏障，抑制病原体逆行感染。免疫防御机制精囊液中的枸橼酸盐和磷酸胆碱可中和阴道酸性环境，其蛋白质-锌离子复合物能延缓精子顶体反应，确保受精时机精准调控。精子微环境调节功能严格受雄激素调控，睾酮通过血液运输促进上皮细胞分泌蛋白合成，随年龄增长或睾丸功能减退可出现分泌功能下降。激素依赖特性精囊生理功能解析01020304炎症性病变精囊黏膜充血水肿导致射精疼痛或血精，腺体分泌紊乱引发精液液化异常，慢性炎症可致纤维化影响排精功能，需通过前列腺液检查及超声确诊。乳头状腺癌及肉瘤虽罕见但恶性度高，CT显示精囊占位伴浸润征象，精囊镜活检可确诊，早期手术干预至关重要。射精管或精囊开口梗阻表现为精液量减少、无精子症，可能由结石、囊肿或先天性狭窄引起，精囊镜可明确梗阻部位并实施疏通。微循环障碍导致组织缺氧及神经敏感性增高，表现为慢性盆腔疼痛综合征，需结合血流超声造影与神经电生理评估。常见病理改变与症状关联梗阻性改变肿瘤性病变功能性失调术前准备与评估03患者全面体检要求包括血常规和凝血功能检测，血常规可评估白细胞、红细胞及血小板水平，白细胞升高提示潜在感染需延迟手术；凝血功能异常（如PT/APTT延长）患者需提前纠正以防术中出血。01通过尿常规分析红细胞、白细胞及蛋白含量，尿培养可明确病原菌种类，泌尿系统感染者需先抗感染治疗后再手术。02精液分析检测精液量、精子密度及活力，尤其对生育需求患者至关重要，可评估精囊功能及手术对生育的潜在影响。03筛查心律失常或心肌缺血，老年或心脏病史患者需重点评估手术耐受性。04必查乙肝、丙肝、梅毒及HIV，保障医患安全，阳性患者需特殊器械消毒流程。05尿液检查传染病筛查心电图检查血液检查影像学检查选择标准CT检查适用于复杂病例，能三维重建精囊与周围组织关系，造影剂过敏者需改用其他方式。动态影像复查疑似恶性肿瘤者需增强扫描评估转移灶，为手术范围规划提供依据。经直肠超声首选检查，可清晰显示精囊形态、结石或囊肿，肥胖患者需经验丰富医师操作以提高准确性。MRI检查对软组织分辨率高，可检出微小肿瘤，但禁用于体内有金属植入物（如起搏器）患者。术前禁食与肠道准备规范禁食要求全身麻醉前需严格禁食8小时、禁水6小时，降低麻醉呕吐误吸风险。经直肠路径手术需术前晚口服导泻剂（如聚乙二醇），术晨清洁灌肠至无粪渣。术前3天避免高纤维饮食，减少肠内容物，降低术中污染概率。肠道清洁饮食调整麻醉方案选择04局部麻醉实施要点药物选择局部麻醉通常使用利多卡因等表面麻醉剂，通过尿道灌注实现黏膜麻醉，需严格控制药物浓度和剂量以避免毒性反应。效果评估术中需持续观察患者疼痛反应，若出现明显疼痛应及时补充麻醉或转换麻醉方式，避免因疼痛导致肌肉痉挛影响操作。操作规范麻醉前需充分润滑尿道，缓慢注入麻醉药物并保留5-10分钟，确保麻醉效果覆盖整个操作区域，特别注意精阜部位的麻醉充分性。全身麻醉适应症评估1234疼痛敏感患者对于痛阈较低或存在严重焦虑的患者，全身麻醉能确保完全无痛和肌肉松弛，为精细操作创造条件。当预计手术时间较长（如需处理多发结石或严重粘连）或需联合其他腔镜操作时，全身麻醉提供更稳定的手术条件。复杂病例处理解剖异常情况存在尿道狭窄、前列腺肥大等解剖变异时，全身麻醉可降低操作难度和并发症风险。儿童患者管理未成年患者因配合度差必须采用全身麻醉，需根据体重精确计算药物剂量并加强术中生命体征监测。麻醉风险防控措施术后复苏管理全身麻醉后需在复苏室观察至完全清醒，椎管内麻醉需平卧6小时预防头痛，所有患者术后24小时内禁止驾驶和高空作业。术中监测体系建立持续心电、血氧、血压监测，全身麻醉需配备气管插管设备和急救药品，椎管内麻醉需预防低血压反应。术前全面评估重点检查心肺功能、凝血指标和过敏史，对高血压、糖尿病患者需优化基础疾病控制后再行麻醉。手术入路与操作技术05经尿道标准操作流程麻醉与体位患者取截石位，全身麻醉或椎管内麻醉后，常规消毒铺巾。麻醉深度需确保尿道黏膜无痛感，避免术中因疼痛导致肌肉收缩影响操作。选用合适口径的尿道镜，经尿道外口缓慢插入，观察尿道全程至膀胱颈。操作时需保持灌注液通畅，维持视野清晰，避免暴力推进造成尿道损伤。通过尿道镜工作通道导入导丝，引导精囊镜经射精管口进入精囊。射精管口狭窄者可先以扩张器轻柔扩张，确保器械顺利通过。尿道镜插入精囊镜置入会阴部切口技术要点切口定位切开皮肤及皮下组织后，钝性分离会阴肌肉层，显露精囊被膜。操作需精细，避免损伤邻近的神经和血管。逐层分离精囊暴露止血与缝合选择会阴中线或旁正中线作1-2cm切口，避开血管神经束。术前经超声或MRI确认精囊位置，避免误伤直肠或前列腺。切开精囊被膜后，以拉钩牵开周围组织，充分暴露精囊。若存在粘连，需锐性分离确保术野清晰。术中使用双极电凝止血，术后逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤，留置引流管预防血肿形成。射精管口定位方法精阜为射精管口的标志性结构，位于前列腺部尿道后壁，呈丘状隆起。尿道镜下精阜两侧可见细缝状射精管开口。解剖标志法经尿道注入亚甲蓝或造影剂，观察射精管口溢出情况。若造影剂进入精囊，可确认开口位置并评估通畅性。逆行造影辅助术中联合经直肠超声实时成像，辅助定位射精管口深度及走向，尤其适用于解剖变异或既往手术导致结构不清的病例。经直肠超声引导术中常见问题处理06出血控制技术电凝止血术中遇到活动性出血时，优先采用双极电凝精准止血，通过高频电流使血管壁蛋白变性闭合。注意控制功率（建议30-50W）并采用点凝方式，避免组织碳化。对于弥漫性渗血，可通过工作通道灌注1:10000肾上腺素盐水收缩血管，或使用纤维蛋白胶等生物止血材料覆盖创面。灌注压力需控制在40-60cmH2O以防逆流。精囊壁大面积出血可采用3Fr球囊导管低压扩张（压力≤0.5atm）压迫5-10分钟，同时配合持续冲洗保持视野清晰。解除压迫后需观察10分钟确认无再出血。局部药物灌注球囊压迫术前通过CT尿路重建明确输尿管走行，术中结合精阜与输尿管口的解剖关系（相距约1.5-2cm）预判危险区域。在精囊颈部分离时保持镜头轴向与输尿管走行呈30°夹角。01040302输尿管保护策略解剖定位预判采用C臂机间断透视确认导丝位置，或注射亚甲蓝观察输尿管排泄情况。发现蓝色渗漏立即停止操作，留置双J管保护。实时影像监控在可疑粘连区域采用脉冲式灌注（压力80-100cmH2O）形成水力剥离平面，避免锐性分离损伤输尿管肌层。灌注液温度需维持37℃以减少痉挛风险。水力分离技术使用钬激光时设置单脉冲能量≤1.0J、频率5-10Hz，工作距离保持2-3mm。碎石过程中每30秒暂停观察输尿管蠕动情况。器械限深操作组织粘连分离技巧沿精囊筋膜与Denonvilliers筋膜之间的无血管平面进行分离，先以钝头探条建立通道，再逐层扩展操作空间。遇到致密粘连时采用"蚕食法"小范围分块处理。层次化分离薄膜状粘连适用低温等离子刀（温度40-60℃），纤维化粘连推荐铥激光（波长1940nm）汽化，具有精确切割（深度0.5mm）和同步止血优势。能量器械选择助手经直肠指检推压精囊底部形成对抗牵引，主刀同步进行镜体轴向牵引，保持组织张力在0.5-1.0N范围内，避免暴力撕脱导致包膜破裂。动态牵引配合精囊结石处理规范07结石定位与评估通过高频探头近距离观察精囊结构，可清晰显示结石的位置、大小及数量，尤其对微小结石（＜3mm）敏感度高，同时评估是否合并精囊炎或囊肿。经直肠超声检查利用高分辨率断层成像明确结石的钙化程度及分布范围，三维重建技术可辅助判断结石与射精管、前列腺的解剖关系，排除泌尿系统其他病变。CT扫描经射精管注入造影剂后X线摄片，动态观察精囊充盈缺损，精准定位结石阻塞部位，但属有创操作需严格无菌条件。精囊造影术精液中发现红细胞或结晶提示结石摩擦损伤，尿常规检测白细胞排除合并感染，辅助判断结石活动性及并发症。精液与尿液分析软组织对比度优异，无辐射风险，适用于鉴别非钙化性结石与肿瘤，T2加权像可显示精囊内低信号结石及周围炎症水肿。MRI检查微创清除操作步骤04020301精囊镜入路规划患者取截石位，全身麻醉后经尿道插入输尿管镜，沿精阜定位射精管开口，灌注生理盐水扩张管道便于镜体进入。内镜下结石处理直视下采用钬激光或气压弹道碎石，2mm以下碎屑可通过冲洗排出，较大结石用取石钳夹取，避免暴力操作损伤精囊黏膜。合并病变同步处理若发现精囊炎性狭窄，行球囊扩张；遇息肉或可疑肿瘤时取活检，必要时电切止血，确保术野清晰。术后引流与冲洗留置导尿管24-48小时，生理盐水持续低压冲洗精囊腔，防止血块堵塞及感染，记录引流液性状。术后防复发管理抗生素预防感染术后口服喹诺酮类抗生素2周，覆盖常见泌尿道病原菌，定期复查尿常规及精液培养。生活方式调整每日饮水＞2000ml稀释精液，避免久坐及骑行减少盆腔充血，规律排精（每周2-3次）防止分泌物淤积。代谢因素干预排查高钙尿症或尿酸代谢异常，必要时给予枸橼酸钾碱化精液，减少结晶形成风险，每3-6个月超声随访。精囊囊肿治疗标准08囊肿减压指征判断症状评估当患者出现阴茎疼痛、睾丸下垂疼痛、排尿不畅或性功能异常等明显症状时，需考虑囊肿减压治疗。这些症状通常与囊肿增大压迫周围组织有关。囊肿大小囊肿直径大于1厘米时，即使无症状也建议干预。较小的囊肿（<1厘米）可定期观察，但若随访中发现进行性增大则需治疗。并发症风险若影像学显示囊肿存在感染、出血迹象，或与精囊、输精管等重要结构粘连，需及时减压以避免继发性损害。引流技术操作规范4持续负压引流3经直肠超声引导引流2精囊镜冲洗引流1经皮穿刺引流对复杂性囊肿或合并感染者，可留置细引流管连接负压装置，维持48-72小时，引流期间每日冲洗囊腔并监测引流液性状。通过尿道置入精囊镜，找到射精管开口后插入导管，用生理盐水反复冲洗囊腔直至引流液清亮。该方法兼具诊断和治疗价值，可同时处理伴发的精道梗阻。适用于位置特殊的囊肿。需术前肠道准备，穿刺路径避开前列腺血管丛，术后预防性使用抗生素3-5天。在超声或CT引导下定位囊肿，采用18G穿刺针抽吸囊液。操作需严格无菌，抽吸后送检囊液生化及细胞学检查，必要时可注入硬化剂（如无水乙醇）。囊肿切除适应症保守治疗失败经3-6个月药物或引流治疗后囊肿复发，或症状持续不缓解者，需手术切除。术前应通过MRI明确囊肿与精囊、输精管的解剖关系。巨大囊肿压迫直径>3cm的囊肿常导致尿道或直肠受压，首选经会阴或腹腔镜路径完整切除。术中需注意保护邻近的神经血管束。可疑恶性变若囊壁增厚（>3mm）、有实性成分或囊液细胞学检查发现异型细胞，需行根治性切除并行术中冰冻病理检查。感染性疾病诊疗09病原体取样规范前列腺按摩后尿液采集患者排空膀胱后，通过直肠指检进行前列腺按摩，诱导精囊液进入尿道后收集初始尿流。此方法非侵入性但样本可能混入尿液，需注意避免污染。精囊穿刺取样在经直肠超声引导下，使用细针直接穿刺精囊获取精囊液。样本纯净度高，但需严格无菌操作，适用于顽固性感染或需精准病原学诊断的病例。精液样本处理采集后需立即送检，4℃低温保存以抑制杂菌生长。实验室采用血琼脂或巧克力琼脂培养，24-48小时观察细菌生长情况，必要时进行药敏试验。结核性精囊炎特征典型症状病程缓慢，表现为血精、会阴隐痛，伴随低热、盗汗等结核中毒症状。精液涂片可能检出抗酸杆菌，结核菌素试验阳性。02040301病理学鉴别活检可见结核结节和朗格汉斯巨细胞，需与肉芽肿性前列腺炎或肿瘤鉴别。慢性病例可导致精囊纤维化及梗阻性无精症。影像学表现精囊造影可见虫蚀样缺损或钙化灶，MRI显示精囊壁增厚伴干酪样坏死，与细菌性炎症的弥漫性肿胀不同。治疗难点需联合异烟肼、利福平等抗结核药物至少6个月，耐药菌株需调整方案。合并泌尿系结核时需同步治疗。细菌性感染处理流程并发症干预脓肿形成时需超声引导下穿刺引流，纤维化狭窄可考虑精囊镜扩张。术后预防性使用抗生素（如头孢克肟）降低感染风险。慢性感染管理长期低剂量抗生素（如多西环素）联合前列腺按摩引流，改善局部循环。反复发作者需排查解剖异常或免疫缺陷。急性期抗生素选择根据培养结果选用穿透力强的药物，如磺胺甲噁唑或喹诺酮类。严重感染需静脉给药，疗程2-4周直至症状消失。肿瘤性病变探查10影像学异常当B超、CT或MRI显示精囊区域存在不明占位性病变（如结节、囊肿或充盈缺损），且无法通过非侵入性检查明确性质时，需进行精囊镜下活检。持续性症状高危因素评估占位性病变活检标准患者出现顽固性血精、射精疼痛或盆腔压迫感等临床症状，且保守治疗无效时，应通过活检排除肿瘤性病变。对于有泌尿生殖系统肿瘤家族史或既往相关病史的患者，即使病灶较小，也需积极活检以早期发现恶性病变。生长特性良性肿瘤通常边界清晰、生长缓慢，影像学表现为囊性结构伴均匀密度；恶性肿瘤多呈浸润性生长，边界模糊，可伴有周围组织侵犯或淋巴结转移。MRI增强扫描中，恶性肿瘤表现为不均匀强化伴包膜突破，而良性肿瘤多呈均匀强化且包膜完整。精囊腺癌虽不分泌PSA，但可检测CA125等肿瘤标志物辅助判断；良性病变通常无特异性标志物升高。活检标本显示恶性肿瘤细胞异型性明显，核分裂象多见，可伴有坏死；良性肿瘤细胞形态规则，间质成分丰富。良恶性肿瘤鉴别要点血清标志物影像特征病理学差异术后病理分级规范Gleason评分系统适用于精囊腺癌的病理分级，主要评估腺体结构异型性和细胞核特征，分数越高提示恶性程度越高。根据肿瘤原发灶范围（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）进行分期，指导后续治疗方案制定。需常规进行CK7、CK20、CDX2等标记物检测，以鉴别原发精囊腺癌与前列腺或膀胱癌转移。TNM分期标准免疫组化检测术后护理与管理11清洁消毒采用专用导尿管固定贴将导管固定于大腿内侧或下腹部，预留适当活动长度防止牵拉。卧床时引流袋悬挂于床沿，站立时固定于小腿中段。避免导管扭曲受压，翻身时注意保护导尿管，防止意外脱落导致二次插管损伤。固定防脱观察引流保持引流系统密闭状态，每2-3小时检查尿液颜色、性状及流量。正常尿液呈淡黄色且流速均匀，若出现血尿、絮状物或突然无尿，可能提示出血、感染或堵塞。定期排空引流袋并记录尿量，禁止抬高引流袋超过膀胱水平。每日用生理盐水或温水清洗尿道口及导尿管近端，女性由前向后擦拭会阴，男性需清洁龟头及包皮垢。使用碘伏棉球消毒导尿管与尿道连接处，避免使用酒精等刺激性液体。导尿管外露部分可用无菌纱布包裹，减少污染概率。导尿管护理规范并发症监测项目血精监测术后可能出现精囊黏膜损伤导致血精，需观察精液颜色变化，若持续鲜红色或伴有血块需及时处理。指导患者避免剧烈运动，减少盆腔充血。01感染指标监测体温变化及尿道口分泌物性状，出现发热超过38℃、尿液浑浊或尿道灼热感应警惕尿路感染。定期复查尿常规及尿培养，必要时进行血常规检查。排尿功能拔管后评估自主排尿情况，记录首次排尿时间、尿流率及残余尿量。出现排尿困难、尿潴留需考虑尿道水肿或膀胱收缩无力，及时采取干预措施。疼痛管理评估会阴部及下腹部疼痛程度，区分手术创口痛与膀胱痉挛痛。持续性剧痛伴腹胀可能提示血肿形成或导管移位，需影像学检查确认。020304出院标准与随访计划临床指标稳定体温正常持续48小时以上，无活动性出血或感染征象。导尿管拔除后能自主排尿，残余尿量少于100ml，尿常规检查基本正常。应急处理预案向患者详细说明异常症状识别方法，如出现高热、持续血尿、排尿困难等情况需立即返院。提供24小时急诊联系电话，确保并发症能得到及时处理。随访时间节点术后1周复查尿常规及症状评估，1个月进行精液常规检查。3个月复查精囊超声评估恢复情况，6个月进行生育功能评估（如有需求）。禁忌症与替代方案12绝对禁忌症列表急性泌尿生殖系统感染包括急性精囊炎、前列腺炎或尿道炎，此时手术可能导致感染扩散至血液引发败血症。需先通过抗生素治疗控制炎症，待感染指标（如血常规、尿常规）恢复正常后再评估手术可行性。严重凝血功能障碍如血友病、长期服用抗凝药物（华法林等）的患者，术中出血风险极高。术前需检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），必要时调整用药或输注凝血因子。相对禁忌症评估高龄或合并慢性病糖尿病患者血糖未控制、高血压患者血压波动大时，手术耐受性差。需联合内科优化基础疾病管理，术中缩短操作时间并加强监护。轻度精子质量异常对于仅表现为精子活力轻度下降或数量略少的患者，手术可能加重精道梗阻风险。需结合精液分析、激素水平等综合评估，优先考虑保守治疗（如抗氧化剂、中药调理）。慢性精囊炎未控制若患者存在反复发作的慢性炎症但未处于急性期，需权衡手术获益与感染风险。建议术前加强抗感染治疗（如左氧氟沙星），并完善经直肠超声评估炎症范围。替代治疗方案选择针对感染性病变（如细菌性精囊炎），可选用穿透力强的抗生素（如头孢三代+喹诺酮类联合用药），辅以非甾体抗炎药缓解疼痛。疗程通常需4-6周，定期复查精液培养。药物保守治疗对于精囊结石或囊肿，可尝试体外冲击波碎石（ESWL）或超声引导下穿刺引流。此类微创方式创伤较小，但需严格筛选适应症（如结石直径<1cm且无远端梗阻）。物理治疗与介入技术0102质量控制标准13手术室环境要求手术室应维持恒定的温度和适宜的湿度，温度控制在22-25℃之间，湿度保持在40%-60%RH范围内。这样的条件有助于保持医护人员的舒适度和手术器械的稳定性，同时减少细菌繁殖的机会。手术室应采用层流净化技术，确保空气从洁净区流向污染区，避免交叉感染。高效的空气净化系统能有效过滤掉空气中的尘埃、微生物等有害物质，需定期清洁和维护通风系统。手术室应具备良好的自然光或人工照明，确保手术视野清晰明亮。同时需严格管理噪声控制，减少不必要的噪音干扰，为手术人员创造一个安静、专注的工作环境。温度与湿度控制空气净化与通风光照与噪声控制器械消毒灭菌规范彻底清洗清洗是器械处理的基础，90%以上的感染风险可通过彻底清洗消除。包括手工预清洗、酶解浸泡和机械清洗（超声清洗机和全自动喷淋清洗机），需用ATP生物荧光检测仪检测残留有机物。科学消毒消毒的目标是杀灭器械上的病原微生物，常用方法包括化学消毒（含氯消毒剂、过氧乙酸、75%乙醇）和热力消毒（湿热消毒90℃以上持续5分钟）。消毒≠灭菌，仅适用于非侵入性器械。终极灭菌灭菌是消灭一切微生物的最后关卡，主要技术包括高压蒸汽灭菌（121℃维持20分钟或134℃维持4分钟