临床护理核心：胎盘早剥护理课件

一、前言演讲人2025-12-20

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

临床护理核心：胎盘早剥护理课件01ONE前言

前言作为产科临床一线的护理人员，我深知胎盘早剥是妊娠期最凶险的急症之一。记得三年前那个凌晨，我在急诊接诊了一位孕34周的产妇，她捂着肚子说“像被撕裂一样疼”，脸色苍白、全身冷汗。当时胎心监护显示基线变异消失，宫底高度短时间内上升了3cm——这些都是胎盘早剥的典型信号。那次抢救让我深刻体会到：胎盘早剥起病急、进展快，若护理不及时，可能在短短几十分钟内导致母儿双亡。胎盘早剥（PlacentalAbruption）指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。据统计，其发病率约为0.46%-2.1%，但孕产妇死亡率高达1%-2%，围产儿死亡率更是普通妊娠的4-6倍。更棘手的是，它的临床表现差异极大：有的仅表现为轻微腹痛和隐性出血，有的却以失血性休克、凝血功能障碍为首发症状。这就要求我们护理人员必须具备“火眼金睛”般的评估能力、“分秒必争”的应急素养，以及“以人为本”的整体照护思维。

前言今天，我将结合自己12年产科护理经验，通过真实病例抽丝剥茧，与大家共同梳理胎盘早剥的护理核心——从识别预警信号到精准干预，从并发症防控到人文关怀，每一个环节都关乎生命。02ONE病例介绍

病例介绍去年9月，我参与护理了一位典型的胎盘早剥患者，她的经历能帮助我们更直观地理解疾病特点。患者王女士，28岁，G2P0，孕36+2周，因“持续性下腹痛4小时，加重1小时”急诊入院。主诉：4小时前无诱因出现下腹痛，呈持续性胀痛，无规律性，未在意；1小时前疼痛加剧，伴腰背部酸坠感，自觉胎动减少（平时每小时约5次，近1小时仅2次）。既往史：妊娠期高血压（孕28周确诊，血压最高150/100mmHg，规律服用拉贝洛尔）；否认外伤史、吸烟史。入院时查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg（较基础血压下降明显）；神志清，面色苍白，四肢湿冷；宫高35cm（4小时前产检记录为32cm），腹围105cm，子宫张力高，呈板状腹，宫缩间歇期不放松，压痛（+）；阴道少量暗红色出血（约20ml）；胎心监护显示：基线165次/分（正常110-160次/分），变异减少（振幅5-10次/分），偶见晚期减速。

病例介绍辅助检查：血常规提示Hb95g/L（入院前1周产检Hb110g/L），PLT120×10⁹/L；凝血功能：PT14秒（正常11-13秒），APTT45秒（正常25-35秒），D-二聚体2.8mg/L（正常<0.5mg/L）；床边B超示：胎盘后液性暗区约5cm×4cm，胎儿生物物理评分6分（满分10分）。结合病史、症状及检查，医生初步诊断为“Ⅲ度胎盘早剥（根据Sher分度，Ⅲ度指出现母体凝血功能障碍）”，立即启动紧急剖宫产流程。从入院到胎儿娩出仅用了28分钟，术中见胎盘剥离面积约1/2，子宫表面散在紫蓝色瘀斑（库弗莱尔子宫），新生儿1分钟Apgar评分7分（呼吸、肌张力扣2分），经复苏后转新生儿科观察。术后患者出现少量阴道出血（2小时累计200ml），血小板降至90×10⁹/L，经过输注冷沉淀、新鲜冰冻血浆等处理后，生命体征逐渐平稳。

病例介绍这个病例让我更深刻地认识到：胎盘早剥的“隐蔽性”——阴道出血量与实际失血量可能严重不符（本例为隐性出血为主）；“进展性”——从轻微腹痛到凝血功能异常仅数小时；“多器官受累性”——母儿安危、凝血功能、子宫功能均需同步关注。03ONE护理评估

护理评估面对胎盘早剥患者，护理评估必须“快、准、全”。我常对带教护士说：“评估不是机械地填表，而是用‘护理思维’串联所有信息，预判风险。”具体可从以下四方面展开：

病史与高危因素首先追问诱因：是否有妊娠期高血压、慢性肾病等血管病变（王女士的妊娠期高血压就是关键诱因）？是否有腹部外伤史（如跌倒、撞击）？是否为多胎妊娠、羊水过多（子宫张力过高易诱发剥离）？是否有吸烟、可卡因滥用史（尼古丁等可致血管痉挛）？此外，需了解本次妊娠的产检情况，尤其是近期血压、血小板、凝血功能的变化（王女士入院前Hb下降提示已有隐性失血）。

身体状况评估症状观察：重点关注腹痛性质（持续性、进行性加重是典型表现）、是否伴腰背痛（胎盘位于后壁时更明显）、胎动变化（减少或消失提示胎儿缺氧）。王女士的“持续性胀痛→加剧”和“胎动减少”正是重要预警。体征监测：①子宫体征：宫底高度短时间上升（血液积聚导致）、子宫张力（板状腹提示严重剥离）、宫缩间歇期是否放松（正常宫缩间歇期子宫松弛，早剥时可能持续紧张）；②生命体征：血压下降、心率增快（代偿期）或减慢（失代偿）、四肢湿冷（末梢循环不足）；③阴道出血：注意量、颜色（暗红提示陈旧性出血），但需警惕“隐性出血”——血液积聚在胎盘后，阴道出血量远少于实际失血量（王女士仅阴道出血20ml，但术中剥离面积达1/2）。

辅助检查解读胎心监护：是评估胎儿安危的“实时地图”。早剥时因胎盘血流减少，胎儿会出现基线增快（缺氧早期）→变异减少（中枢抑制）→晚期减速（严重缺氧）→胎心消失（胎儿死亡）。王女士的监护图从基线165次/分（早期缺氧）到偶发晚期减速（进展期），正是病情恶化的信号。实验室检查：血常规（Hb动态下降提示持续失血）、凝血功能（PT/APTT延长、D-二聚体升高提示DIC风险）、肾功能（血肌酐升高提示肾灌注不足）。王女士的Hb从110g/L降至95g/L，D-二聚体升高，都提示需警惕凝血障碍。超声检查：虽不能100%确诊（约25%早剥超声无异常），但胎盘后液性暗区、胎盘增厚是重要线索。

心理社会评估胎盘早剥的突发危机易引发患者强烈的心理应激。我曾遇到患者哭着说：“我只是肚子有点疼，怎么就快保不住孩子了？”这种“失控感”会加重应激反应，影响血压和子宫血流。评估时需观察患者的情绪状态（恐惧、焦虑、否认）、家属的支持度（是否理解病情严重性）、经济压力（如是否担心新生儿救治费用）。王女士入院时反复问“孩子能活吗？”，丈夫握着她的手却浑身发抖，这些都提示需要及时进行心理干预。04ONE护理诊断

护理诊断有胎儿窘迫的危险：与胎盘血流灌注不足有关（依据：胎动减少，胎心监护晚期减速）。4焦虑：与担心母儿预后有关（依据：反复询问“孩子能活吗？”，家属紧张）。5基于系统评估，胎盘早剥患者的护理诊断需紧扣“母儿安全”核心，常见以下5项（以王女士为例）：1急性疼痛：与胎盘剥离致子宫收缩、血肿刺激有关（依据：主诉持续性下腹痛，子宫压痛（+））。2组织灌注无效（子宫胎盘）：与胎盘剥离致血流中断有关（依据：胎心基线增快、变异减少，宫底高度上升）。3潜在并发症：DIC、产后出血、急性肾衰竭（依据：PLT下降，D-二聚体升高，血压降低）。6

护理诊断这些诊断不是孤立的，而是相互关联的——疼痛会加剧焦虑，焦虑可能导致血压波动，进而加重胎盘剥离；组织灌注不足若不及时纠正，会进展为胎儿窘迫甚至死亡；而凝血功能异常又可能引发产后出血，形成“恶性循环”。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施要紧扣诊断，体现“急则治标，缓则固本”的原则。（一）目标1：2小时内减轻患者疼痛，NRS疼痛评分从7分降至4分以下（NRS为数字评分法，0-10分）措施：环境干预：保持病房安静，拉上隔帘减少刺激；协助取左侧卧位（减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加胎盘血流）。非药物镇痛：指导缓慢深呼吸（吸气4秒，呼气6秒），轻拍腰背部（胎盘后壁剥离时有效）；王女士疼痛加剧时，我用温毛巾敷她的下腹部（40℃左右，避免烫伤），她反馈“感觉没那么紧绷了”。药物镇痛：需与医生沟通，若患者已决定剖宫产，可遵医嘱静脉注射少量芬太尼（需权衡对胎儿的影响）；若未临产，避免使用抑制宫缩的药物（如硫酸镁可能加重出血）。

护理目标与措施（二）目标2：30分钟内改善子宫胎盘灌注，胎心基线降至110-160次/分，变异恢复至6-25次/分措施：体位与氧疗：立即取左侧卧位（必要时抬高下肢15，增加回心血量）；面罩吸氧（8-10L/min），维持SpO₂≥95%（王女士吸氧后5分钟，胎心基线从165次/分降至155次/分）。建立静脉通路：使用18G留置针（保证快速补液），先输注乳酸林格液500ml（晶体液扩容），根据血压调整滴速（王女士BP95/60mmHg，予300ml/h快速输注）。监测指标：每15分钟记录一次宫底高度、子宫张力（用手触诊，记录“软/韧/硬如板状”）；每5分钟听一次胎心（电子监护时同步手动听诊，避免机器误差）。

护理目标与措施（三）目标3：1小时内缓解患者焦虑，SAS焦虑量表评分从60分（中度焦虑）降至50分以下（轻度）措施：信息透明：用简单易懂的语言解释病情（如“您的胎盘部分剥离，现在需要尽快手术让宝宝出来，但我们会全程陪着您”），避免使用“危险”“可能保不住”等恐吓性词汇。情感支持：握住患者的手（王女士当时手冰凉，我边摸边说“我们给您盖个暖毯，慢慢就不冷了”）；让家属穿隔离衣陪送手术室（若医院允许），王女士丈夫全程握着她的手说“别怕，我在”，她的呼吸明显平稳了。控制环境刺激：减少医护人员大声讨论病情，操作前告知“现在要给您扎针，可能有点疼”，避免突然动作。

护理目标与措施（四）目标4：48小时内预防并发症，PLT≥100×10⁹/L，24小时尿量≥1500ml，产后出血量<500ml措施：DIC监测：每2小时复查凝血功能（王女士术后6小时PLT降至90×10⁹/L，立即输注血小板2U）；观察皮肤黏膜是否有瘀点、注射部位是否渗血（王女士手背留置针处有少量渗血，及时更换敷料并加压包扎）。产后出血防控：胎儿娩出后遵医嘱静推缩宫素10U（促进子宫收缩），按摩宫底（手法：一手置于耻骨联合上固定子宫，另一手环形按摩宫底，直至子宫变硬如球）；用聚血盆收集出血量（王女士术后2小时出血200ml，属于正常范围）。

护理目标与措施肾功能保护：记录每小时尿量（目标≥30ml/h），若尿量<20ml/h且排除尿管堵塞，立即通知医生（可能需使用利尿剂）；王女士术后4小时尿量120ml（30ml/h），提示肾灌注良好。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理胎盘早剥的并发症是“隐形杀手”，许多患者度过手术关后，可能因并发症再次陷入危机。我总结了最常见的3类并发症，需重点关注：

DIC（弥散性血管内凝血）表现：皮肤瘀斑、牙龈出血、阴道出血不凝（滴在纱布上无血凝块）、实验室检查PLT<100×10⁹/L、FIB<2g/L（纤维蛋白原减少）。护理：①每2-4小时监测凝血功能；②避免肌内注射（易致深部血肿），静脉穿刺后延长按压时间（5-10分钟）；③备齐血制品（冷沉淀、新鲜冰冻血浆），确保30分钟内可输注；④王女士术后出现手背渗血，我们立即查PLT90×10⁹/L，输注血小板后2小时PLT升至110×10⁹/L，渗血停止。

产后出血表现：剖宫产术后2小时出血量>400ml，或阴道分娩后24小时出血量>500ml；子宫软如“布袋”，按摩后变硬但放松后又变软。护理：①使用称重法精确计算出血量（血液湿重-干重=出血量，1g≈1ml）；②持续按摩宫底（每15分钟1次，每次2-3分钟）；③遵医嘱使用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）等强效宫缩剂（注意观察腹泻、呕吐等副作用）；④若经上述处理仍出血>1000ml，需做好子宫动脉栓塞或切除的术前准备（需提前与患者及家属沟通）。

急性肾衰竭表现：尿量<400ml/24h（少尿）或<100ml/24h（无尿），血肌酐>133μmol/L（正常53-106μmol/L），患者诉腰痛、水肿。护理：①严格记录出入量（包括输液量、尿量、呕吐物等）；②限制入液量（前一日尿量+500ml）；③监测血电解质（高钾血症最危险，表现为心率减慢、心电图T波高尖）；④若出现无尿，需配合医生行血液透析。07ONE健康教育

健康教育胎盘早剥的预后不仅取决于急性期救治，更与患者的自我管理密切相关。我常说：“健康教育不是发一张传单，而是帮患者把‘知识点’变成‘行动习惯’。”

疾病认知教育用图文结合的方式解释胎盘早剥的诱因（如高血压、外伤）、表现（腹痛、胎动减少），强调“哪怕轻微腹痛也不能忍”。王女士出院时，我给她看了胎心监护的对比图，告诉她：“下次怀孕一定要控制好血压，一旦觉得肚子持续发紧或宝宝动得少，立刻来医院。”

高危因素预防妊娠期高血压管理：指导正确测量血压（每天固定时间，坐位，右上臂），记录血压值；强调按时服药（不可自行停药），若血压≥140/90mmHg或出现头痛、视物模糊，立即就诊。避免腹部外伤：建议穿防滑鞋，避免提重物、突然转身；乘车时系好安全带（避开腹部，横跨骨盆）。生活方式调整：戒烟（包括二手烟），避免咖啡因过量（每天<200mg，约1杯咖啡）；保持大便通畅（避免用力屏气增加腹压）