循证医学：甲状腺功能减退诊疗课件

一、前言演讲人2025-12-19

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

循证医学：甲状腺功能减退诊疗课件01ONE前言

前言作为在临床一线工作十余年的内分泌科护士，我常感叹甲状腺疾病的“隐匿性”——很多患者最初只是觉得“累”“怕冷”，却往往要拖上数月甚至半年才来就诊，等到确诊时，甲状腺功能减退（以下简称“甲减”）已对全身多系统造成了影响。根据《中国甲状腺疾病流行病学调查》数据，我国甲减的患病率约为17.8%，其中临床甲减占1.1%，亚临床甲减占16.7%，女性发病率是男性的8倍，且随年龄增长呈上升趋势。循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM）强调“最佳研究证据、临床经验与患者价值观”的结合，这在甲减诊疗中尤为重要。甲减的临床表现多样，易与衰老、抑郁症、贫血等混淆；治疗需长期甚至终身服药，剂量调整依赖动态的实验室指标；并发症如黏液性水肿昏迷可能危及生命。如何通过系统化的护理评估、精准的护理诊断及基于证据的干预措施，帮助患者控制症状、预防并发症、提升生活质量？这正是今天这堂课件的核心。

前言接下来，我将结合一个真实病例，从护理视角展开，带大家一步步拆解甲减患者的全程管理。02ONE病例介绍

病例介绍去年冬天，我在门诊接诊了48岁的王女士。她裹着厚羽绒服，进门就说：“护士，我这半年不知道怎么了，越来越没劲儿，走路爬个二楼都喘；怕冷得厉害，大夏天都不敢开空调；体重涨了10斤，可饭吃得比以前还少。”追问病史：王女士既往体健，无甲状腺手术或放射性碘治疗史，3年前体检发现甲状腺抗体（TPOAb、TgAb）升高，当时TSH4.2mIU/L（正常0.27-4.2），FT412pmol/L（正常12-22），医生建议定期复查，但她因无明显症状未重视。近3个月症状加重，伴便秘（3-4天/次）、声音嘶哑、脱发，月经周期延长至40-50天。查体：体温35.8℃（偏低），心率56次/分（窦性心动过缓），血压100/60mmHg；颜面部水肿（非凹陷性），眼睑浮肿，皮肤干燥脱屑，双手皮肤温度低；甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，无压痛；双下肢无凹陷性水肿。

病例介绍辅助检查：TSH28.6mIU/L（显著升高），FT46.2pmol/L（降低），TPOAb890IU/ml（阳性），TgAb520IU/ml（阳性）；血脂：总胆固醇6.8mmol/L（升高），低密度脂蛋白4.2mmol/L（升高）；心电图：窦性心动过缓，T波低平；甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变（符合桥本甲状腺炎表现）。结合病史、体征及检查，王女士被确诊为“原发性甲状腺功能减退症（桥本甲状腺炎所致）”。03ONE护理评估

护理评估面对王女士这样的患者，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，既要抓住甲减的典型表现，也要关注个体差异。

健康史评估通过问诊，我们需明确：①症状进展：乏力、怕冷、体重增加的起始时间、加重诱因（如受凉、感染、自行停药）；②既往史：是否有甲状腺疾病史（如桥本甲状腺炎）、颈部手术/放疗史、自身免疫性疾病史（如1型糖尿病、系统性红斑狼疮）；③用药史：是否服用过抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）、胺碘酮、锂剂等可能影响甲状腺功能的药物；④家族史：一级亲属是否有甲状腺疾病或自身免疫性疾病史（王女士母亲曾诊断“甲状腺结节”，但未查功能）。

身体状况评估甲减是“全身性疾病”，各系统均可能受累，需逐一排查：1一般情况：体温（常低于36℃）、心率（心动过缓，＜60次/分）、血压（可能偏低）、体重（6个月内体重增加＞5%需警惕）；2皮肤黏膜：干燥、脱屑、粗糙（因黏多糖沉积），毛发稀疏（尤其是眉毛外1/3脱落），非凹陷性水肿（黏液性水肿）；3心血管系统：心动过缓、心音低钝，严重者可出现心包积液（听诊心界扩大，超声心动图可确诊）；4神经系统：反应迟钝、记忆力减退（王女士提到“最近总忘事，炒菜忘了关煤气”），严重者可出现嗜睡甚至昏迷；5消化系统：食欲减退、腹胀、便秘（王女士3-4天排便1次，需用开塞露）；6

身体状况评估生殖系统：女性月经紊乱（经量增多或减少，周期延长），男性可能出现性欲减退、勃起功能障碍。

心理社会评估甲减患者因代谢低下，常表现为情绪低落、兴趣减退；黏液性水肿导致的外貌改变（如面部肿胀、脱发）可能引发自卑；长期服药的经济负担、对疾病预后的担忧（是否需终身服药？能否怀孕？）也会加重心理压力。王女士坦言：“现在不敢照镜子，觉得自己像变了个人；孩子说我‘唠叨又迟钝’，我都不想出门了。”04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，王女士的主要护理诊断如下：

体温过低与代谢率降低、产热减少有关依据：爬二楼即感气喘，日常家务（如做饭、拖地）需中途休息。在右侧编辑区输入内容2.活动无耐力与甲状腺激素不足导致肌肉乏力、代谢率降低有关依据：体温35.8℃（＜36℃），皮肤温度低，自述“穿再厚都觉得冷”。

便秘与胃肠蠕动减慢、代谢率降低有关依据：3-4天排便1次，需开塞露辅助，粪便干硬。

有皮肤完整性受损的危险与皮肤干燥、脱屑及水肿有关依据：皮肤干燥脱屑，颜面部及眼睑水肿（黏液性水肿易导致皮肤脆弱）。

自我形象紊乱与黏液性水肿、脱发导致的外貌改变有关依据：患者拒绝拍照，回避社交，自述“不敢见朋友”。在右侧编辑区输入内容6.知识缺乏（特定疾病）与未接受过系统的甲减健康教育有关依据：3年前已发现甲状腺抗体升高，但未定期复查；不了解甲减需终身服药及剂量调整原则。010205ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、可实现，措施需基于循证（如引用《中国甲状腺功能减退症诊治指南（2023）》、临床护理实践指南），并结合患者个体需求。目标1：患者体温在3天内恢复至36-37℃措施：环境调节：保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%，为患者提供保暖衣物（如毛毯、棉袜），避免使用热水袋（甲减患者感觉迟钝，易烫伤）；监测体温：每4小时测量体温1次，记录变化趋势；促进产热：指导患者适度活动（如床上抬腿、握拳），以不感疲劳为度；饮食中增加高热量食物（如瘦肉、鸡蛋），避免生冷饮食（如冰饮、生鱼片）。目标2：患者1周内可独立完成日常活动（如洗漱、如厕、步行500米）无明显气促

护理目标与措施措施：活动计划：与患者共同制定“渐进式活动表”：第1天，床边坐立5分钟/次，3次/日；第3天，室内慢走10米/次，2次/日；第7天，步行500米/次，1次/日；营养支持：保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kgd），如鱼、豆制品，避免高脂饮食（甲减易合并高脂血症）；症状监测：活动中监测心率、呼吸，若出现心率＞100次/分或气促加重，立即停止并休息。目标3：患者1周内排便频率恢复至1-2天/次，粪便质地变软措施：

护理目标与措施饮食干预：每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者），增加高纤维食物（如燕麦、芹菜、火龙果），避免辛辣、油腻；腹部按摩：餐后30分钟，以脐为中心顺时针按摩腹部，每次10-15分钟，促进胃肠蠕动；用药指导：若3天未排便，遵医嘱使用缓泻剂（如乳果糖），避免长期使用开塞露（可能导致依赖）。目标4：患者住院期间皮肤保持完整，无破损、感染措施：皮肤护理：每日温水擦浴（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂；擦浴后涂抹保湿乳（如凡士林），重点部位（四肢、背部）增加涂抹次数；

护理目标与措施水肿管理：抬高下肢（睡眠时垫高15-20cm），避免长时间站立或坐位；观察水肿变化（如眼睑水肿是否减轻），记录24小时出入量；健康教育：告知患者勿抓挠皮肤（甲减患者皮肤瘙痒常见），修剪指甲，必要时遵医嘱使用抗组胺药（如氯雷他定）。目标5：患者2周内接受外貌改变，主动参与社交活动措施：心理支持：每日与患者沟通10-15分钟，倾听其感受（“我理解您因为外貌变化感到难过，很多甲减患者治疗后水肿会慢慢消退”）；成功案例分享：经患者同意，介绍一位相似病例（如45岁女性，治疗3个月后水肿消退、毛发再生）的康复经历；

护理目标与措施外貌干预：指导患者通过化妆（如轻薄粉底遮盖水肿）、佩戴假发片改善外观，提升自信。目标6：患者出院前掌握甲减自我管理要点（药物、饮食、复诊）措施：药物指导：使用“图文手册+示范”讲解左甲状腺素钠（L-T4）的服用方法：晨起空腹服用，与早餐间隔至少30分钟；与铁剂、钙剂、维生素D间隔4小时（因这些药物会影响L-T4吸收）；漏服时，次日补服双倍剂量（但不可一次服用3天剂量）；重点强调：“甲减需终身服药，不可自行停药或减量，否则症状会反复甚至加重。”（王女士最初担心“是药三分毒”，经解释“L-T4是人体自身分泌的激素，补充不足而已”后，顾虑减轻）；复诊计划：制定“复诊日历”：初始治疗每4-6周查TSH、FT4，调整剂量；达标后每6-12个月复查1次；每年查血脂、心电图（甲减易合并高脂血症、心肌损害）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理甲减若未规范治疗，可能引发严重并发症，其中最危急的是黏液性水肿昏迷（死亡率高达20%-50%），需重点关注。

黏液性水肿昏迷高危因素：感染（最常见，如肺炎）、寒冷暴露、创伤、中断治疗、使用镇静剂；观察要点：嗜睡→意识模糊→昏迷；低体温（＜35℃）；呼吸浅慢；心动过缓（＜50次/分）；血压下降；护理措施：立即通知医生，保持呼吸道通畅（吸氧，必要时气管插管）；保暖（使用恒温毯，避免快速升温以免耗氧增加）；遵医嘱静脉注射L-T4（首剂300-400μg，之后每日50-100μg），同时补充氢化可的松（50-100mg每6小时）；监测生命体征（每15-30分钟1次）、血气分析、电解质（警惕低钠血症）。

心包积液限制活动（以卧床休息为主），减少心肌耗氧；C若积液量＞200ml或出现心脏压塞（颈静脉怒张、血压下降），配合医生行心包穿刺引流。F护理措施：B监测心率、心律（警惕房颤），记录24小时尿量；D遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），但需注意避免电解质紊乱；E观察要点：活动后气促加重、胸闷、心前区不适；听诊心音遥远；超声心动图提示心包积液；A

高脂血症观察要点：总胆固醇、低密度脂蛋白升高；长期未控制可能导致动脉粥样硬化、冠心病；护理措施：饮食干预：低脂饮食（每日胆固醇＜300mg），减少动物内脏、油炸食品；增加不饱和脂肪酸（如橄榄油、深海鱼）；用药指导：若L-T4治疗3个月后血脂仍未达标，遵医嘱加用他汀类药物（如阿托伐他汀）；监测：每3-6个月复查血脂，关注有无胸痛、头晕等动脉粥样硬化表现。07ONE健康教育

健康教育健康教育是甲减管理的“最后一公里”，需贯穿住院、出院全程，重点在于“简化信息、强化记忆”。

药物篇——“三个关键时间”服药时间：晨起空腹（最好早餐前1小时）；间隔时间：与铁剂/钙剂间隔4小时（如早餐后服钙片，L-T4需在清晨5-6点服用）；调整时间：剂量调整后需4-6周复查TSH（药物达到稳态需时间）。010203

饮食篇——“两多两少”多纤维：每日200g蔬菜（如菠菜、西兰花）+100g水果（如苹果、梨）（防便秘）；少高脂：不吃动物油、肥肉（甲减易合并高脂血症）；少生冷：不吃冰饮、生鱼片（冷食会加重胃肠蠕动减慢）。多蛋白：每日1个鸡蛋、200ml牛奶、100g瘦肉（保证甲状腺激素合成原料）；

自我监测篇——“三看三记”看症状：若出现“更怕冷、更乏力、水肿加重”，可能是药量不足；若“心慌、手抖、失眠”，可能是药量过大；看体重：每周固定时间（晨起空腹）称体重，1个月内体重波动＞2kg需就诊；看大便：3天未排便需用缓泻剂，避免用力排便（以防诱发心梗）；记复查：在日历上标记“下次查血日期”（如“11月15日查TSH”）。记服药：用手机闹钟提醒服药（如设置“6:30甲状腺药”）；记不适：记录“心慌/乏力出现的时间、持续多久、是否与饮食/活动有关”；

特殊人群指导备孕/妊娠期女性：计划怀孕前需将TSH控制在2.5mIU/L以下；妊娠早期（1-12周）TSH目标0.1-2.5mIU/L，中晚期（13-40周）0.2-3.0mIU/L；需增加L-T4剂量（通常增加20%-30%），每2-4周复查；老年患者：起始剂量减半（如25μg/d），缓慢加量（每4-6周加12.5μg），避免诱发心绞痛或心衰。08ONE总结

总结从王女士的病例中，我们看到甲减的护理是“细节决定成败”——一片药的服用时间可能影响全天的激