循证医学：乙肝抗病毒治疗课件

一、前言演讲人2025-12-19

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

循证医学：乙肝抗病毒治疗课件01ONE前言

前言作为一名在感染科临床一线工作了15年的护理人员，我见过太多乙肝患者的故事：有刚毕业的大学生因入职体检发现乙肝病毒携带而陷入焦虑，有中年父亲为了不拖累家庭擅自停药导致肝衰竭，也有退休教师坚持规范治疗20年仍保持肝功能正常……这些真实的案例让我深刻意识到：乙肝抗病毒治疗绝不是简单的“开药、吃药”，而是一场需要医患共同参与、科学指导的“持久战”。近年来，循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM）理念在临床实践中愈发重要——它强调将最佳研究证据、临床经验与患者价值观相结合，为治疗决策提供“有据可依”的支撑。在乙肝抗病毒治疗领域，从药物选择到疗程管理，从并发症预防到患者教育，每一个环节都需要以最新的临床研究数据为基础，结合患者个体情况制定方案。今天，我想通过一个真实病例的全程护理记录，和大家分享循证医学在乙肝抗病毒治疗护理中的具体应用。02ONE病例介绍

病例介绍2022年3月，我在门诊接诊了42岁的张师傅。他是一名出租车司机，体型微胖，进门时眉头紧锁，手里攥着一沓检查单。“护士，我最近总觉得累，开车半小时就想歇着，吃饭也没胃口，是不是乙肝又严重了？”他的声音带着明显的焦虑。张师傅有乙肝病史10年，母亲因肝硬化去世，他6年前确诊HBeAg阳性慢性乙型肝炎（CHB），当时HBVDNA定量1.2×10⁸IU/mL，ALT120U/L（正常值0-40），医生建议启动抗病毒治疗，但他因担心“药物依赖”仅间断服用保肝药。近1个月症状加重，外院复查HBVDNA5.6×10⁷IU/mL，ALT210U/L，腹部超声提示“肝实质回声增粗”，这才慌了神来我院就诊。

病例介绍入院后完善检查：HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗-HBc阳性（“大三阳”）；HBVDNA定量5.8×10⁷IU/mL（高病毒载量）；ALT235U/L，AST150U/L（提示肝细胞炎症活动）；肝弹性成像（FibroScan）提示肝脏硬度值（LSM）9.5kPa（提示肝纤维化F2-F3）；肾功能、血常规无异常。结合《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，张师傅符合抗病毒治疗指征（HBeAg阳性，HBVDNA≥2000IU/mL且ALT持续升高），经肝病科医生评估，予恩替卡韦（ETV）0.5mgqd口服抗病毒，并制定了“短期控制炎症、长期抑制病毒、延缓肝纤维化”的治疗目标。03ONE护理评估

护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估需要从“生物-心理-社会”多维度展开，既要关注疾病本身的客观指标，也要理解患者的主观感受和社会背景。

生理评估症状：主诉乏力（VAS评分6分，0分为无乏力，10分为无法耐受）、食欲减退（每日进食量约平时1/2）、肝区隐痛（偶发，可耐受）；无恶心、呕吐、尿黄等症状。体征：皮肤、巩膜无黄染，肝区轻叩痛，脾脏未触及，腹软无压痛。实验室指标：ALT/AST升高提示肝细胞炎症；HBVDNA高载量提示病毒活跃复制；LSM升高提示肝纤维化进展风险。

心理评估张师傅反复询问：“这药要吃一辈子吗？”“吃久了会不会伤肾？”“我还能开出租车吗？”透露出对长期治疗的担忧、对药物副作用的恐惧，以及对职业影响的焦虑。其妻子陪同就诊时补充：“他最近总失眠，怕自己像他妈一样……”可见家庭史带来的心理压力显著。

社会支持与行为习惯张师傅为家庭主要经济来源，每日工作10-12小时，饮食不规律（常吃快餐），偶尔应酬饮酒（每周1-2次，每次约2两白酒），无规律运动习惯。文化程度为高中，对乙肝知识的认知停留在“传染”“治不好”层面，缺乏对抗病毒治疗必要性的理解。04ONE护理诊断

护理诊断基于循证评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下护理诊断：

活动无耐力与肝细胞炎症导致能量代谢障碍、乏力症状有关01020304依据：患者对药物疗程、副作用及疾病进展风险认知不足，存在“药物依赖”误区。2.知识缺乏（特定疾病知识）与未接受系统抗病毒治疗教育、信息获取不足有关依据：患者反复询问治疗预后，伴失眠、情绪低落。3.焦虑与疾病慢性化、家庭史（母亲因肝硬化去世）及职业影响担忧有关在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉乏力VAS6分，日常活动（如驾驶）耐力下降。依据：恩替卡韦虽肾毒性较低，但长期用药需监测肾功能；患者曾自行停药，存在耐药风险；基线LSM升高提示肝纤维化进展可能。4.潜在并发症：药物不良反应（如肾功能损伤、乳酸酸中毒）、病毒学突破（耐药）、肝纤维化进展05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我们以循证医学为指导，结合《慢性乙型肝炎护理专家共识（2021）》制定了个体化目标与措施。目标1：2周内患者乏力症状减轻（VAS评分≤3分），日常活动耐力提高措施：休息与活动指导：建议患者治疗初期减少驾驶时间（每日≤6小时），保证夜间7-8小时睡眠，午后可卧床休息30分钟；指导其进行“渐进式活动”——从床边坐立5分钟开始，逐步增加到室内行走10分钟/次，2-3次/日（依据：《慢性肝病患者运动康复指南》指出，适度休息与低强度活动可改善能量代谢）。营养支持：与营养科协作制定饮食方案，优先选择优质蛋白（鱼、蛋、豆制品）、高维生素（新鲜蔬果），避免高脂、高糖饮食（减少肝脏代谢负担）；建议少量多餐（每日5-6餐），改善食欲（循证依据：多项RCT显示，少食多餐可提高慢性肝病患者营养摄入）。

护理目标与措施目标2：1周内患者能复述抗病毒治疗的目的、药物用法及随访要求措施：分层教育：针对张师傅的文化水平，用“三问法”（为什么吃药？怎么吃药？不吃药会怎样？）解释核心知识：-为什么吃药？“病毒在肝脏里‘打洞’，抗病毒药是‘修补匠’，能阻止它继续破坏，降低肝硬化、肝癌风险（结合指南数据：规范抗病毒可使肝癌发生率降低50%以上）。”-怎么吃药？“恩替卡韦需空腹服用（餐前或餐后2小时），每天固定时间（比如睡前），漏服超过12小时需补服1次，但不可一次吃2片（依据药品说明书）。”-不吃药会怎样？“病毒继续复制，肝脏炎症加重，可能像您母亲一样发展为肝硬化（用张师傅的家庭史强化认知）。”

护理目标与措施工具辅助：制作“用药提醒卡”（标注服药时间、注意事项），推荐使用手机闹钟功能，家属（妻子）参与监督（循证依据：同伴教育可提高用药依从性30%）。目标3：1周内患者焦虑情绪缓解（SAS焦虑自评量表评分≤50分）措施：心理疏导：采用“共情-解释-鼓励”三步法：“我理解您的担心，很多患者刚确诊时都和您一样（共情）；但现在的抗病毒药比过去更安全有效，只要规范治疗，多数人能像健康人一样生活（解释，引用指南中“长期抑制病毒可使肝纤维化逆转”的证据）；您看，隔壁床的王叔叔和您情况类似，坚持吃药5年，现在肝功能一直正常（鼓励，用同病种成功案例增强信心）。”

护理目标与措施家庭支持：单独与张师傅妻子沟通，指导其多陪伴、少责备，避免在患者面前讨论病情恶化案例（家庭支持是缓解焦虑的重要因素，循证等级B）。目标4：住院期间无严重并发症发生，患者能识别并发症早期症状措施：药物不良反应监测：-恩替卡韦主要副作用为头痛、头晕（发生率约5%）、乳酸酸中毒（罕见），指导患者若出现持续头痛、呼吸困难、肌肉酸痛需立即就诊；-虽恩替卡韦肾毒性低，但仍需每3个月监测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）（依据：《慢性乙型肝炎防治指南》建议长期核苷（酸）类似物治疗需监测肾功能）。

护理目标与措施病毒学突破预防：强调“按时服药是预防耐药的关键”，若漏服需及时补服并记录，避免自行调整剂量（循证依据：耐药多与不规范用药相关）。肝纤维化进展监测：每6个月复查肝弹性成像（LSM），若LSM持续升高需联合抗纤维化治疗（依据：《肝纤维化诊断与治疗共识》）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理在张师傅的治疗过程中，我们重点关注了以下并发症：

药物不良反应观察要点：每次随访时询问是否有头痛、恶心、乏力加重等症状；每3个月复查肾功能（血肌酐、eGFR）、乳酸（罕见但需警惕）。护理应对：张师傅治疗第3个月复查血肌酐正常，但诉“偶尔头晕”，评估为轻度药物反应，指导其服药后静卧10分钟，症状2周后缓解；未出现乳酸酸中毒迹象。

病毒学突破（耐药）观察要点：每3个月检测HBVDNA定量，若治疗24周后HBVDNA下降＜2logIU/mL（病毒学应答不佳），或治疗中HBVDNA较最低值上升＞1logIU/mL（病毒学突破），需警惕耐药。护理应对：张师傅治疗12周时HBVDNA降至5.2×10³IU/mL（下降约4log），提示病毒学应答良好；治疗24周HBVDNA＜20IU/mL（完全病毒学应答），未出现突破。

肝纤维化进展观察要点：每6个月复查肝弹性成像（LSM）、腹部超声，若LSM≥12.4kPa提示肝硬化可能。护理应对：张师傅治疗12个月时LSM降至7.2kPa（肝纤维化F1），超声提示“肝实质回声欠均匀”，较前改善，提示抗病毒治疗有效抑制了纤维化进展。07ONE健康教育

健康教育健康教育是乙肝抗病毒治疗的“隐形支柱”——它不仅能提高患者依从性，更能帮助其建立“长期管理”的健康观念。针对张师傅的需求，我们分阶段开展了教育：

急性期（住院1周内）：聚焦“基础认知”重点讲解：乙肝传播途径（血液、母婴、性接触，日常接触不传染）、抗病毒治疗的必要性（“不治疗=放任病毒破坏肝脏”）、用药规范（“漏服1次=给病毒1次复制机会”）。2.稳定期（出院后1-3个月）：强调“自我监测”指导患者记录“健康日记”，内容包括：服药时间（是否漏服）、症状变化（乏力、食欲）、饮食（是否饮酒）、检查结果（HBVDNA、肝功能）。

长期管理（治疗3个月后）：关注“生活方式”运动：逐步增加运动量，建议每周5次中等强度运动（如快走30分钟/次），避免熬夜（夜间11点前入睡，肝脏修复黄金时间）；饮食：严格戒酒（任何酒精都会加重肝损伤），控制体重（BMI目标22-24），减少外卖（高油高盐）；随访：强调“定期复查是治疗的一部分”，制定“随访日历”（3个月查HBVDNA、肝功能；6个月查LSM、甲胎蛋白；1年查胃镜（筛查食管静脉曲张））。01020308ONE总结

总结回顾张师傅的治疗历程，从最初的焦虑迷茫到现在规律服药、定期复查，从“被动治疗”到“主动管理”，我深刻体会到循证医学在乙肝护理中的价值——它不是冷冰冰的“数据堆砌”，而是以患者为中心，将最佳证据、临床经验与个体需求结合的“有温度的科学”。乙肝抗病毒治疗是一场“马拉松”，护理人员既是“引导者